急性腹膜炎AcueerioniisPPT课件.ppt

急性腹膜炎河北省沧州中西医结合医院急诊科赵荣忠 2020 3 20 1 45 2 45 概述 急性腹膜炎是一种常见的严重外科疾病 由细菌感染或化学性刺激所引起 不是单独的一种疾病 而是继发于腹腔内脏器的炎症 穿孔或外伤性破裂的征侯群 本病以持续性腹痛 恶心 呕吐 及高热 大汗 脉快为主要特点 发病率比较高 病情比较危急 2020 3 20 3 45 解剖 腹膜是一层很薄的浆膜 腹膜腔是人体最大的浆膜腔 面积1 7 2m2 双向半透膜 电解质 尿素及小分子可透过 腹膜分壁层和脏层 两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔 腹膜腔有大小两部份 大小腹腔借网膜孔相通 男性腹腔是完全封闭的 女性腹腔借输卵管漏斗 子宫阴道与外界相通 2020 3 20 4 45 解剖 腹膜的动脉 肋间动脉和腹主动脉的分支 静脉回流 门静脉及下腔静脉 2020 3 20 5 45 神经支配 壁层腹膜 属于周围神经 对痛觉灵敏 定位较准确 受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩 引起腹肌紧张 脏层腹膜 属内脏神经 对牵引 腔内压力 炎症 膨胀等刺激敏感 但对疼痛定位差 2020 3 20 6 45 腹膜的生理功能 渗出 润滑减少摩擦作用正常75 100ml 润滑腹腔 含淋巴细胞 巨噬细胞 大量渗出可稀释毒素 可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症 2020 3 20 7 45 粘连 防御修复功能炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连 防止感染扩散或修复受损组织 可形成肠梗阻 2020 3 20 8 45 吸收 渗液 血液 空气 毒素等 如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强 2020 3 20 2020 3 20 9 45 10 45 分类 起病 急性亚急性慢性病因 细菌性非细菌性范围 弥漫性局限性机理 原发性腹膜炎继发性腹膜炎 2020 3 20 11 45 原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶 细菌经血行 泌尿道或女性生殖器进入腹腔 引起腹腔感染 多为弥漫性腹膜炎 常见儿童 老人及肝硬化腹水者 病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌等 2020 3 20 12 45 进入腹腔途径 血行 呼吸道或泌尿系统的病菌 多见婴儿和儿童上行性 女性生殖道 淋球菌直接扩散 敏感细菌通过腹膜扩散透壁性感染 肠内细菌通过肠壁进入腹腔 见于肝硬化腹水 肾病 猩红热 营养不良等 2020 3 20 13 45 继发性腹膜炎 最常见由腹腔内脏器炎症 穿孔 损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔 含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔 2020 3 20 14 45 原因 腹腔内器官穿孔 外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因 腹腔脏器炎症扩散为多见原因 手术污染 腹前 后壁的严重感染等 2020 3 20 15 45 细菌 胃肠常驻菌 其中大肠杆菌最多见 其次为厌氧菌 葡萄球菌 链球菌 产气荚膜杆菌多为混合感染 毒性剧烈 2020 3 20 16 45 急性腹膜炎常见病因 急性感染 急性阑尾炎 急性胆囊炎发生坏疽 穿孔 女性生殖器官化脓性炎症 急性胰腺炎 肝脓肿破裂空腔脏器穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 肠管损伤破裂 肠梗阻所致肠坏死穿孔急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡穿孔是最常见原因 2020 3 20 17 45 实质性脏器破裂 肝脾破裂腹部外伤或手术 腹部穿透伤 手术中污染或消化道吻合口瘘是另一常见原因 腹膜炎的分类不是静止不变的 而是不断地变化着 2020 3 20 2020 3 20 18 45 19 45 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔 腹膜充血 水肿 浆液性渗出 稀释 中和毒素 减轻对腹膜的刺激 渗出液中大量吞噬细胞 含多种炎性介质 吞噬 包围 细菌 异物 破碎组织 渗出液中纤维蛋白 产生粘连 防止感染扩散和修复受损的组织 渗出液的中性粒细胞死亡 组织坏死 细菌和纤维蛋白凝固 渗出液由清变浊为脓性 2020 3 20 20 45 腹膜炎的转归 影响因素 细菌性质 数量 毒力 时间全身和腹膜的防御能力 2020 3 20 21 45 转归 治愈 粘连炎症吸收 局限 局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散 水电解质紊乱 低血溶量性休克 血浆蛋白减低 贫血 脓液浸泡 麻痹性肠梗阻 细菌入血 毒素吸收 感染性休克 2020 3 20 22 45 急性腹膜炎脓性渗出 大体 2020 3 20 23 45 临床表现 腹痛 最常见 最主要 持续性剧烈 不可耐受 腹压增加及体位变换可加重 病灶部位最为显著 2020 3 20 24 45 临床表现 恶心 呕吐早期出现 反射性 为胃内容物 晚期麻痹性 呕吐胆汁或粪样物 频繁且量多 2020 3 20 25 45 临床表现 全身感染中毒症状体温升高 脉搏增快 脉搏 体温 病情凶险 2020 3 20 26 45 临床表现 腹膜刺激征 腹部压痛 反跳痛和腹肌紧张 可板状腹 老年 婴儿 经产妇 肥胖和体质衰弱者轻 腹膜刺激征在原发病灶处最为明显 2020 3 20 27 45 腹部体征 视诊 腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重的晚期标志 2020 3 20 28 45 腹部体征 触诊 压痛 反跳痛 肌紧张标志性腹膜刺激征 腹肌紧张程度反映病变程度 但儿童腹肌发育未健全 老年人腹肌已萎缩 腹肌紧张不如青壮年明显 指诊 直肠前窝 Douglas 触痛 腔饱满 波动感 2020 3 20 29 45 腹部体征 叩诊 叩鼓音 肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音 2020 3 20 30 45 腹部体征 听诊 肠鸣音减弱或消失 2020 3 20 32 45 辅助检查 X线大 小肠胀气甚至有液气平面 肠麻痹 膈下游离气体 胃肠穿孔 2020 3 20 33 45 X线肠梗阻液气平面 X线肠梗阻液气平面 2020 3 20 34 45 辅助检查 B超腹腔液体的部位和量引导腹穿或灌洗 2020 3 20 35 45 辅助检查 CT明确实质脏器炎症及脏器损伤急性胰腺炎 肝 脾 肾损伤 2020 3 20 36 45 辅助检查 化验WBC N 出现明显核左移或有中毒颗粒 说明抵抗力低下 病情危重 预后不良 2020 3 20 37 45 辅助检查 腹穿观察积液性质实验室分析细菌培养 2020 3 20 38 45 腹腔穿刺 2020 3 20 39 45 坏死肠管 2020 3 20 40 45 诊断和鉴别诊断 诊断 病史临床表现 急性腹痛 腹膜刺激征辅助检查 腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶是不是腹膜炎 继发还是原发 局限还是弥漫 化学性还是细菌性 原发病因 病情转归如何 2020 3 20 腹腔穿刺液的鉴别诊断 2020 3 20 41 45 42 45 腹膜炎分期 期 局限性炎症 腹膜无镜面光泽 期 局限性炎症 纤维素苔易剥离 期 弥漫性炎症 腹膜充血无镜面光泽 期 弥漫性炎症 纤维素苔易剥离 期 弥漫性炎症 纤维素苔不易剥离 2020 3 20 43 45 治疗与护理 治疗原则 去除病因 清理引流腹腔 非手术治疗手术治疗 2020 3 20 44 45 非手术治疗 适应证 原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致 病因明确 腹腔积脓不多 腹胀不重 全身情况良好的腹膜炎 弥漫性腹膜炎已有局限化趋势 2020 3 20 45 45 非手术治疗措施 禁食 输液 补充电解质 维持酸碱平衡 血浆 白蛋白或全血监测 血压 脉搏 尿量 CVP 血生化 血气分析 2020 3 20 46 45 非手术治疗措施 胃肠减压体位 半卧位 休克卧位抗生素 细菌培养和药敏 2020 3 20 47 45 非手术治疗措施 补充营养 对症 镇静 止痛 给氧 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂 2020 3 20 48 45 手术治疗 手术指征 原发病变严重 如脏器破裂或穿孔 绞窄性肠梗阻 近期吻合口漏腹膜炎重 积液多 肠麻痹或中毒 合并休克腹膜炎病因不明 无局限趋势非手术6 8h无效 观察时间一般不超过12h 2020 3 20 49 45 麻醉及手术切口 麻醉 全麻 硬膜外麻 局麻切口 原发病变部位 诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入 2020 3 20 50 45 手术原则 手术原则 处理原发灶清理腹腔通畅引流 2020 3 20 51 45 引流指征 引流指征 坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿 2020 3 20 52 45 腹腔脓肿 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿 膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿 2020 3 20 53 45 膈下脓肿 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下发生脓肿 小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗 衰竭死亡 反应性胸腔积液 胸膜炎 穿破膈肌引起脓胸 穿透消化道致出血 肠或胃瘘 可并发脓毒症 2020 3 20 54 45 临床表现 全身 发热 中毒症状 局部 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射 深呼吸或咳嗽时加重 常伴发呃逆 2020 3 20 55 45 临床表现 并发症 脓胸 支气管胸膜瘘 严重者败血症 中毒性休克等 辅查 WBC和N升高 X线 B超 CTB超引导穿刺 2020 3 20 56 45 治疗 非手术 抗生素 支持治疗 经皮穿刺置管引流手术引流 经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口 适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔 经后腰部切口 切除十二肋 不污染腹腔 引流彻底 只适用于肝右后及膈左下脓肿 应避免误入胸腔 2020 3 20 57 45 经后腰部切口 2020 3 20 58 45 盆腔脓肿 腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热 直肠或 和膀胱刺激征 下腹坠胀不适 大便次数增多 里急后重尿频 排尿困难等肛诊 穿刺 B超 CT检查 2020 3 20 59 45 治疗 非手术抗