房颤的药物治疗可编辑.ppt

房颤药物治疗的选择 北京友谊医院马文英 心房颤动特点 发生于器质性心脏病患者 少数患者无心脏病证据最常见的持续性心律失常慢性房颤多发生率随年龄增加而增高 普通年轻人群为0 5 80岁为6 缺血性脑卒中的主要原因之一体表心电图很容易作出诊断诱发或加重心功能不全 快速心室率未控制者可致心动过速性心肌病心肌病 房颤的多种危害已被熟知 其引发恶性室性心律失常 可见于有器质性心脏病患者 也可见于特发性房颤患者 恶性室性心律失常是猝死的常见机制 因此 房颤不是一种良性心律失常 房颤的危害 1 死亡率高Framingham的资料表明 去除一切可能的影响因素之后 房颤组的死亡率是对照组的2倍 2 致残率高栓塞率比对照组高4 18倍 房颤的危害 3 损害心功能心衰患者的舒张功能明显受损舒张期相对缩短收缩功能下降 收缩期延长有效舒张期缩短等容舒张期延长PR短A峰切尾PR长E峰切尾 房颤的危害 房颤损害心功能的机制左房辅助泵作用达到最佳状态 改善左室前负荷正常人 心房的辅助泵的作用15 45 心衰病人的左室功能减退 多数合并舒张功能不全 因此 心房辅助泵的作用则更加重要 房颤的危害 房颤的危害 房颤损害心功能的机制左房对左室辅助泵作用主要在舒张期 左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈 左房的主动收缩过程发生在P波之后 左房激动后的40 60ms 电 机械活动的偶联 1 心房颤动或三度房室传导阻滞时 左房的这一功能完全丧失 严重影响左室功能 全或无 2 PR间期不适时 部分丧失 非全或无 房颤的危害 4 有一定比率猝死ICD的资料表明18 的室颤由快速性房性心律失常房颤引发严重心功能不全者房颤发生达40 以上 以猝死为死亡形式的达60 以上 这与房颤 室颤 猝死链相关 正常人或年轻人的猝死与房颤 室颤 猝死链相关 房颤的危害 房颤 室颤 猝死链发生原因1 房颤快速心室率激活交感系统2 房颤快速心室率恶化心功能3 房颤时长短周期现象触发室颤 起到关键性作用 房颤的危害 患者男 64岁 心肌梗死急性期 因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常 先后电转复18次 例1 房颤室速室颤 房颤的危害 例2 房颤 室颤 女 18岁 无器质性心脏病 房颤的危害 及时电转复使病人免于猝死 房颤的危害 房颤引发室速 室颤的原因 快速心室率的房颤 可引起交感神经兴奋性突然增高 交感神经兴奋性的增高可使室颤的阈值下降 可使触发机制及自律性增强机制的室早增多 房颤的危害 快速心室率的房颤可引起心输出量急剧下降 对血流动力学危害与心率快及绝对不规整相关 即使特发性房颤患者心室率超过130bpm时 也可使心输出量显著下降 房颤的危害 房颤时 RR间期显著不齐 使心室不应期离散 同时容易发生长短周期现象 当室性早搏落入不应期离散程度明显的心动周期时 易触发恶性室性心律失常 房颤的危害 例4患者女 26岁特发性房颤2年 本次Holter记录中猝死 长 短 室颤 2 房颤引发室颤的三个机制中 长短周期现象是关键检出长短周期现象是识别房颤猝死高危患者的重要环节 相应的干预性治疗有望降低房颤 室颤 猝死的发生 房颤的危害 就大多数心律失常而言 第一线和首选的治疗方法仍然是抗心律失常药物 这些药物能有效阻断细胞膜上各种离子通道的通透性而起到抗心律失常作用 心律失常的药物治疗 1 药物治疗是心律失常的首先方法 2 药物的离子通道分类离子通道是细胞膜上一种跨膜蛋白质结构 它跨越双层脂膜 具有离子通过的高度选择性 心律失常的药物治疗 离子通道的特性1 选择性 优先让某种离子通过 另一些离子不容易通过的特性 影响因素 通道直径与离子直径 只有通道最小直径大于某离子直径时 该离子才可能通过 通道中组成亲水通道的电荷数量 有较多的正电荷时 则正离子不易通过 反之负离子不易通过 心律失常的药物治疗 离子通道的分类根据离子通道选择性分为钠通道钾通道钙通道氯通道各种通道又分为若干亚型 心律失常的药物治疗 离子通道的分类根据通道开放的影响条件分为电压依赖性配体门控性机械敏感性电压依赖性通道最为常见 心律失常的药物治疗 抗心律失常药物VaughanWilliams分类法 局限性 VaughanWilliams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录 全细胞的电压钳制和膜片钳 较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的 相对于体内的电生理作用来说 所能够提供的信息是贫乏的 心律失常的药物治疗 CAST试验 心律失常药物抑制试验预试验 1983 1986 结果 1 入组502例 2 随访1年 3 有效率 结论 1 英卡胺 氟卡胺 乙吗噻嗪治疗室性心律失常长期 1年 有效 室早70 以上 短阵室速90 以上 副反应未增加 2 丙咪嗪有效率低 副反应高 退出后期试验 3 类抗心律失常药物受到质疑 心律失常的药物治疗 CAST试验 心律失常药物抑制试验正式试验 1987 1992年 药物 英卡胺 氟卡胺 乙吗噻嗪入组 心梗后6d 2年 6次 h或短阵室速 15次 结果 1 入组人数 1455例 2 CASTI 1989年4月公布中期试验结果 英卡胺和氟卡胺 死亡率7 7 vs3 英卡胺 氟卡胺停止试验 3 CASTII 1991年8月公布中期试验结果 乙吗噻嗪 死亡率2 3 vs0 3 乙吗噻嗪停止试验结论 I类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早 却明显增加死亡率 3 类抗心律失常药物受到质疑 心律失常的药物治疗 CAST试验影响与评价 1 CAST试验的意外结果震惊中外 是心脏病学史的里程碑 也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一 2 药物增加死亡率的机制至今不清 可能与负性肌力 致命性心律失常有关 3 美国FDA规定 I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者 仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常抗心律失常药物 尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战 3 类抗心律失常药物受到质疑 心律失常的药物治疗 CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验 美西律治疗心梗病人心律失常时 随访12个月中死亡率7 6 明显高于安慰剂组 4 8 提示 1 评价抗心律失常药物的疗效不仅要看急性短期疗效 还要重视远期预后 死亡率等 种类多时间长经验多 2 药物治疗的天平似乎向 类抗心律失常药物倾斜 3 类抗心律失常药物受到质疑 心律失常的药物治疗 CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验 美西律治疗心梗病人心律失常时 随访12个月中死亡率7 6 明显高于安慰剂组 4 8 提示 1 评价抗心律失常药物的疗效不仅要看急性短期疗效 还要重视远期预后 死亡率等 种类多时间长经验多 2 药物治疗的天平似乎向 类抗心律失常药物倾斜 3 类抗心律失常药物受到质疑 心律失常的药物治疗 特异性或非特异性延迟K 外流 快速激活的IKr及缓慢激活的IKs 1 延长动作电位时程及有效不应期2 有效终止各种微折返 防颤及抗颤3 心房作用比心室作用更明显4 新的III类药物对窦房结心肌收缩力血流动力学无明显影响 一 类抗心律失常药物的作用 类抗心律失常药物 第一代 溴苄胺 最经典的复极抑制剂 称为室颤的化学除颤药物 急性短期应用 第二代 胺碘酮 索他洛尔 应用较早 广泛第三代 多菲利特 伊布利特 阻滞IKr 第四代 阿米利特阻滞IKr IKs 兼有阻滞INa ICa作用 二 III类抗心律失常药物的分类 1 按研发时间分类 类抗心律失常药物 2 按阻滞钾电流类型分类 1 IKr阻滞剂 索他洛尔多菲利特伊布利特 2 IKs阻滞剂 正在研制 3 IKr IKs阻滞剂 胺碘酮替地沙米 Tedisamil 二 III类抗心律失常药物的分类 ICa 类抗心律失常药物 胺碘酮作用 阻滞Ikr Iks Ito INa特点 1 三室开放2 广谱 类 3 K 通道作用广谱 重要的III类抗心律失常药物 类抗心律失常药物 胺碘酮作用 阻滞Ikr Iks Ito INa特点 1 三室开放2 广谱 类 3 K 通道作用广谱 伊布利特1 结构与索他洛尔相似2 兼INa阻断作用3 心房作用 心室作用10倍4 快速转复房扑和房颤 四 重要的III类抗心律失常药物 类抗心律失常药物 胺碘酮作用 阻滞Ikr Iks Ito INa特点 1 三室开放2 广谱 类 3 K 通道作用广谱 伊布利特1 结构与索他洛尔相似2 兼INa阻断作用3 心房作用 心室作用10倍4 快速转复房扑和房颤 阿米利特1 同时阻断IKs IKr2 对室上速 AF Af 有效 四 重要的III类抗心律失常药物 类抗心律失常药物 中药 研发历程 1987年列为中国中医研究院中标课题1991年列为国家 八五 科技攻关课题1996年 稳心颗粒 国家 八五 攻关课题通过验收和鉴定 陈可冀院士及各位专家给予很高的评价 认为该课题成果已达国内领先水平 1998年列入 国家基本药物目录 中医B0243 1 号 全国中医医院急诊必备中成药目录 2000年列入 国家医疗保险药品目录 2000年批准为国家中药保护品种ZBY2072000103号 产品优势 调节多离子通道 Na K Ca2 广谱抗心律失常 显著改善心慌 心悸 胸闷等患者自觉症状 总有效率89 8 有效改善心脏功能 防治冠心病 活血化瘀长期服用安全可靠 不会引起新的心律失常镇静安神 改善睡眠 研究结果显示 稳心颗粒对药物所致大鼠心律失常有明显的作用 能明显延迟乌头碱 肾上腺素所致的心律失常的开始时间 并能显著缩短乌头碱 氯化钡 肾上腺素诱发的心律失常的持续时间 中国中医研究院广安门医院王彦云任德麟郑君 稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究 研究一 稳心颗粒对乌头碱诱发的大鼠心律失常的作用 研究二 稳心颗粒对氯化钡引起的大鼠心律失常的作用 研究三 稳心颗粒对肾上腺素引起大鼠心律失常的改善作用 调节多离子通道广谱抗心律失常 稳心颗粒抗实验性心律失常作用研究 调节多离子通道广谱抗心律失常 以上相关实验研究结果 表明 稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的APD 动作电位时程 同时对心肌细胞的钠 钾 钙离子通道均有调节作用 是其具有抗心律失常作用的重要机制 提示 稳心颗粒治疗心律失常疗效确切 稳心颗粒在延长心肌细胞APD 动作电位时程 的同时 不增加TDR 跨室壁复极离散度 反而使TDR 跨室壁复极离散度 缩短 提示 稳心颗粒安全性好 稳心颗粒调节多离子通道的作用提示 可以广泛应用于各种原因导致的心律失常 包括老年和儿童心律失常 对无器质性心脏病 有器质性心脏病 心脏以外疾病导致的心律失常均有治疗作用是广谱抗心律失常药 心房颤动的治疗策略 节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构 心房颤动的治疗策略 心房颤动的治疗原则 控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件 控制心室率的优点和缺点 优点控制心室率一项治疗措施 就显著减轻部分患者症状与复律相比 控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用 缺点心室率不规则 部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率 部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险 心室率控制的标准 心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率60 80次 min运动时90 115次 min 控制心室率的治疗措施 药物治疗根据病情选用维拉帕米 地尔硫卓 阻滞剂 洋地黄 普罗帕酮 普鲁卡因胺或胺碘酮 稳心颗粒非药物措施房室交界区消融 永久性心脏起搏射频消融房室结改良 控制心室率的药物治疗 维拉帕米 地尔硫卓或 阻滞剂伴充血性心力衰竭者 洋地黄可为一线药物 有些患者需要地高辛 钙拮抗剂和 阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者 需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者 首选直流电复律血流动力学异常不明显者 选用普罗帕酮 普鲁卡因胺或胺碘酮 转复窦律 药物转复较电转复简单 但效果较差有抗心律失常药物的副作用电转复成功率较高 需要麻醉以上两种复律方法均需要抗凝治疗其他转复窦律的方法外科手术 导管射频消融 起搏治疗及心房除颤器等 转复窦律的药物 明确有效的药物胺碘酮 Ibutilide Dofetilide Flecainide 普罗帕酮 奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物 受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 地高辛 Disopyramide 维持窦性心律的治疗 根据基础心脏病不同选择药物充血性心力衰竭 胺碘酮 Dofetilide Ibutilide冠心病 受体阻滞剂高血压心脏病 无左室肥厚和冠心病者 选用普罗帕酮和氟卡尼 左室明显肥厚者选用胺碘酮WPW综合征 旁路射频消融 避免使用地高辛 AF 抗栓策略 房颤治疗的建议性选择 房颤首选控制心室率治疗发作频繁的阵发性房颤可转复并维持窦律病程不超过半年的持续性房颤可试行复律治疗永久性及复律未成功的房颤采用控制心室率的方法 以上均需同时进行抗凝治疗与基础病变有关的房颤首先要纠正基础病明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可进行射频消融 房颤房扑 抗心律失常药物 预防性起搏 消融房室结或双房起搏 混合治疗 心房除颤器 外科迷宫术 导管消融 ACEI 房颤的治疗 2010ESC指南重要更新流行病学方面房颤治疗目标的更新 2010ESC指南重要更新房颤分类更新 首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤 孤立性房颤 无症状房颤 2010ESC指南重要更新房颤症状评估 EHRA分级 2010ESC指南重要更新血栓风险评分更新 CHA2DS2 VASc评分 2010ESC指南重要更新血栓风险评分更新 主要风险 非主要风险 AF患者血栓预防的方法 关于INR 强调抗凝治疗INR达标2 0 3 0若INR达到治疗范围的时间低于60 有可能完全抵消服用华法林的获益 从队列研究显示INR在1 5 2 0时 卒中风险升高两倍 故不建议INR 2 0 由于种族差异 这一标准并不一定完全适合中国者 抗血栓治疗出血风险评估 达比加群 口服直接凝血酶抑制剂 2010ESC指南重要更新节律控制的现状和建议 心率和节律控制 复律药物 41 91 甲磺酸酯衍生物 90分钟50 61 窦性节律的维持药物选择首先考虑安全性 即使不是十分有效 而不首先选择特别有效但安全性差的药物在非永久性房颤伴心血管风险因素的患者中 应考虑使用决奈达隆 dronedarone 减少再住院率的一线治疗 但在NYHA分级III和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中 不推荐使用 2010ESC房颤指南 室率控制的目标 NEnglJMed2010 362 1363 73 室率控制 无症状或轻微症EHRA1 2分 宽松室率控制 症状明显EHRA3 4分 严格室率控制 静息 110次 分 静息60 80次 分 中等量运动90 115次 分 室率控制的目标的更新 关于预激合并房颤的建议 急性心率控制选择 类抗心律失常药物或胺碘酮禁忌 受体阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄 腺苷伴有房颤的显性旁路患者推荐导管消融预防SCDSCD存活患者伴有显性旁路证据 在有经验的中心推荐紧急导管消融 无症状的显性旁路伴有房颤高危因素 推荐消融治疗 无症状显性旁路且从事高风险职业 飞行员 公共交通司机 推荐导管消融 ACS合并房颤的建议 电除颤适应症 严重血流动力学紊乱难以纠正的心肌缺血药物难以达到良好的心室率控制 类 快速心室率控制选择静脉胺碘酮 静脉 阻滞剂 a 无心衰临床表现时 降低心室率可以考虑静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂 b 静脉洋地黄可以考虑用于ACS伴房颤 且有房颤相关的心衰的患者 上游治疗 针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗 从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展 ACEIARB醛固酮受体拮抗剂他汀类皮质类固醇omega 3多聚不饱和脂肪酸联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤 导管消融地位的提升 确切作用获得肯定 但仍未成为一线治疗 应考虑 房颤类型 左房 房颤病史 心血管疾病 替代治疗 AAD 及患者意愿 经合理药物治疗仍有明显症状 建议行导管消融 初发的阵发性房颤 若无或仅有轻微器质性心脏病 可直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施 谢谢 病例 男性 65岁 有高血压八年 血压最高180 100mmHg 坚持服用降压药 近半年来出现心悸 活动时更明显 故因心悸 心跳增快曾来医院就诊 心电图检查证实为心房纤颤 近一月来经常出现气短 气憋 既往 有糖尿病史10年 病例 查体 神清 150 90mmHg 两肺呼吸音清 心界叩诊增大 心率120次 分 心音强弱不等 律绝对不齐 心脏各瓣膜未闻及杂音 两肺底可闻及湿罗音 腹部检查未见异常双下肢不肿 辅助检查 颈动脉超声 双侧颈动脉可见多处狭窄 腹部超声 非均质脂肪肝 肾动脉超声 目前双侧肾动脉未见明显狭窄甲状腺及颈部淋巴结彩超 甲状腺弥漫不均质增大TCD 可见高速血流速 频谱分布 超声心动图 左室舒末内径63cm 收末内径45cm 左室后壁1 34cm 室间隔厚度1 4cm 射血分数45 急诊生化等指标 肝功 谷丙38u L谷草50u L肾功 尿素氮8 21mmo L肌酐196 mmol l血糖 10 9mmol L血脂 TG 4 58CHO 6 63HDL 0 84LDL 4 17离子 Na 141K 3 89Cl 109 典型的房颤心电图 病例 诊断 高血压 级 极高危 心律失常心房纤颤心功能 级2型糖尿病高脂血症 心房颤动的治疗策略 心房颤动的治疗策略 节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构 治疗方案 华法林3mmg 日倍他乐克12 5mmg 次 日两次蒙诺10mmg 日地高辛2 5mmg 日舒降之20mmg 日 两周后病人情况 血压维持在130 140 90mmg心率110次 分病人胸闷 气短有所改善 问题 如何调整降压药 心室率如何调整 如何选择调脂药 LIFE 心电图左心室肥厚逆转 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CornellProduct Sokolow Lyon 从基线的变化 Losartan Atenolol p 0 0001 p 0 0001 Dahl fB