医院感染管理评审及监督检查要点解析.ppt

医院感染管理评审及监督检查要点解析 同济医院医院感染管理科熊薇 湖北省医院管理评审办法 医院管理评审由综合评审和单项评审组成 综合评审按 湖北省医院管理评审实施细则 施行 单项评审包括病历书写 医院感染 护理 临床检验 临床输血 药事管理等质量控制与管理内容 其评审标准另行制订 医院感染按 湖北省医院感染管理质量评价标准 湖北省医院管理评审办法 医院评审定位 评审不是评比 不是评优 而是对医院提供保障医疗质量 病人安全的条件和措施的认证 湖北省医院管理评审办法 湖北省医院管理评审标准 为定量标准 采取1000分评分制 主要包括五个方面 1医院管理120分2医疗质量管理与持续改进585分3医疗安全40分4医院服务125分5医院绩效80分 湖北省医院管理评审办法 其中医院感染管理与持续改进共10条 50分结合湖北省医院感染管理质量评价标准专项检查标准共9条 150分 2 4 12医院感染管理与持续改进 2 4 12 1根据国家有关的法律 法规 规章和规范 常规 制定并落实医院感染管理的各项规章制度2 4 12 2医院的布局 设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求2 4 12 3落实医院感染的监测 报告制度 2 4 12医院感染管理与持续改进 2 4 12 4认真落实 医院感染管理规范 消毒技术规范 加强对医院感染控制重点部门的管理 包括感染性疾病科 口腔科 手术室 重症监护室 新生儿病房 产房 内窥镜室 血液透析室 导管室 临床检验部门和消毒供应室等2 4 12 5医务人员严格执行无菌技术操作 消毒隔离工作制度 手卫生规范 2 4 12医院感染管理与持续改进 2 4 12 6加强医院污水与污物管理2 4 12 7按规定可以重复使用的医疗器械 应当进行严格的消毒或灭菌2 4 12 8消毒药械及一次性使用医疗用品管理2 4 12 9合理使用抗菌药物 开展耐药菌株监测2 4 12 10医务人员职业暴露的防护 依据 卫生部文件2000年 医院感染管理规范 试行 2001年 医院感染诊断标准 2002年 消毒技术规范 2003年 医疗废物管理条例 2003年 医疗卫生机构医疗废物管理办法 依据 2004年 内镜清洗 消毒规范 2004年 加强口腔诊疗器械消毒工作的通知 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 传染病防治法 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 组织管理 1 三级感染管理网络医院感染管理委员会 组成 会议 记录 重点是整改措施的落实情况 医院感染管理科 办公室 独立或挂靠 人员构成 数量科室医院感染管理小组及监测员 组成 会议 培训及记录 组织管理 2 医院将医院感染管理工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中 医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程 医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算 包括培训 科研及奖励等 并能够得到切实的落实 组织管理 3 医院各相关部门 院感科 医务处 护理部 总务科 药剂科 检验科 各临床科室 在医院感染管理工作中职责分工明确 规章制度 有行之有效的医院感染控制制度有畅通迅捷的医院感染报告制度有医院感染突发事件应急预案及调查报告 制定适合本院的各项制度汇编成册 培训 医院定期对员工进行医院感染控制的教育 专职人员培训 全院职工培训 监测员及重点部门培训 新职工培训 感染监测 医院感染率 10 三级 8 二级 I类切口感染率 0 5 医院感染漏报率 20 0 目标性监测调研 科研 重点部门 11个重点部门 感染性疾病科 重症监护室 新生儿病房 产房 手术室 口腔科 检验科 内镜室 导管室 透析室 供应室按 医院感染管理规范 试行 及相关规范要求 医疗废物 包装物 黄色塑料袋 锐器盒掌握收集原则专人管理 交接登记个人防护 医务人员职业暴露防护 制度 预案 措施登记 处理 追踪培训 防护 紧急处理专项经费 抗感染药物合理使用情况 制定本院的制度 指南定