产科出血与DIC的输血治疗幻灯片.ppt

1 产科出血与DIC的输血治疗 广州血液中心田兆嵩 2 妇产科输血涉及的范围 妊娠期生理学与血液学的特点输血与妊娠的相互作用成分血在产科的应用RhD阴性孕产妇的输血Rh型新生儿溶血病的预防和治疔习惯性流产的输血治疗妊娠合并慢性贫血妊娠合并血小板减少症妊娠合并溶血 肝酶升高 血小板减少综合征 HELLP综合征 3 妇产科输血涉及的范围 产科出血的输血治疗弥散性血管内凝血 DIC 的输血治疗异位妊娠的自体输血妇科肿瘤手术的自体输血产科自体输血胎儿宫内输血治疗 4 产科出血和DIC概述 产科出血和DIC是病理性产科常见而严重的并发症 全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高达30 其中 产后出血是发达国家和发展中国家导致产妇死亡的前五位因素之一 经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为30 和40 由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态 容易受到促凝因子的影响而诱发DIC 5 产科出血 产科过量失血是指经阴道分娩第三产程结束后失血超过500mL或剖宫产后失血超过1000mL 临床估计失血量往往存在明显的低估 且这一定义标准没有包含显著的分娩前出血 6 产科出血 在健康的孕妇中 由于妊娠期生理性血容量增加 产后出血量达1000mL 不会引起血流动力学紊乱 而贫血或妊娠期血容量增加不理想 如子痫前期 的孕妇中 低于1000mL的产后出血亦可危害母体 因此WHO定义的产后出血量将逐渐失去意义 7 产科出血更为确切的定义 产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定的危险因素 有意义的产科出血可以定义为出血量超过1500mL 围产期Hb浓度降低 40g L或需要紧急输注红细胞 4U 欧美国家是以450mL全血分离的红细胞为1个单位 治疗目的都是为了根除出血原因 同时维持循环血容量 保证组织灌注和氧供 8 产科出血更为确切的定义 WHO定义的产后出血量500mL当被视为警戒标准 临床上应当根据孕产妇个体对失血的反应制定治疗标准 对健康孕产妇而言 通常的治疗标准应为失血量超过1000mL 9 产科出血更为确切的定义 国际妇产科联合会 FIGO 提议的产科出血分类标准将血容量丢失与临床症状和体征结合进行评估 FIGO对严重产科出血作出的定义是需要输注红细胞 4U 450mL全血制备的红细胞为1个U 10 分类 产科出血按照其发病阶段的不同分为 早孕期出血 分娩前出血 分娩后出血 传统的产后出血概念仅指分娩后出血 根据分娩相关出血发生的时间分为早期 原发性 产后出血和晚期 继发性 产后出血 11 分类 早期产后出血是指分娩后第一个24小时内的过量出血 在孕产妇的发生率占4 6 晚期产后出血是指分娩后24小时至产后6周 发生率占所有分娩产妇的1 3 12 临床特点 早孕期间先兆流产的阴道出血多呈点滴样 色暗红 软产道裂伤出血多发生于胎儿娩出后阴道鲜红色流血 呈持续性 与宫缩无关 胎盘因素导致的产道出血多发生于胎儿娩出后数分钟 伴有子宫收缩和宫底上升 13 临床特点 宫缩乏力性出血多为间断性出血 出血随宫缩变化而改变 使用缩宫药有效 凝血功能障碍引起的出血多呈持续性 且根据血液凝固状态可判断病程进展 14 临床特点 孕期血液生理学改变导致血容量增多 血液稀释 血液高凝 孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素 使孕产妇对失血的耐受性较非孕时期增强 尤其是少量 隐匿 间断性出血 常不引起孕妇和医生重视 当出现临床症状时 往往已达到中重度休克标准 延误了救治时机 15 临床特点 由于孕产妇多年轻体健 出血又局限于生殖道 及时有效地去除病因可迅速改善病情 基于妊娠期特殊的生理改变 产科出血 休克易于诱发DIC 肾衰和感染 使临床处理更为复杂 16 失血量的评估 产科出血是导致孕产妇死亡的重要独立因素 分娩是整个孕期失血风险最高的时刻 产后出血更具有不可预见性 分娩中准确评估出血量对产后出血的诊断或失血性休克的防治尤其重要 17 失血量的评估 低估出血量可能造成诊治延误 高估出血量则可能过度治疗而浪费资源 临床常见的评估失血量的方法包括测量法和临床评估法 通常将两者结合运用来判断失血量 18 目测法 大量研究表明 目测法个体差异较大且常低估失血量 然而临床上通过采用目测标准化培训 极大的减少了对大量失血的低估 该法经济简便 因此 助产人员还是将其与临床特征结合沿用至今 19 容积测量法 适用于经阴道分娩的产妇 用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产后阴道流出的血液和血块 用量杯计数失血量 用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正 不易操作 目前还有专用的收集袋 如BRASSS V形袋 和产床提高了产后出血测量的准确度 20 面积测量法 不同规格的纱块吸收的血量有所不同 同时要注意加上胎盘中蕴含的母体出血量约150mL 故合计出血量 mL 浸润的纱布海绵的数量 10 15 150 容器内收集的血液量 21 比重测量法 比重测量法 即称重法失血量 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 该法可能由于纱布 敷料等的差异没有统一标准而出现较大误差 22 临床评估法 休克指数评估 休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 略 临床体征评估 根据监测血压 脉搏 毛细血管再充盈时间 精神状态等评估失血量 略 23 Hb和Hct评估 Hb每下降10g L 失血量约400 500mL Hct可能受到补液治疗的影响 因此不能作为评估出血量的唯一实验室指标 急性出血4小时或更长时间内Hb和Hct的变化不能反映失血量的多少 但监测其动态变化水平可以反映出血的进展情况 24 失血量的评估小结 上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间 有条件者可以行有创性中心静脉压 CVP 监测来估计失血量及判断补液量是否足够 要注意的是 低血容量时可能需要在超声辅助下插入中心静脉压管 首选颈内静脉 除非紧急情况下 妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨下穿刺 易导致并发症 正常成人的CVP通常是6 12cmH2O CVP 10cmH2O表示血容量不足 25 扩容治疗 一旦发生出血量多则需及时补充血容量 尽早控制低血容量的病情进展 首要抢救措施是维持充足氧供 开放多个静脉通道 迅速查明病因并进行临床评估 对于重症患者 尽快组织麻醉 重症监护室 外科和血液科专科医师共同参与抢救 每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急预案 26 扩容治疗的目的和原则 目的是为了恢复有效循环血量及组织携氧能力 补充循环血量的基本原则是维持和恢复重要器官和组织灌注 纠正酸碱平衡和电解质紊乱 防止休克恶化 争取时间彻底止血 27 扩容治疗的目的和原则 虽然临床抢救的重点在于纠正休克 但即使常规血液指标已恢复正常 患者某个组织 器官或细胞仍出于休克状态 此时即使补充足够的循环血量 患者仍有可能发生死亡 28 扩容治疗的目的和原则 理论上 大出血时血压和心输出量下降 交感神经兴奋 内源性儿茶酚胺释放等可以减慢出血速度 仅补充血容量而不止血会导致总失血量增加 加剧凝血功能障碍 进一步使组织携氧能力降低 从而继发多器官功能衰竭而死亡 因此 不能因补充血容量而延误治疗活动性出血 29 扩容时机 及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的关键 当失血量达到自身血容量的20 时 为了预防失血性休克 必须进行扩容治疗 立刻开放至少两条较粗的静脉通道 最好用输血针头 防止因针头过小而出现堵塞 较严重的休克患者直接建立深静脉通道 同时 维持氧供 氧气面罩供给100 O2 6 8L 分 避免组织缺氧和器官损伤 30 扩容时机 临床上一般遵循 先晶体后胶体 原则 晶胶比例为 3 4 1 尤其在休克早期 输液越早 所需复苏液体量越少 必要时输注预温的晶体或胶体液 维持尿量30ml h以上 一旦到休克中 晚期 由于机体微循环血管开放 即使输入了大量的液体 疗效也并不理想 且使得机体器官组织的功能障碍加重 31 扩容液的种类 扩容液包括晶体液和胶体液两大类 晶体液有五种 勃脉力A为首选 人造胶体液有三大类 万汶为首选 临床用于抢救失血性休克的最佳扩容液一直存在争议 通常根据患者失血量的多少及临床症状等决定使用扩容液的种类 32 扩容液的种类 晶体液主要补充细胞外液 如勃脉力A 生理盐水和平衡盐溶液 胶体液主要补充血管内容量 维持胶体渗透压 减少扩容液的总量 如白蛋白 右旋糖酐 明胶及羟乙基淀粉 贺斯 万汶 等 33 扩容液的种类 文献中关于胶体液的应用存在争论 一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威胁 且可以在复苏时输注较少的液体 另一些学者则指出 采用胶体液复苏的患者死亡率为4 也有肺毛细血管楔压正常的患者发生肺水肿的报道 出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖升高 胰岛素分泌和利用受限 一般不建议输注葡萄糖溶液 34 扩容的速度及扩容量 一般抢救休克时在30 60分钟内或更快的速率输完1000 2000mL晶体液直至血压恢复 必要时可以使用静脉加压泵 总输液量原则上应该超过估计的出血量的3 4倍才能达到扩容目的 但临床上通常难以掌控 需要密切观察患者的治疗反应 监测血流动力学指标和组织灌注指标 用碱缺失和乳酸盐较可靠 乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物 可以间接反映缺氧程度 组织灌流量不足和失血性休克的严重程度 35 扩容的速度及扩容量 以往强调早期 大量快速补液扩充血容量 但近年一些研究发现 与延迟复苏相比 早期大量快速补液可能增加患者死亡率 限制性液体复苏 或 延迟性液体复苏 的概念的提出避免了早期加压复苏的有害反应 36 扩容的速度及扩容量 在出血未控制前先输入少量的液体 维持一定的血压水平 保障重要组织器官的灌注 也满足了机体的基本需要 失血性休克治疗有可能在低血容量情况下复苏成功 37 扩容注意事项 对于产科大出血低血压患者 过去通常采取头低脚高仰卧位 现有学者研究表明 低血压患者头低脚高仰卧位对复苏并无帮助 大量输液输血时必须对库血和扩容液加温 注意患者保暖 预防低体温造成凝血功能障碍 在补充有效循环血量的同时 及时补充红细胞以提高血液携氧能力 38 输血加温器 加温控制在35 38 39 控制出血 控制产科出血的关键是迅速查明病因 针对病因采取相应的止血方法 通常要遵循先简单 后复杂 先无创 后有创的原则 此外 还要对具有出血高危因素的患者采取预防措施 40 预防出血 初级预防大多数产科出血最理想的处理措施是预防 包括产前预防及产程积极管理 国际助产士联盟 ICM 和国际妇产科联合会 FIGO 均推荐该种预防方式 产前预防主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血 如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血 以减少产后出血需要异体输血的可能性 41 产程管理 取决于医疗条件和宫缩剂的合理应用 剖宫产时自然娩出胎盘比人工娩出胎盘可减少出血及输血机会 切开子宫切口比钝性撕开子宫切口发生的产后出血要多 13 9 及需要输血的机会多 2 0 4 宫缩剂的正确应用可减少产后出血的发生风险 42 止血方法 药物止血宫缩剂临床常用的宫缩剂包括缩宫素 卡前列腺素胺丁三醇 商品名 欣母沛 米索前列醇及麦角新碱 缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐 2005年加拿大妇产科协会 SOGC 已出版该指南 详细指引建议到该协会网站查阅http www sogc org 43 药物止血 重组凝血因子 a rF a rF a目前已在全球大多数国家注册使用 尽管目前FDA尚未批准rF a在妊娠期的应用 但临床上rF a的适用范围已超越目前认可的适应证 广泛用于生殖道大出血 失控性或复杂性出血 以及既往无凝血功能障碍患者的大出血 44 药物止血 大量临床资料通过对rF a作用机理的研究证明 无论是手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下 rF a用于治疗严重产科出血均安全有效 一项世界范围内rF a用于产科出血的经验调查结果表明 支持大量或威胁生命的产科出血病例 甚至在类DIC的凝血功能障碍中应用rF a 45 药物止血 抗纤维蛋白溶解药临床随机试验资料支持在心脏手术 关节置换术及肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗 从而减少出血并发症及输血发生率 对此药在产科的应用 文献报道较少 缺乏有效性及安全性资料 且该类药物用于产后出血的机制仍不清楚 46 介入性子宫动脉栓塞止血 介入性子宫动脉栓塞技术可控制多种原因的子宫出血 与切除子宫或其他外科手术相比 栓塞是较为简单且人性化的治疗方法 在有条件做栓塞的医疗机构 对于产科出血一线保守治疗失败的患者 应该优先选择介入栓塞治疗而不是外科手术干预 47 外科手术止血 产科出血外科手术治疗的关键在于明确病因 阻止出血 方法包括宫腔填塞 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 盆腔血管结扎 子宫压迫缝合法 甚至子宫切除术 48 外科手术止血 其中B Lynch缝合 也称为背带式子宫缝合法 相比其他几种手术止血法 创伤较小 易掌握 术后多数能保留子宫正常的结构和生理功能 值得推广 然而子宫切除术仍是治疗产科出血的有效措施 49 外科手术止血 由于子宫作为女性的生殖器官 无论是其生理意义还是心理意义都非常重要 所以切除子宫止血是最后一道防线 不得已而为之 但是 一旦保守治疗方法失败 要果断手术 及时切除子宫 50 新技术止血 氩气激光凝固器是一种电子手术器械 在持续性骨盆出血的病例中用来止血 效果显著 而传统的烧灼止血无效 据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手术中得到成功运用 如肝脏手术 腹腔镜治疗子宫内膜异位症及脾脏修复术 该技术具有组织损伤小 出血少 止血迅速的优点 51 输血治疗 近期的方案主张 如果预计复杂创伤中有大量出血 应在早期给予输注血小板和FFP 以免发生消耗性或稀释性凝血功能障碍 此方案也可用于产科大出血 研究已证实这一方案不仅减少了总用血量 也可有效降低死亡率 52 输血治疗 应争取治疗窗口期 即大出血伴发复杂的凝血功能障碍之前 约2小时内控制出血 早期输血 纠正凝血功能紊乱 以免发生低体温 酸中毒及不可逆性凝血功能障碍 死亡三联征 引发恶性循环 从而导致患者死亡 这一方案在产科的应用 文献报道尚少 53 输血原则 当患者出血达到自身血容量的30 时 除了输液扩容外 还需要输血治疗 产科出血中 输注红细胞可保证孕产妇生命体征和氧供 复苏期内 Hb应维持在60 100g L 如果时间允许 最好有检验结果指导应用其他血液成分 血小板需要维持 50 109 L PT和APTT需 1 5倍正常对照值 纤维蛋白原 1 0g L 54 输血原则 活动性出血尚未控制时 需要动态监测患者的血红蛋白 血小板计数 凝血功能等指标以选择合适的成分血 每输注5 10U血制品需要对凝血功能进行复查 55 大出血的输血治疗 大出血的定义 24小时内丢失全部的血容量 正常标准体重的成人全身血容量约占体重的7 3小时内失血达到全身血容量的50 失血速度达到150ml min 满足以上3个条件之一即可 56 大出血的输血治疗 大出血的处理原则 去除病因 如外科手术或放射介入等手段 尽快控制出血 在维持循环血容量的基础上合理输注血制品 避免引起凝血功能障碍的诱因 尤其是低体温和酸中毒 57 大出血的输血治疗 输血方案 血型未知的紧急情况下 优先使用O型红细胞 AB型FFP 血小板不考虑ABO血型 随后根据供受者ABO和Rh血型及交叉配血试验结果选择血液成分 已输入大量O型红细胞后能否输注与患者同型的血视具体情况而定 当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时 可以输与患者同型红细胞 否则应继续输O型红细胞 58 大出血的输血治疗 输血方案 在未知Rh血型情况下 有生育需求的女性不轻易发放Rh阳性O型红细胞 如果红细胞无相关抗体 ABO和Rh血型相符 交叉配血相合的红细胞必须在30分钟内 最迟45分钟 输注 当PT和APTT延长 正常值的1 5倍时 最好同时加入FFP 如果血浆纤维蛋白水平低于1g L 建议同时输注冷沉淀 59 大出血的输血治疗 输血方案血小板计数 50 109 L时 推荐输注血小板维持血小板计数 50 109 L 而在纤维蛋白原降解产物增加 DIC或纤维蛋白溶解时 需要维持血小板计数 75 109 L 重组因子 a可以用来挽救致命性大出血 但不能作为常规治疗出血的替代品 当出血危及生命时 要尽快采取相应止血措施如动脉栓塞术或子宫全切术或转送有条件的上级医疗机构 60 Rh D 阴性患者输血问题 我国 临床输血技术第规范 第十条规定 对于Rh D 阴性和其他稀有血型患者 应采用自身输血 同型输血或配合性输血 第十五条规定 输血科 血库 要逐项核对输血申请单 受血者和供血者血样 复查受血者和供血者ABO血型 正 反定型 并常规检查患者Rh D 血型 急诊抡救患者紧急输血时Rh D 检查可除外 正确无误时可进行交叉配血 61 Rh D 阴性患者输血问题 规范 明确指出 对于Rh D 阴性患者进行自身输血 同型输血与配合性输血3种方法都是正确的 紧急情况下可以不考虑患者Rh血型问题 所谓 配合性输血 是指供受者配血相合 而不是供受者血型完全相同 供受者配血相合 证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体 这种情况是不会发生溶血性输血反应的 但受者有可能被供者免疫 62 Rh D 阴性患者输血问题 患者为Rh阴性 到底有没有抗 D 这点至关重要 如果患者有抗 D 等待Rh阴性血是必要的 如果没有抗 D 让患者冒生命危险等待Rh阴性血实无必要 不查抗 D就动用新闻媒体四处寻找 完全同型 的Rh阴性血 甚至跨省找 熊猫血 实属劳民伤财 因未能及时输血导致患者死亡引起医疗纠纷 有关方面难以开脱 63 董某 27岁 已有一男孩 3月前意外怀孕 在当地医院做流产术 在取宫腔内容物过程中大出血 因当地医院缺乏O型RhD 血液 难以救治转省城某大医院 64 医院2小时后向某血液中心求援 血液中心冷冻库中仅有的4个单位O型RhD 血开始解冻洗涤 1个多小时后7个单位稀有血型志愿者的血液采集完毕 65 到医院后的4个小时50分钟患者两次心跳骤停 患者的弟弟向院方表示 不要等化验了 我们愿意承担输血后的一切后果 院方坚持要等到血液检验完毕才能输血 66 到医院后的6个小时20分钟 解冻的血送到病房 还没等到志愿者献血的7个单位的血送来 患者已经离开了人间 院方说 我们也没有办法 只能遵守法律的规定 某报评论员温某的评论 三 四个小时的血液解冻或化验时间 从技术层面有没有更高效的技术缩短血液检测或解冻的时间 68 Rh阴性群体的用血 制度上有什么应急的预案和最佳的抢救流程的设计 69 如果在技术层面和制度设计上都没有问题 是谁夺走了患者的生命 有人说是血型稀有 有人则会说是法律规定 到底有没有对生命的漠视 70 大量输血方案 大量输血方案 massivetransfusionprotocols MPTs 大出血控制前后的血液及其成分支持治疗至关重要 但是有关MPTs各成分比例仍有争议 MPTs最初是为创伤和分娩而建立的 后来也为外科和重症医学科患者的治疗所采用 其具体方案是为有需要的患者紧急发放6单位红细胞 4单位血浆和1个治疗量的单采血小板 即红细胞 血浆和血小板按6 4 1的比例输注 由于单采血小板中含1单位血浆 实际上是6 5 1输注 71 大量输血方案 根据美国近年报道 大出血而需要大量输血患者 早期经验性输注血浆 血小板和红细胞按1 1 1的比例 均从450ml全血分离制备 可提高患者的生存率 在美国 越来越多的输血服务机构提供不同的MPTs 即将红细胞 血浆和血小板按一定的比例供应来抢救严重创伤或产科大出血的患者 但是目前仍缺乏更大样本的随机对照研究 以提供更多的循证医学证据支持MPTs的应用 72 成分血输注的注意事项 红细胞输注 妊娠和输血都会刺激红细胞抗体的生成 在一项对发达国家中接受过输血的人群调查中发现 女性体内的同种抗体是男性及儿童的3 4倍 73 成分血输注的注意事项 红细胞输注既往有输血史及妊娠史的女性 再次妊娠后 应当早期监测同种抗体 尽早发现潜在风险 并且应当事先了解血液的库存情况 以防需要输血时而无血可输 74 成分血输注的注意事项 血小板输注 输注的血小板中含有少量的红细胞 这些红细胞足以使D抗原致敏人体 如果D抗原阴性的有生育要求的女性接受D抗原阳性的血小板输注 应预防性静脉注射375IURhIg 我国不易获得 75 成分血输注的注意事项 血小板输注 随着妊娠次数的增多 女性的体内可对父系抗原产生白细胞抗体 当输注随机采集的供者血小板后 这些抗体可能不利于血小板的恢复 如果分娩时需要输注血小板 应当选择没有HLA抗体的血小板 由于妊娠可以刺激机体产生抗 A或抗 B 故输注主侧ABO血型不合的血小板也会降低血小板的疗效 76 自身输血 当估计孕产妇有术中大出血风险时 可以采用急性等容性血液稀释技术进行自身输血治疗 在若干高度怀疑植入性胎盘的产科患者中应用该项技术 结果表明新生儿结局良好 无偶发的胎儿不良事件 对患者实施全麻 经过中心静脉或粗大的静脉通道对血液进行回收 使用血液回收机 目前在中国市场上有7个商家共9个型号的产品可供选择 自身输血可节约血源 但并不省钱 77 产科DIC DIC是一组以出血 血栓形成及微循环和多器官功能障碍为特征的病理综合征 一旦发病 迅速消耗凝血因子和血小板 并形成恶性循环而致命 妊娠期孕妇血液呈高凝低纤溶状态 一旦发生病理妊娠 如胎盘早剥和羊水栓塞等 更易迅速诱发DIC 78 产科DIC 大出血后伴随休克 酸中毒和低体温 也会突发DIC 产科DIC发病急骤 进展迅速 多与分娩 流产等病理产科相关 尽管如此 一旦去除病因 DIC可迅速缓解 79 病因 羊水栓塞羊水中的有形成分如胎粪 胎脂等含有组织凝血活酶或表面激活活性物质 进入血液循环中 激活外源性凝血系统而引发DIC 尽管在羊水栓塞病例的报道中DIC的发生率高达83 但由于羊水栓塞起病非常急骤 通常情况下既不能预测也不能阻止 因此也没有标准化的治疗方案去控制该病 在这种情况很难快速诊断DIC 80 病因 羊水栓塞临床上我们通过实验室检查产妇凝血功能的异常 结合临床症状以及分娩30分钟内突发的血压下降 缺氧表现 可以诊断羊水栓塞继发DIC 81 病因 宫内死胎宫内死胎过去通常与DIC联系在一起 宫内死胎2周内母体即可自然分娩排出死亡胎体 而母体的凝血功能在胎儿死亡后1个月才开始出现异常 如果死胎在母体子宫内时间较长 死亡妊娠组织将释放的某些类促凝血酶原激酶的物质诱发亚急性DIC 82 病因 先兆子痫通常认为是母体对胎盘形成的异常反应 其临床严重度取决于异常的胎盘传感刺激炎性信号的类型 这种异常的胎盘形成可能是由于母体生殖道受精时母体与父系之间的免疫适应性失调引起 这将引起一系列细胞和分子的级联反应 类似于经典的炎性反应 83 病因 先兆子痫合胞体滋养层细胞的脱落进一步增强了这种炎性反应的进程 母体对滋养层强烈的炎性反应将继发血管内皮功能障碍 从而导致血管舒张物质前列腺素的减少 有可能引起血小板聚集 子宫胎盘间血栓形成从而发生先兆子痫 84 病因 胎盘早剥由于母体蜕膜动脉破裂导致蜕膜 胎盘界面的血供中断引起 由于胎盘早剥引发DIC的确切病理生理机制尚不明确 但通常认为其主要的发病机制是胎盘损伤 胎盘功能不足及子宫胎盘灌流不足 胎盘早剥引起的胎盘附着面出血同时也会导致胎盘组织因子进入母体血液循环 促进凝血酶活化及加速凝血进程 85 病因 产后出血大出血引起的DIC源自促凝血酶原激活和内毒素释放进入血循环 激活小血管内的凝血酶 以及血小板和纤维蛋白的聚集作用 如此依次释放纤维蛋白降解产物 从而消耗血小板和凝血因子 消耗性凝血功能紊乱 86 病因 宫内胎儿感染和流产感染其发病机制类似于脓毒血症导致的炎性进程及凝血功能障碍 由革兰阴性杆菌产生的内毒素损伤血管内皮 增加血管通透性 激活凝血系统 促进血管内凝血过程 同时抑制单核巨噬细胞功能清除激活的凝血因子和促凝物质 87 病因 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 通常认为该病是胎盘介导的以肝细胞为靶向损害单位的急性炎症反应 引起纤维蛋白粘连系统依赖的肝实质细胞坏死凋亡 血管内皮损伤 血小板聚集及补体激活引起炎性介质的释放均是造成该病引起DIC的原因 88 病因 妊娠期急性脂肪肝与HELLP综合征同属肝细胞受损 也可导致DIC的发生 但发病机制不同 好发于妊娠晚期 死亡率高 通常认为妊娠期急性脂肪肝的发病机制是由于先天性脂肪酸 氧化功能缺乏 以及由于严重的肝功能不全导致凝血功能障碍 尤其在患有该病的患者中 抗纤维蛋白酶的显著缺乏促使促凝血酶物质的前体改变及DIC 89 临床特点 产科DIC的起病快慢与病因相关急性DIC发展迅猛 多发于羊水栓塞 胎盘早剥 产后大出血 妊娠期急性脂肪肝 亚急性DIC多见于稽留流产 胎死宫内 慢性DIC常因临床症状不明显 凝血功能一过性障碍 及时纠正很快恢复 90 临床特点 产科DIC的临床表现因病因不同而亦有不同胎盘早剥 产后出血多以阴道倾倒性大出血或子宫出血为主要表现 严重时伴皮肤黏膜瘀斑 血尿 创面及手术切口出现渗血 羊水栓塞并发DIC时 可能在出血症状尚不明显即有呼吸窘迫 休克的发生 成为患者突出的或首发症状 病情严重者也可在早期出现重要脏器功能衰竭而死亡 可能会掩盖DIC的诊断 91 临床特点 产科DIC的诊断需要根据动态的实验室指标来评估常规DIC的实验室监测指标不能直接用于诊断产科DIC 主要由以下两方面原因造成 92 临床特点 实验室指标提示凝血因子减少 所有凝血试验时间延长 血小板计数减少 50 109 L 低纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物 如D 二聚体 的增高 由于妊娠状态下所有的凝血因子 除了因子 外 浓度均明显升高 导致凝血时间相对缩短 而任何一种凝血因子的消耗将导致凝血时间延长 两者相互抵消 可能导致凝血时间与正常非妊娠状态下相同 从而掩盖DIC的诊断 因此有必要动态检测PT和APTT的改变以评估DIC的进程 最好应用血栓弹力图测定凝血功能 93 TEG 5000血栓弹力图仪原理 杯体震荡旋转 周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析 94 TEG检测结果异常和正常图形的对比 A 正常 B 高凝状态 C 低凝状态 D 原发性高纤溶状态 95 临床特点 产科DIC时行血小板计数时需考虑生理性血小板减少的情况 在凝血酶生成增加的预测方面 连续的血小板降低较某种单一的检测指标具有更显著的意义 国际血栓和止血协会 ISTH 的科学与标准委员会根据简单适用的实验室检测指标制定了一套评分系统用于产科DIC的诊断 当总分 5时考虑合并DIC 见 BloodReviews 2009 23 167 176 96 临床特点 产科DIC去除病因后可迅速缓解无论患者有无出血 都应密切监测凝血功能的变化 根据凝血指标的改变选择合适的处理措施以去除病因 产科DIC的病因较为明确并易于去除 一旦病因及时得到处理 DIC多可迅速控制 故预后相对较好 97 针对病因治疗 产科DIC多继发于病理产科 病因较明确 故治疗的关键是积极处理原发病 去除病因 阻断内 外源性促凝因素 即可有效地阻断DIC的发病进程 切忌等候实验室检查结果而延误治疗 在积极预防原发病的基础上 加强支持治疗 纠正缺氧休克等病理变化 98 针对病因治疗 治疗原发病 去除诱因对DIC可能的诱发因素进行综合判断 针对病因采取正确的治疗方案 羊水栓塞 起病急骤 来势凶猛 患者往往在DIC诊断前已出现休克表现 除积极给予吸氧 解痉 抗休克 抗过敏等抢救外 在实验室结果出来前采取果断的产科措施终止妊娠 积极防治DIC 99 针对病因治疗 宫内死胎 死胎在宫内滞留时间越长越易诱发DIC 根据孕周不同 采用清宫或引产术尽快排出死胎后 病情即可缓解 一般不需抗凝治疗 胎盘早剥 胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍最常见的原因 一旦确诊 应密切监测凝血功能变化 根据病情选择引产或剖宫产迅速终止妊娠 以阻断剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放凝血活酶进入母体循环 注意预防产后出血 必要时针对并发症做出相应处理 100 针对病因治疗 产前合并DIC的患者 如先兆子痫 HELLP综合征 妊娠期急性脂肪肝等 当病情发展迅猛 短期内难以结束分娩者应立即剖宫产终止妊娠 宫内感染 感染时产生的内毒素是导致DIC的主要诱因 采用大剂量广谱抗生素及时控制感染 使内毒素减少 有利于DIC的控制 同时为清除感染病灶的手术治疗争取了时机 积极治疗血管内血栓形成导致的低纤维蛋白原血症 可以选择低分子肝素 101 支持治疗 包括补充循环血量 改善微循环 解除小动脉痉挛 降低血液黏稠度 纠正酸中毒和水电解质失衡 同时要注意尽量避免使用促血液凝固的药物 如血管收缩剂和大量肾上腺皮质激素等 102 抗凝治疗 肝素应严格掌握其在产科DIC中的使用原则 一般而言 诊断明确的产科DIC 起病急骤且病因不能迅速控制时 如羊水栓塞 应尽早使用肝素 低分子量肝素对抗凝血酶 依赖性较少 可以试用 对于去除病因后病情迅速控制者 通常不需应用肝素 103 抗凝治疗 肝素常规用量0 5 1mg kg 每6小时重复给药一次 或50 120mg d 静脉滴注24小时 不推荐在出血活动期的患者中使用肝素抗凝 为防止凝血因子进一步消耗 加重微血栓形成 可采用丹参注射液 右旋糖酐 噻氯匹定等抗凝治疗 104 抗凝治疗 抗凝血酶由于DIC中抗凝血因子的浓缩 有报道对产科DIC中抗凝血酶水平低于正常值70 的患者使用单一剂量的抗凝血酶治疗 在一组随机对照试验中 将重度子痫的患者分为抗凝血酶组与安慰剂组 两组给药剂量均是1500u d 连续7天 同时联合肝素静脉滴注 研究发现 抗凝血酶组的生物学评分 凝血指标明显优于安慰剂组 且无明显副反应 这一试验有待进一步深入研究以证实抗凝血酶的效果 105 抗凝治疗 活化的蛋白C这是活化凝血因子V和VIIIa的生理性灭活剂 已证实对脓毒血症引起的DIC有显著疗效 在一个多中心试验中 采用人重组活化的蛋白C24 g kg h 连续静脉给药96小时 相比安慰剂组 该组的相对危险度和绝对危险度分别减少了19 4 和6 1 但严重出血的发生率相对安慰剂组高 106 抗凝治疗 活化的蛋白C也有研究报道对16名中重度胎盘早剥的患者 给予血浆衍生的活化的蛋白C5000 10000u 连续用药2天后 其纤维蛋白原 FDP和PT均明显提高 且无出血及其他副反应 107 血制品替代治疗 产科DIC的治疗重在去除病因 同时应早期输注血小板 冷沉淀和FFP等及时补充消耗的凝血因子 但注意避免循环超负荷 血制品的替代治疗需要根据临床症状及实验室检查来综合考虑 然而 欧美国家指南建议根据临床医师的经验和个体差异来决定血制品替代治疗的方案 108 血小板 一般而言 当血小板计数 50 109 L 且存在显著性出血时 需要输注浓缩血小板 当无活动性出血时 血小板计数的阈值 30 109 L 才需要输注血小板 109 新鲜冰冻血浆 FFP 在没有伴随出血的情况下 没有标准规定要输注凝血因子浓缩剂或血浆 但如果存在活动性出血 且PT和APTT的时间延长超过规定参数 按每公斤体重输注10 20mL输注FFP 利于止血 110 新鲜冰冻血浆 FFP 根据患者的临床症状及实验室检查决定是否需要追加输注FFP 但如果补液量超负荷 则无需输注FFP 可以尝试输注凝血酶原复合物 剂量为20 30IU kg 111 冷沉淀 正常情况下 纤维蛋白原浓度达到1g L即可有止血效力 而在DIC的患者 由于纤维蛋白原快速消耗 需要使其达到更高的阈值浓度 通常给予输注冷沉淀来增加纤维蛋白原 112 纤维蛋白原浓缩剂 由于血制品含有病毒传播的风险 目前对纤维蛋白原浓缩剂广泛采用巴氏消毒以减低病毒传播风险 通常情况下 输注4g纤维蛋白原浓缩物可以提高血浆纤维蛋白浓度约1g L 不合理用血举例 妇产科 不合理用血举例 例1患者女 26岁 以 药流清宫术后1月 腹痛伴抽搐 意识丧失40分钟 入院 诊断 宫颈异位妊娠破裂 急行 刮宫术 术后治愈出院 住院13天 不合理用血举例 血液检验 术前 Hb54g LHct0 15Plt66 109 L术后 Hb90g LHct0 26Plt137 109 L术中输血 悬浮少白红细胞4u血浆400ml 不合理用血举例 讨论 根据 临床输血技术规范 判定 本例血浆无输注指征 是与红细胞搭配输注 实无必要 不合理用血举例 例2患者女 34岁 以 停经45天 偶觉下腹隐痛6天 入院 诊断 左输卵管壶腹部妊娠流产 失血性贫血 慢性贫血 行 左输卵管切除术 术中出血约1200ml 术后治愈出院 住院16天 不合理用血举例 血液检验 术前 Hb105g LHct0 30Plt188 109 LPT15 1sAPTT39 0sFig4 13g L术后 Hb106g LHct0 30Plt191 109 L术中输血 悬浮少白红细胞4u血浆200ml 不合理用血举例 讨论 根据 临床输血技术规范 手术及创伤输血指南判定 本例红细胞及血浆均无输注指征 不合理用血举例 例3患者女 49岁 以 阴道不规则流血半年 入院 诊断 宫颈中 低分化鳞状细胞癌 b期 行 子宫根治性切除 双附件切除 盆腔淋巴结清扫术 术中出血约1100ml 术后好转出院 住院49天 不合理用血举例 血液检验 术前 Hb113g LHct0 34Plt257 109 LPT13 5sAPTT34 5sFig4 17g LTP64 7g LALB35 7g L术后 Hb88g LHct0 26Plt257 109 L术中输血 悬浮少白红细胞2u血浆200ml 不合理用血举例 讨论 1 根据 临床输血技术规范 判定 本例血浆无输注指征 2 推测血浆为与红细胞搭配输注 试图达到输全血的目的 不合理用血举例 例4患者女 56岁 以 绝经3年 阴道流血1月余 入院 诊断 宫颈癌 a期 2型糖尿病 行 子宫根治性切除 双附件切除 盆腔淋巴结清扫术 术中出血约1000ml 术后好转出院 住院59天 不合理用血举例 血液检验 术前 Hb97g LHct0 30Plt301 109 LPT13 9sAPTT37 8sFig4 08g LTP63 6g LALB36 8g L术后 Hb95g LHct0 29Plt157 109 L术中输血 悬浮少白红细胞5u血浆400ml 不合理用血举例 讨论 1 根据 临床输血技术规范 判定 本例血浆无输注指征 2 推测血浆为与红细胞搭配输注 试图达到输全血的目的 不合理用血举例 例5患者女 54岁 确诊 宫颈癌 入院 行 子宫全切术 术中出血约600ml 术后好转出院 住院69天 不合理用血举例 血液检验 术前 Hb114g LHct0 34Plt34