支气管哮喘七制PPT课件.pptx

南京医科大学第二临床学院呼吸科 TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity 姓名沈红 支气管哮喘bronchialasthma 教学目的与要求 了解本病的病因 临床分型和病理熟悉本病的发病原理 特别是气道炎症学说掌握本病的临床表现 诊断 鉴别诊断及并发症掌握常用治疗哮喘的两大类药物和使用方法 控制性药物和缓解药物掌握哮喘急性发作的处理方法和防治原则了解本病长期治疗方案确定的方法和哮喘病人的教育管理 定义 支气管哮喘 bronchialasthma 气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病是由炎性细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道结构细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞 和细胞组分等参与的气道慢性炎症 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 可逆性气流受限反复发作性的喘息 胸闷 气急和呼气性呼吸困难等 可自行缓解或经治疗缓解 GINA lobalitiativeforSthma GINA 全球哮喘防治的创议 支气管哮喘一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大发病率 1 30 新西兰 11 欧洲 13 5 太平洋岛屿 65 全球哮喘患者3亿以上死亡率 1 6 36 7 10万 普遍规律城市高于农村儿童多于成人发达国家高于发展中国家病程长中国发病率0 5 5 西藏0 52 上海重庆3 34 中国约1500万 Prevalenceofasthmasymptoms prevalenceofasthmasymptoms UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia 0510152025303540 China 哮喘发病率 虽然我国哮喘的发病率低于发达国家 但死亡率却高达10万分之36 7 位居全球第一 这应引起我们的关注和重视 病因 受宿主因素和环境因素双重影响遗传 过敏体质atopy家族史40 外因 病因 环境因素包括有 吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑二氧化硫 氨气感染 细菌 病毒 原虫 寄生虫食物 鱼 虾 蛋 奶药物 心得安 阿斯匹林等气候变化 运动 妊娠等 发病机制 变态反应学说神经 受体失衡学说气道炎症学说其他机制 免疫反应学说 变应原 特异性体质 T淋巴细胞 B淋巴细胞合成特异性IgE 肥大细胞 嗜碱性粒细胞高亲合性的IgE受体 Fc R1 免疫反应学说 变应原再次进入机体 上述细胞合成并释放多种活性介质 LTs PAF ECF 平滑肌收缩 粘液分泌增加 微血管渗漏和炎症细胞浸润 速发型哮喘反应 IAR 吸入变应原同时立即发生反应 15 30min达高峰 2h后恢复正常 哮喘发病机制 气道炎症学说 气道炎症学说 迟发型哮喘反应 LAR 吸入变应原6h发病 持续数天 气道粘膜上皮细胞破坏 微血管渗漏 粘膜水肿 腺体分泌增加 气道高反应性 AHR 为气道对各种刺激因子出现过强 过早的收缩反应 是哮喘患者发生发展的另一个重要因素气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一 炎症介质和细胞因子 气道上皮损害 上皮下神经末梢裸露 气道高反应AHR有家族倾向 受遗传因素影响AHR是哮喘患者的共同病理生理特点出现AHR并不都是哮喘 还有其他因素 长期吸烟 接触臭氧 病毒性上感 COPD 神经 受体失衡学说 其他机制 感染病毒感染 鼻窦炎药物阿司匹林哮喘 阿司匹林过敏 哮喘 鼻息肉 Samter ssyndrom运动水分和热量大量丧失遗传多基因遗传11q13 5q31 22胃食管反流 GER 心理因素 病理 慢性脱屑性嗜酸性粒细胞支气管炎气道上皮下炎症细胞浸润纤毛倒伏 剥离 基底膜露出 杯状细胞增殖气道粘膜下组织水肿血管通透性增加支气管腔内分泌物贮留支气管平滑肌痉挛 肌层增厚炎症细胞浸润 粘液腺增生 基底膜增厚 支气管平滑肌增生 纤维化 气道重塑 病理 正常的支气管黏膜 异常的支气管黏膜 正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面 正常细支气管 阻塞细支气管 正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图 正常状态 阻塞状态 Mucouspluginfatalasthma 临床表现 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 季节性 日轻夜重发作性胸闷和咳嗽 咳嗽变异性哮喘 咳嗽是唯一的症状 运动性哮喘 运动时出现胸闷和呼吸困难 重症时伴有端坐呼吸 发绀 哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解 临床表现 Clinicalfeatures Signs wheezingsoundprolongedexpiratorysoundtachycardiaparadoxicalpulsescyanosisnote silentchest 临床表现 望诊 胸部成过度充气状听诊 广泛的哮鸣音伴呼气音延长 轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音严重哮喘者 心率增快 奇脉 胸腹反常运动和发绀 血液检查 发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞 中性粒细胞增高 痰液检查 嗜酸性粒细胞尖棱结晶 charcort leyden结晶体 粘液栓 Curschmann螺旋体 哮喘透明珠 laennec珠 痰凃片革兰染色痰培养及药敏FeNO 呼吸功能检查 1秒钟用力呼气量 FEV1 FEV1 可靠1秒钟用力呼气量占肺活量比值 FEV1 FVC 最大呼气中期流速 MMEF 25 50 肺活量时的最大呼气流量 MEF25 MEF50 呼气峰流速 PEF PEF 方便用力肺活量 FVC 功能残气量 FRC 残气量 RV 肺总量 TLC RV TLC 支气管激发试验 BPT BPT只适用于FEV1 70 的患者BPT阳性 FEV1下降 20 支气管舒张试验 FEV1较用药前增加12 或以上 且其绝对值增加200ml或以上 PEF较治疗前增加60L min或增加 20 特意性变应原的检查 血清特异性IgE增高变应原检测试验 皮肤变应原检测血清变应原检测 胸部X线检查 两肺透亮度增加 呈过度充气状态缓解期无异常肺纹理增加炎性浸润阴影肺不张 气胸 纵隔气肿 动脉血气分析 PaO2 PaCO2正常 pH正常PaO2 PaCO2 pH 呼碱PaO2 PaCO2 pH 呼酸PaO2 代酸 诊断 诊断 反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多有诱因发作期双肺哮鸣音 呼气延长上述症状可自行缓解或经治疗缓解除外其他疾病引起的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽符合上述4条 诊断 当无明显喘息和体征者 气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性呼气峰流速 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合一条 分型 咳嗽型哮喘 coughvariantasthma CVA 顽固性咳嗽咳嗽 胸闷有季节性 或伴有过敏性鼻炎或家族史肺功能试验性治疗 分型 运动性哮喘药物性哮喘心因性哮喘职业性哮喘 白天症状 夜间症状 重度持续 中度持续 轻度持续 间隙发作 每天有症状 危及生命大发作 活动受限 每天有症状发作时影响日常活动 2 6次 周但 1次 天 1次 周 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 60 预计值变异率 30 60 79 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 慢性哮喘分级 GINA2005 分级中以最重一项为准 FEV1或PEF 4 3 2 1 分级 严重程度 非急性发作期哮喘控制水平的分级 分级 控制水平 急性发作期 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 慢性持续期 每周均有不同频度和或不同程度地出现症状临床缓解期 症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 维持三个月以上 支气管哮喘的分期 哮喘急性发作的病情严重度的分级 病因学诊断 询问病史变应原检测体内实验 有一定危险性体外实验 安全 但费时 繁琐 鉴别诊断 心源性哮喘喘息性支气管炎支气管肺癌嗜酸性粒细胞肺浸润症 心源性哮喘 有高血压 冠心病 风心病等病史发作性咳嗽 喘 咳粉红色泡沫痰两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心室大 心率增快 奔马律胸部X线见肺淤血征纠正心衰治疗后喘息可缓解 心源性哮喘 鉴别诊断 differentialdiagnosis COPD 发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征 喘息型COPD多见于中 老年常无缓解期也有症状 急性期加重 单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳 需积极控制呼吸道感染 阻塞性通气功能障碍 支气管哮喘常见于幼年或青年常有表现为发作性哮喘 常有诱发因素 支气管舒张剂可迅速缓解症状 支气管舒张实验阳性 肺功能 支气管肺癌 见于中央型支气管肺癌 或伴有感染或类癌综合征时 出现喘鸣 呼吸困难 特别出现吸气性呼吸困难 咳嗽 血痰胸部X线 肺CT或支气管镜可明确诊断 嗜酸性粒细胞肺浸润 常伴有发热胸部X线多发性 易变性 游走性淡薄斑片状浸润阴影多有接触史 寄生虫 原虫 花粉等 糖皮质激素治疗有效 治疗 Asthmacannotbecured butcanbecontrolled 治疗目标哮喘主要治疗药物哮喘急性期发作的治疗哮喘缓解期治疗 哮喘治疗目标 达到并维持症状的控制维持正常活动 包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性加重避免因哮喘药物引起的不良反应预防哮喘导致的死亡 哮喘治疗药物 吸入性糖皮质激素 ICS 全身性糖皮质激素白三烯调节剂长效吸入性 2受体激动剂 LABA 与ICS联用缓释茶碱色甘酸类抗IgE单克隆抗体口服抗变态反应药物 速效吸入性 2受体激动剂 SABA 全身性糖皮质激素抗胆碱药速效茶碱短效口服 2受体激动剂 控制药物 缓解药物 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 糖皮质激素 抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞 2受体的反应性 吸入糖皮质激素 ICS 剂量小不良反应较少减轻哮喘症状改善肺功能降低气道反应性控制气道炎症减少哮喘发作次数和严重程度 清水漱口 声音嘶哑咽部不适念珠菌感染 吸入性糖皮质激素的等效日剂量 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 口服糖皮质激素 轻中度患者 慢性持续哮喘大剂量ICS联合治疗无效患者 或静脉使用激素后的序贯治疗 口服剂 泼尼松 强的松 泼尼松龙 强的松龙 30 50mg d 10mg d 停用或改用吸入剂维持 静脉糖皮质激素 严重急性哮喘发作静脉 琥珀酸氢化可的松400 1000mg d 地塞米松10 30mg d 甲泼尼龙 甲基强的松龙 80 160mg d 3 5天 减量 改口服和吸入剂维持 长期口服糖皮质激素副作用 骨质疏松高血压糖尿病下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制肥胖症白内障青光眼皮纹和瘀斑肌无力结核播散 维持泼尼松 10mg 2肾上腺素受体激动剂 通过激动呼吸道的 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷含量增加 游离钙减少 松弛支气管平滑肌 减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质释放降低微血管通透性增加气道上皮纤毛的摆动长期应用可引起 2受体功能下调和气道反应性增高 不宜长期 单独使用 2肾上腺素受体激动剂 副作用可有头痛 头晕 心悸 手颤 低血钾等 2肾上腺素受体激动剂 临床耐药长期 单一应用 2激动剂可造成细胞膜 2受体下调 应予避免推荐联合ICS和LABA治疗 彼此促进相互作用 白三烯调节剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯 扩张支气管 抗感染 减轻哮喘 改善肺功能 减少恶化减少ICS用量 提高疗效安全 尤适用于阿司匹林哮喘 运动性哮喘孟鲁司特10mgqn 茶碱类 腺苷受体拮抗作用 抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度刺激肾上腺分泌肾上腺 增加呼吸肌的收缩舒张支气管平滑肌 兴奋呼吸中枢抗感染 免疫调节扩冠 强心 利尿 茶碱类 口服 6 10mg kg控释型 200 600mg d 维持12 24小时静脉 首次计量为4 6mg kg 慢注 10min 静脉滴注维持为0 6 0 8mg kg 1 0g d安全血药浓度为6 15ug ml 茶碱类的副作用 胃肠道反应心血管症状兴奋神经中枢发热 妊娠 抗结核药 肝脏疾病 充血性心力衰竭和当用甲氰咪胍 喹诺酮类 大环内酯类药物 抗胆碱药 抑制气道平滑肌表面M受体阻断节后迷走神经兴奋性阻断因刺激物引起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用与 2受体激动剂联合使用更佳异丙托溴铵有吸入和雾化剂型噻托溴铵长效 针对M1和M3受体 抗胆碱药 其他治疗 抗IgE治疗血清IgE升高的哮喘经ICS和LABA联合治疗未控制患者价格昂贵免疫治疗皮下给予常见吸入变应原 降低气道高反应性过敏原明确但难以避免的患者治疗1 2年 其他治疗 抗组胺药物抗H1受体拮抗剂 酮替芬 氯雷他定 西替利嗪等抗变态反应伴有变应性鼻炎的哮喘患者抗变态反应曲尼司特 瑞吡司特免疫调节剂中医中药 急性发作的治疗 脱离过敏原药物治疗 气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 茶碱类 抗胆碱药 抗炎药 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 组胺H1受体拮抗剂 急性发作期轻中度的治疗 重复吸入短效 2受体激动剂 可间断吸入 口服 2受体激动剂控释片 或茶碱控释片 抗胆碱药 每日吸入糖皮质激素200 500ugdBDP 急性发作期中重度的治疗 氧疗高浓度氧气 除外CO2储留辅助通气 呼衰时 允许性高碳酸血症 持续雾化吸入 2受体激动剂 肾上腺素皮下注射 氨茶碱每小时0 6 0 8mg kg滴注 抗胆碱药 糖皮质激素 雾化 口服 30 50m