抗高血压药的临床应用PPT课件.pptx

抗高血压药的临床应用 内容第1节高血压概述第2节高血压的治疗第3节高血压药物治疗原则第4节主要的降压药物 第1节高血压概述 一 高血压的现状与流行趋势二 高血压的定义与诊断三 高血压心血管危险性分层四 抗高血压药物的分类及治疗目标 一 高血压的现状与流行趋势 国外高血压病的流行趋势欧美成人 35 64岁 高血压患病率在20 以上 美国男性高血压患病率为23 5 芬兰高达45 3 日本人高血压患病率约为25 其脑卒中发病率及死亡率也较高 近年加强高血压等危险因素防治 使脑卒中 冠心病事件病死率明显下降 我国高血压现状 二 高血压的定义与诊断 高血压 以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 在未服用抗高血压药的情况下 成人SBP 140mmHg和 或 DBP 90mmHg即诊断为高血压 可分为原发性和继发性 原发性高血压 高血压病因不明 占高血压患者的90 以上 长期高血压可影响重要脏器 心 脑 肾 功能 是多种心血管疾病的危险因素 继发性高血压 部分患者 5 10 血压升高是某些疾病的临床表现 本身有明确而独立的病因 血压水平的定义和分类 注 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 三 高血压心血管危险性分层 分层依据心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床疾患 测量血压 1 3级 肥胖 BMI 28kg m2或腹型肥胖 腹围 男 85cm 女 80cm 年龄 男性 55岁 女性 65岁吸烟血脂异常 TC 5 7mmol L LDL C 3 3mmol L HDL C 1 0mmol L TC 1 7mmol L早发心血管病家族史 一级亲戚 男55岁 女65岁以前发病 心血管病的危险因素 左心室肥厚 左心室扩大或肥厚 ECG UCG X ray 动脉粥样斑块 颈 髂 股 主动脉 超声 X线 血肌酐轻度升高 靶器官损害 脑血管病 脑卒中 短暂性脑缺血发作 病史 心脏病 冠心病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉重建 心力衰竭 病史 肾脏病病史 血肌酐 男 115umol L 女 107umol L 尿蛋白 300mg 24h 尿量微蛋白30 300mg 24h 或白蛋白 肌酐比男 22mg g 女 31mg kg 周围血管病病史 视网膜病变 糖尿病 空腹血糖 7mmol L 并存的临床疾患 按危险分层定量估计预后 10年中脑卒中和心梗危险 低危 30 高血压患者临床评价 评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 四 抗高血压药分类 1 利尿药 氢氯噻嗪2 肾素 血管紧张素系统抑制药血管紧张素 转化酶抑制药 卡托普利血管紧张素 受体阻断药 氯沙坦肾素抑制药 雷米克林等3 钙通道阻滞药 硝苯地平 氨氯地平4 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 哌唑嗪 拉贝洛尔5 交感神经抑制药中枢性降压药 可乐定神经节阻断药 美加明影响交感神经递质药 利血平 胍乙啶6 血管扩张药肼屈嗪 硝普纳 吡那地尔 第2节高血压的治疗 一 高血压治疗的意义二 治疗目标三 治疗策略四 治疗方法 高血压对靶器官的损害 RR DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数 21202111135423 中国35 64岁队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR 收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关 Brown M J Lancet2000 355 653 4HealthTechnologyAssessment2003 Vol 7 No 31 5年危险 收缩压与心脑血管事件的关系 舒张压与心脑血管事件的关系 卒中事件 缺血性心脏事件 Brown M J Lancet2000 355 653 4HealthTechnologyAssessment2003 Vol 7 No 31 二 治疗目标 大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险 治疗所有可逆的危险因子 包括吸烟 脂质异常或糖尿病 妥善治疗同时存在的临床情况 无合并症的高血压患者 1g d 则应更低 卒中后高血压患者 包括正常高值血压 130 80mmHg冠心病高血压患者 140 90mmHg 血压降至130 80mmHg或更低具临床益处 心梗后高血压患者 130 80mmHg LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 荟萃分析 SBP降低2mmHg 心脑血管风险降低10 61个前瞻性观察研究 1000000名成人 12700000患者 年 微小的血压差异带来较大的心血管获益 降压治疗的益处 Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004No 1P 32 34 60 SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg的收益 数据来自1965 1985年期间 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 指南明确指出 降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 三 治疗策略 高危或很高危病人 立即开始药物治疗 中危病人 随访监测1个月 如血压仍高开始药物治疗 低危病人 随访监测3个月 如血压仍高 考虑药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施 四 治疗方法 改善生活方式 改变生活方式治疗高血压 药物治疗后的病人随诊 第3节高血压药物治疗原则 一 个体化用药 原则 二 联合用药 原则 三 平稳降压 持之以恒 原则 四 保护靶器官 目标 五 综合治疗 控制危险因素 目标 一 个体化用药 初始药物的选择 原则上应该根据病人的情况选择不同的药物 而不强调一线药物的作用 坚持以个体化为治疗准则 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 WHO ISH认为任何一类均可作初始药物 使用顺序如下 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB 强适应证时降压药选择 JNC7 二 联合用药 高血压治疗的一个重要原则 高血压的病因复杂 近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值 1 增强疗效单一用药 有效率 DBP 90mmHg 仅为40 60 为了增强疗效 联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适 因不同类别药产生不同的药理作用 它们降压作用相加 或协同 可减少体内平衡代偿对血压下降的限制 另长期单用一种药 有效率往往降低 故也需联合用药 单药达标率一般不超过50 ASCOT研究 仅有15 和9 的高血压患者在接受单一CCB或 受体阻滞剂后达标 ALLHAT研究起始为单药治疗 1年随访时各组血压达标率仅为42 60 4年随访时单药治疗者仅为36 2种药物者为35 2 3种药物者为27 3 其血压达标率提高至54 69 HOT研究 目标血压大多数能够逐步达到 但多数需要联合用药 10的法则 RuleofTENS 每加用一种药物可使SBP降低10mmHg 2 降低不良反应联合治疗时 各药剂量减少 因此也减少了各药的副作用 例如利尿剂和ACEI合用 利尿剂 受体阻断剂及血管扩张剂合用等 3 提高效益费用比 联合治疗的原则 小剂量开始联合治疗应较单药治疗提高疗效选择药动学和药效学可以互补的药物长效和长效药物联合应用保护靶器官 避免不良反应简化治疗方法 尽可能降低费用同类或降压原理相近的药物 一般不宜合用 RAAS阻滞剂与利尿剂 CCB联合用药的基本原理 联合用药的基本原理 机制上协调 StantonT etal JHumHypertens 2002 JamersonK etal AmJHypretens 2004 HOT HypertensionOptimalTreatment 研究的五步治疗方案 第一步5mg非洛地平第二步5mg非洛地平 小剂量 阻滞剂或ACEI第三步10mg非洛地平 小剂量 阻滞剂或ACEI第四步10mg非洛地平 大剂量 阻滞剂或ACEI第五步10mg非洛地平 大剂量 阻滞剂或ACEI 小剂量利尿剂或其他药物 LIFE LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy 的四步方案 第一步氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步氯沙坦或阿替洛尔50mg 氢氯噻嗪12 5mg第三步氯沙坦或阿替洛尔100mg 氢氯噻嗪12 5mg第四步氯沙坦或阿替洛尔100mg 氢氯噻嗪12 5 25mg 其他降压药 INSIGHT InternationalNifedipineonce dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment 试验的五步方案 第一步硝苯地平控释片 拜新同 30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg 阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg 阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg 阿替洛尔50mg或依那普利10mg 其他降压药 JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少 组合更加优化 三 平稳降压 持之以恒 抗高血压的一个重要目标 高血压的产生受诸多因素影响 目前对其的治疗均为对症治疗 故一般需终身服药 流行病学资料显示 当舒张压水平在70 110mmHg间波动时 与血压相关的冠心病的发病率和死亡率将会明显升高 血压波动愈大 其靶器官损害愈严重 心肌肥厚 血管重构 肾损伤等 四 保护靶器官 预防脑卒中CCB预防脑卒中最突出 ASCOT FEVER ARB亦具有降压外血管保护作用 LIFE MOSES 逆转左室肥厚ACEI与ARB逆转左室肥厚作用显著 LIFE 延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病ACE与ARB 降低蛋白尿 减少EARD或死亡 尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿 MARVAL RENAAL 冠心病ACE与ARB 显著降低心血管事件的联合终点 HOPE EUROPA VALIANT OPTIMAAL 五 综合治疗 控制危险因素 需对多种心血管疾病危险因素进行全面干预 综合控制各种危险因素 减少高血压相关的心血管不良事件 适度运动 第4节主要的降压药物 一 利尿剂 Diuretics 二 受体阻滞剂 Blocker 三 钙离子拮抗剂 CCB 四 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 五 血管紧张素拮抗剂 ARB 利尿剂常用于原发性高血压 噻嗪类作为基础降压药应用最广 利尿作用强的利尿剂 并不表明其降压作用更强 例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类 但降压作用并不更显著 因其降压作用并非单纯利尿的结果 一 利尿剂 Diuretics 氢氯噻嗪 Dihydrochlorothiazide 机制 1 早期 通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少 2 长期 血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用 可能是通过减少血管壁的水 钠含量 导致血管扩张 减少外周血管阻力 临床应用与评价 1 小剂量氢氯噻嗪 6 25 12 5mg d 即可取得满意的降压作用 为大多数老年患者的初始剂量 获平稳降压作用 2 尽量不用大剂量 如降压不够理想 加用其他抗高血压药 可增强疗效或降低不良反应 长期单独应用 应与保钾剂合用 3 与利尿剂联用有效的药物利尿剂 CCB 利尿剂 ACEI或ARB 优点 作用温和 确切和持久 能减轻其他降压药的水钠潴留 不易产生耐受性 价廉 长期应用可降低心血管发病率和死亡率 不良反应 1 可产生代谢性不良反应电解质 如低血氯性碱中毒 低血钾 低血镁 低血钠及高血钙 高尿酸血症 糖耐量 急剧降低 血脂 TC TG增高及HDL 25mg d 对糖耐量与血脂代谢影响较小 2 肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用 以免发生低血钾血 3 糖尿病 痛风 肾功能低下患者禁用 4 严重肾功衰 肾小球滤过率 30ml min 时 噻嗪类无效 故宜隔日或服药3 4日停药3 4日的间歇疗法 同时不应过分限制食盐的摄入量 多食用含钾食物或钾盐 以防血钾过低 临床应用与评价 治疗高血压一线药物 主要用于轻中度高血压 尤其是老年高血压或并发心衰者 推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角 欧美几个高血压处理原则委员会都建议 无并发症的高血压病人 以利尿剂为首选药物 据7364例高血压患者统计 首选 利尿药占38 ACE抑制剂29 钙拮抗剂13 受体阻断药10 其他10 高血压治疗多选用心脏选择性高和长效制剂 如美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 机制 1 抑制肾素的释放阻断 受体抑制肾素释放 阻碍肾素 血管紧张素 醛固酮系统对血压的调节 2 降低心输出量抑制心肌收缩 减慢心率 使心输出量减少因而降低血压 3 阻断突触前膜 受体阻断突触前膜 受体 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 4 中枢作用改变中枢性血压调节机制而产生降压作用 二 受体阻断剂 Blocker 临床应用 1 可单独应用作为降压的首选药 也可与其他降压药合用 2 对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3 对伴有心肌梗死 心绞痛患者疗效尤佳 4 与其他降压药相比 其优点为不引起直立性低血压 5 血药浓度与降压效果很少相关 可能原因 拮抗不同部位的 受体 要求不同血浓达到最大的效应 疾病是多因素的 不良反应 1 与其药理作用有关 心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 肢端循环障碍等 过量应用产生不良反应时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 2 长期 大剂量使用可对脂代谢产生影响 使HDL TG 有ISA的 受体阻断药及兼有 受体阻断作用的 阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响 3 中断治疗时一般应在7 10日内逐渐撤消 尤其是缺血性心脏病者 骤然停药可使病情恶化4 哮喘急性发作 病态窦房结综合征 重度房室传导阻滞 胰岛素依赖型糖尿病患者 严重心力衰竭病人忌用备注 须个体化用药 用量根据心律 心率及血压变化而及时调整 受体阻滞剂在高血压治疗的地位 权威高血压指南的观点 2007年6月ESH ESC 2007欧洲高血压指南 指出 利尿药 阻滞剂 CCB ACEI ARB 等均可作为起始和维持用药 2007年形成 受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识 即 利尿药 阻滞剂 CCB ACEI ARB仍是一线降压药 STOP H MAPHY UKPDS CAPP STOP 2研究 已经提供了充分的证据表明 阻滞剂有效和有益 受体阻滞剂在高血压治疗的地位 中国专家的共识与推荐 阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效 安全的药物之一 不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药 目前使用 阻滞剂进行治疗者 如稳定应继续用 对合并以下情况应首选 快速性的心律失常 冠心病 心力衰竭者 交感神经活性增高患者 禁忌使用或不能耐受ACEI ARB的年轻高血压患者 选用较高选择性 无内在拟交感活性的 1阻滞剂如美托洛尔或兼有 受体阻滞扩血管作用的药物 可较安全地应用于合并糖尿病患者 阻滞剂与长效CCB或 阻滞剂的联合 能获得协同降压作用 同时抑制后者引起的反射性交感兴奋 阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于合并冠心病或心力衰竭的标准治疗 在无心力衰竭 心肌梗死的高血压患者 应避免大剂量 阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合 对代谢综合征和易患糖尿病患者 不推荐 阻滞剂作为初始治疗的用药选择 此类药在化构上虽有差异 但均能选择性阻滞Ca2 内流 其中二氢吡啶类对血管特异性作用较强 代表药为硝苯地平 nifedipine 衍生物 非洛地平 felodipine 和氨氯地平 amlodipine 等 与硝苯地平相比起效慢 作用持续时间长 钙通道阻滞剂 calciumchannelblockers CCB 机制 1 抑制胞外Ca2 的跨膜内流 降低血管平滑肌细胞内游离Ca2 扩张小动脉 降低外周血管阻力 血压下降 2 减弱缩血管物质如去甲肾上腺素及血管紧张素 的升压反应 拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应 增加大血管的顺应性 注 对正常人及正常动物的降压作用不明显 扩张冠状动脉 增加冠脉流量 并可解除冠状动脉痉挛 临床应用与评价 1 本品可用于原发性或肾性高血压 老年高血压 对重症 恶性高血压或高血压脑病也有效 2 治疗合并冠心病 尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 3 短效制剂常用于口服或舌下含服 缓释或控释制剂 可每日1 2次 作用可持续24小时 4 本品与 受体阻滞药 ACEI和利尿剂合用 可加强疗效 并能减轻不良反应 不良反应 该药用后可面部潮红 心悸 口干 头痛 眩晕 也可出现低血压 踝部水肿 水钠潴留 较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者 与安慰剂比较 死亡率增加 目前认为 主要是短效 大剂量 60 80mg 日 口服 的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗 增加死亡率 一般长效或改良剂型的钙拮抗药 治疗高血压仍是有效和安全的药物 CCB应用于高血压治疗的重要临床试验 含巯基的ACEI卡托普利 Captopril 不含巯基的ACEI依那普利 Enalapril 于体内水解为依那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用 比卡托普利强10倍 且更持久 另有培哚普利 西拉普利 雷米普利等 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI RAAS系统和药物作用机制 临床应用 对绝大多数轻 中度高血压有效 特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 优点 1 降压谱较广 除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外 对其他类型或病因的高血压都有效 2 能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的 构形重构 在各类抗高血压药物中其作用明显 3 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展 减少尿蛋白或改善肾功能 改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 4 无中枢不良反应 无水钠潴留作用 不干扰交感神经反射功能 不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性 停药无反跳现象 不良反应 1 出现频繁的干咳 发生率为15 30 其作用机制可能与缓激肽 P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关 2 皮疹呈斑丘疹样 发生率13 14 亦见味觉异常或丧失 停药后即可恢复 3 禁用于双侧肾动脉狭窄患者 因肾动脉狭窄患者依靠Ang 收缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率 卡托普利抑制Ang 的产生 取消了这一适应性自动调节机制 可致肾功能衰竭 4 补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高 5 神经源性水肿 目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利 ACEI对高危病人效果更好 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化 有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者 特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程 改善患者的预后 临床评价 临床应用 进食不影响其生物利用度 老年 肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量 不良反应 可产生ACEI抑制Ang 所致的副作用 如低血压 禁用于双侧肾动脉狭窄患者 补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高 血管紧张素 受体拮抗剂 A