职业病授课课件整理版本.pptVIP

药物 中毒性肝病诊断和治疗 浙医一院感染病中心朱彪 肝脏对药物的代谢 肝脏如何处理药物 药物毒物 氧化 还原 1相酶类 结合反应 2相酶类 胆汁排泄 3相反应 肝脏通过两相酶系对药物或化学物质进行 处理 为什么不是 灭活 或 解毒 而是 处理 或 生物转化 1相药酶 细胞色素P450 CYP超家族的命名 家族 亚家型 酶个体 家族 例 CYP1 亚家族 例 CYP1A 酶个体 例 CYP1A1CYP在肝细胞中的含量最高 其他组织细胞亦有分布 如 肺 肾 肠道等 肝脏中的CYP为 微粒体氧化酶 参与药物代谢的重要的CYP450有 1A2 2 3A对CYP而言 药物是一种底物 催化代谢过程中除产生代谢产物外 尚有自由基 亲电子物质 自身抗体等 药物本身可诱导或抑制CYP的活性 增毒 CYP450 P450诱导剂 药 P450抑制剂 药 药物毒性更强 药物毒性减弱 减毒 CYP450 P450诱导剂 药 P450抑制剂 药 药物毒性减弱 药物毒性更强 2相药酶 2相药酶的主要作用为结合反应 参与2相反应的酶有 谷胱甘肽S转移酶 葡萄糖醛酸转移酶 环氧化物水解酶等 2相反应与1相药物代谢是一个连续的过程 2相结合的过程为1相代谢产物提供葡萄糖醛酸 甲基 乙酰基 硫酸 谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团 根据化学结合能力可分为 高能力 葡萄糖醛酸结合 或乙酰化 甲基化等 低能力 与甘氨酸 谷氨酰胺 硫酸等结合 影响药物代谢的因素 药物代谢的遗传多态性 不良代谢者与正常良好代谢者CYP药酶的诱导和抑制 药物或外源性物质年龄 早产儿 新生儿 老年性别 与某些药物不良反应的易感性有关妊娠饥饿 营养不良 饮酒肥胖 糖尿病肾功能减退 肝脏疾病 肝病对药物代谢的影响 肝脏的药酶系统和结合作用的改变肝脏的有效血流量 门体静脉血液分流肝实质细胞数及现存肝细胞的功能状态胆汁淤积 胆道通畅情况血浆蛋白浓度 药物的肠道吸收肝脏对药物代谢和清除的影响 与肝病的严重程度成正比 药物不良反应 定义 指在常规用量条件下 由于药物或药物相互作用而发生意外的 与防治目的无关的不利或有害反应 内涵 副作用 毒性作用 过敏反应 继发反应和特异性遗传素质等 分类 A型不良反应 量变型异常 B型不良反应 质变型异常 Davies分类 A型 主要是由于药物的药理作用过强所致 可以预测 通常与剂量有关 发生率高 死亡率低 B型 是与正常药理作用完全无关的一种异常反应 一般很难预测 常规的毒理学筛选难以发现 特异体质反应 发生率低 死亡率高 特异体质反应 消化系统药物不良反应 占所有药物不良反应的20 40 涉及消化系统的主要器官 可引起恶心 吐泻 腹痛 黄疸 出血等症状 药源性消化系统疾病的发生有种族易感性 与性别 年龄 并存疾病等许多因素有关 肝脏是人体内进行解毒及药物转化的主要器官 最容易受到药物或毒物的损害而导致肝病 药物性肝病 发生机制 直接毒性作用 可以预测 呈剂量依赖性 可复制疾病模型 特异体质反应 不可预测 非剂量依赖性 无法复制疾病模型 包括间接毒性和免疫毒性两大类 间接毒性 与药酶遗传多态性有关免疫毒性 与药物的变态反应有关 直接毒性作用 不再使用了的 毒药 如 锑剂 还必须使用的 毒药 如 各种肿瘤化疗药物 被挖掘的新的 毒药 如 三氧化二砷 砒霜 斑蝥 假冒伪劣产品 如某些减肥药 降糖药含有某些已禁肝毒物质 无论是FDA还是SFDA 都慎重地批准 毒药 上市 间接毒性作用 药物经1相药酶催化后变为有毒物质或毒性增加 具有解毒作用的1相药酶先天或后天缺乏 1相药酶被诱导或抑制 低毒或无毒的药物变得有毒 或者相反 2相药酶减少或缺乏 毒性代谢产物堆积 免疫毒性作用 不可预测性 仅发生在某些人群 可有家族集聚现象 与用药剂量和疗程无关 通常无法复制实验动物模型 具有免疫异常或变态反应相关症象 可有肝外组织器官损害的表现 变态反应相关症象 使用过某种药物后 出现发热 关节痛 皮疹等肝外症象 血液学检查显示嗜酸粒细胞增多 循环免疫复合物和非器官特异性的自身抗体阳性 以及药物相关自身抗体或致敏T淋巴细胞 肝活检显示嗜酸粒细胞浸润 肉芽肿形成等 职业性中毒性肝病 定义 职业性中毒性肝病是在职业性接触中吸收化学毒物所引起的中毒性肝脏疾病 诊断原则 根据职业接触史 确切的肝病临床表现 实验室检查 结合现场卫生学与流行病学调查 以及动态观察资料等 综合分析 做好鉴别诊断 判明肝脏疾病确由所接触的化学毒物引起 方可诊断 如同时出现致病毒物所引起其他系统损害的表现 对病因诊断有重要参考意义 观察对象 肝脏毒物作业者 头晕 乏力 食欲减退或肝区胀痛等 肝脏肿大 质软或柔韧 有压痛 初筛肝功能试验 ALT 血清胆汁酸 或复筛肝功能试验 血清蛋白电泳 总蛋白及白 球蛋白 AST GT 等 异常 肝脏毒物定义 以肝脏为主要靶器官或主要靶器官之一的各种化学毒物称肝脏毒物 常见的肝脏毒物 金属 类金属及其化合物卤烃类芳香族氨基及硝基化合物其他 常见的肝脏毒物 金属 类金属及其化合物 黄磷磷化氢三氧化二砷砷化氢铊铅锑 卤烃类 四氯化碳三氯甲烷二氯乙烷 氯乙烯多氯联苯 常见的肝脏毒物 芳香族氨基及硝基化合物 苯胺甲苯胺硝基苯三硝基甲苯硝基苯胺 其他乙醇氯乙醇五氯酚二甲基甲酰胺有机磷农药 有机氯农药 化学毒物引起肝脏损失的疾病 按亲肝毒物对肝脏毒性大小可分为 剧毒类 磷 三硝基甲苯 二硝基氯苯 硝基苯 四氯化碳 氯萘 丙烯醛等 高毒类 苯胺 丙肼 四氯乙烷 二氯乙烯 二氯甲烷 氯仿 砷化氢 二甲基甲酰胺 砷 锑 汞 硒等 低毒类 二硝基酚 甲苯二胺 二氯苯 氯苯 氯甲烷 DDT 六六六 苯 乙烯 乙醚 有机磷 氰化物 丙烯腈 铅 铬 铍等 诊断及分级标准 轻度急性中毒性肝病中度重度轻度慢性中毒性肝病中度重度 诊断及分级标准 急性中毒性肝病急性轻度中毒性肝病在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后 出现下列表现之二者 a 有乏力 食欲不振 恶心 肝区疼痛等症状 b 肝脏肿大 压痛 伴有轻度黄疸 c 急性中毒性肝病常规肝功能试验异常 诊断及分级标准 急性中度中毒性肝病出现明显乏力 精神萎靡 厌食 厌油 恶心 腹胀 肝区疼痛等 肝脏肿大 压痛明显 急性中毒性肝病常规肝功能试验异常 并伴有下列表现之一者 a 中度黄疸 b 脾脏肿大 c 病程在四周以上 诊断及分级标准 急性重度中毒性肝病在上述临床表现基础上 出现下列情况之一者 可诊断为急性重度中毒性肝病 a 肝性脑病 b 明显黄疸 c 出现腹水 d 肝肾综合征 e 凝血酶原时间延长在正常值的一倍以上 伴有出血倾向者 黄疸 轻度黄疸 血清胆红素在正常以上 但低于51 3 mol L 3mg dL 中度黄疸 血清总胆红素在51 3 85 5 mo1 L 3 5mg dL 之间 明显黄疸 血清总胆红素在85 5 mo1 L以上者 诊断及分级标准 慢性中毒性肝病慢性轻度中毒性肝病出现乏力 食欲减退 恶心 上腹饱胀或肝区疼痛等症状 肝脏肿大 质软或柔韧 有压痛 初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常 诊断及分级标准 慢性中度中毒性肝病具有下列表现之一者 a 上述症状较严重 肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向 伴有明显压痛 b 乏力及胃肠道症状较明显 血清转氨酶活性 谷氨酰转肽酶或 球蛋白等反复异常或持续升高 c 具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现 伴有脾脏肿大 诊断及分级标准 慢性重度中毒性肝病在慢性中度中毒的基础上 具有下列表现之一者 a 肝硬化 b 伴有较明显的肾脏损害 c 血清白蛋白持续降低 处理原则 治疗原则a 病因治疗及早进行病因治疗 如应用络合剂 特效解毒剂或血液净化疗法等 b 对症及支持治疗c 急性重度中毒性肝病 糖皮质激素 护肝治疗 施军平 范建高 保肝抗炎药物在非酒精性脂肪性肝病治疗中的作用 医药专论 2010 31 9 维生素 辅酶 中药 抗炎保肝药物 甘草酸制剂 临床常用品种天晴甘美 天晴甘平 甘利欣等有效成分甘草酸制剂是从中药甘草中提取的有效成分主要成分 甘草甜素 甘草次酸 陈予 保肝药物的合理应用 中国中医药咨讯 2010 2 17 90 1 甘草次酸抗炎作用机理 甘草次酸的化学结构与皮质激素的类固醇环相似通过选择性地抑制磷脂酶A2和脂加氧酶的活性 从而抑制前列腺素 白三烯等炎症介质的产生 发挥抗炎作用 金敏 吴红金 甘草次酸药理作用的研究进展 医学综述 2009 11 1712 5 近年认识 临床疗效 快速降酶 但不能从根本上阻止肝细胞内转氨酶的流失 因此停药后血清ALT AST水平常会发生反弹 副作用 主要是对内分泌系统的影响 如水钠潴留 低钾血症 高血压和假性醛固酮增多症等巩固疗效 不应骤停 宜减量维持增强疗效 与多种药物联合报道 无效处理 不宜盲目增量或同类联用 解毒保肝药物 还原型谷胱甘肽 临床常用品种阿拓莫兰 肝泰乐 古拉定有效成分还原型谷胱甘肽 GSH 由谷氨酸 半胱氨酸 甘氨酸组成的三肽 周宝桐 保肝药物的合理使用 中华全科医师杂志 2005 4 5 311 2 还原型谷胱甘肽的作用机制 还原型谷胱甘肽 GSH 是含活性巯基的三肽 陈予 保肝药物的合理应用 中国中医药咨讯 2010 2 17 90 1 周宝桐 保肝药物的合理使用 中华全科医师杂志 2005 4 5 311 2 GSH应用体会 尽早 保护未受损的肝细胞 但对于已受损的肝细胞则无能为力 改善肝纤维化无临床依据足量 对应于强烈的氧化损伤多次 持续发挥药效 利胆保肝药物 临床常用品种 腺苷蛋氨酸用药体会有限的适应症 肝硬化前和肝硬化所致的肝内胆汁郁积2 改善肝功能及肝纤维化无临床依据3 副作用中枢 兴奋 昼夜节律紊乱胃肠 烧心感 膜保护剂 解毒 抗氧自由基 提高Na K ATP酶活性 还原型谷胱甘肽 磷脂酰胆碱 茵栀黄 苦黄 机制不详 甘草甜素制剂 各类保肝药物作用机制 膜保护剂是基础 肝衰竭 肝衰竭的药物治疗 肝衰竭的治疗是一个综合的治疗过程 理想的治疗效果就是促进肝再生 但是目前对肝衰竭患者仍然缺乏促进肝再生的有力措施 目前仍以综合治疗为主 针对不同的病人制定个体化治疗方案 一 促肝细胞再生药物1 促肝细胞生长素 PHGF 促进肝细胞DNA合成 改善Kupffer细胞功能 减少TNF 生成2 前列腺素E1 PGE1 扩张肝脏血管 增加肝血流量 促进肝细胞再生 稳定溶酶体膜 减少TNF 产生 减轻肝损伤等作用 3 生长激素 GH 通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢 通过免疫调控作用抑制TNF 的产生 提高抗炎细胞因子IL 10的水平 在急性肝损伤中起到保护作用 4 其它生长因子 TGF EGF aFGF是一组参与正常肝再生的细胞因子 在活化 增生及分化的全过程中持续高表达 在体外实验中有促HC增生的作用 但目前尚未用于临床 二 肝性脑病的药物治疗肝性脑病的治疗尚无特效方法 仍以综合治疗为主 包括去除诱因 如严重感染 出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入 CLF 急性肝性脑病应积极脱水治疗 高渗性脱水剂 如20 甘露醇或甘油果糖 肝肾综合征患者慎用襻利尿剂 一般选用呋塞米 速尿 可与渗透性脱水剂交替使用 慢性肝性脑病采用BCAA 乳果糖治疗 脱氨药物可视病人的电解质和酸碱情况选择应用 1 维持正氮平衡 每日热量1200 1600千卡 适量的BCAA溶液及中长链脂肪乳Lipofundin静脉滴注 补充新鲜血浆和白蛋白 2 维持电解质及酸碱平衡 急性和慢性肝性脑病时都要特别注意血钾水平 低钾血症 代谢性碱中毒 肝性脑病为三步曲 低镁血症可致低钾血症 只有同时补镁方可纠正低钾血症 低镁血症也可致低钙血症 只有同时补镁才能纠正低钙血症 3 降氨疗法 1 酸化肠道 乳果糖及乳梨醇 2 谷氨酸和精氨酸 谷氨酸不易通过血脑屏障 又为碱性 已少用 精氨酸清除血氨效果较差 但肝性脑病伴碱中毒时可选用 3 鸟氨酸 门冬氨酸 鸟氨酸在门静脉周围肝细胞可促进尿素合成 门冬氨酸在肝静脉周围可促进谷氨酰胺合成 4 左旋多巴与溴隐亭 治疗效果有争议 4 支链氨基酸疗法 BCAA至少用于治疗门 体肝性脑病是有益的 对纠正负氮平衡 改善营养状况有利 但不宜用于急性肝衰竭 5 苯并二氮卓 BZ 受体拮抗剂 氟马西亚尼 flumazenil 静脉用药 显效快 本品15mg滴注3小时 可使大部分肝性脑病患者病情改善 在体内代谢快 需反复用药 疗效有待进一步证实 三 肝肾综合征药物治疗1 大剂量襻利尿剂冲击 可用呋塞米持续泵入 2 多巴胺单独使用多巴胺效果不佳 当小剂量多巴胺与外周缩血管药物合用时 能明显改善肾功能 四 肝衰竭时皮质激素的应用目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见 糖皮质激素能有效阻止因过强免疫反应所致肝细胞坏死 增强食欲 改善乏力症状 维持营养和休息 利胆退黄等作用 但有促进病毒复制 诱发出血 诱发感染等副作用 适应证 发病时间早 病情进展迅速 包括出现肝性脑病I II级 估计一般对症支持疗法难以控制其发展 而尚未见腹水 感染及大出血等并发症者 三 肝衰竭的人工肝治疗 肝移植 我国每年肝移植例数已超过2000例 移植数量已达到了美国年肝移植数量的一半 统计结果显示我国大陆的肝移植例数9118例中 总体1年 3年 5年生存率分别达84 80 76 肝移植适应证 1 各种原因所致的中晚期肝衰竭 经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳 2 各种类型的终末期肝