急性心肌梗死诊治指南.ppt

中国STEMI ST段抬高心肌梗死 指南2015 1 胸痛常见的病因 1 胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎2 胸腔脏器疾病心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症 急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患 包括急性食管炎 食管周围炎 食管癌等3 腹部脏器疾病膈下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌 肝淤血 胆石症等可有右下胸疼痛 常向右肩放射 急性胰腺炎 脾梗死时可伴左下胸痛 常向左肩放射4 其它肩关节及其周围组织疾病 2 胸痛的特点与疾病 胸痛伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死突发 尖锐 胸膜样痛 呼吸困难 气胸胸痛伴有呼吸困难和发热 肺炎 胸膜炎 支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食管裂孔疝 立位 3 胸痛的特点与疾病 胸痛伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病胸痛伴吞咽困难 食管 纵隔疾病胸痛伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 4 辅助检查 必查 心电图 有研究显示 记录一份12导联心电图大概需2 4分钟 而对胸痛病人其诊断准确性可达85 有目的 B超 胸片 CT MRI等 5 重要的辅助检查 心肌损伤标记物肌钙蛋白 3 6h CK MB 4 6h 凝血功能和D Dimer血常规 血气 肾功等 6 危及生命的胸痛 心源性疼痛 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 急性ST段抬高型心肌梗死 急性非ST段抬高型心肌梗死 非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 7 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 心脏病史 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并可向左肩放射 常因体力活动而诱发或加剧 休息后可好转或终止 常有血压改变 降低或增高 心脏听诊可发现心音 心率和心律异常改变 部分病人可闻及心脏杂音 心电图多有异常 8 心绞痛特点 胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱因缓解因素伴随症状 9 急性主动脉夹层 AAD 危险因素 老年 动脉粥样硬化 长期高血压 马凡氏综合症 结缔组织病高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG CT 核磁 MRI 主动脉造影 10 肺栓塞 PE 症状 最常见的征象是呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 呼吸困难 晕厥 咯血和 或心脏骤停等 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 11 PE的辅助检查 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 检验 D dimer螺旋CT 肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 12 自发性气胸 胸痛 突发 尖锐 胸膜样痛 危险因素 有吸烟 气胸 慢性阻塞性肺部 基础肺部病变史和突发气压改变 症状 胸痛和呼吸困难 后者可能很严重 查体 病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片 立位可明确诊断 13 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryatheroscleroticheartdisease 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 简称冠心病 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 可分为五种临床类型 无症状型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型和猝死型 14 STEMI诊断标准 1 心脏生物标志物 最好是肌钙蛋白 增高 并有以下至少l项心肌缺血的证据 1 心肌缺血临床症状 2 心电图出现新的心肌缺血变化 即新的sT段改变或左束支传导阻滞 STEMI和NSTEMI 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 15 2 突发 未预料的心脏性死亡3 基线肌钙蛋白正常 接受经皮冠状动脉介入治疗 PCI 的患者 心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍 或有其它心肌梗死的证据 定义为PCI相关的心肌梗死4 基线肌钙蛋白值正常 行冠状动脉旁路移植术 CABG 患者 心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍 或有其它心肌梗死的证据 定义为与CABG相关的心肌梗死5 有AMI Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死 的病理学发现 STEMI诊断标准 16 心肌梗死分型 1型 自发性心肌梗死 动脉粥样斑块破裂 溃疡 裂纹 糜烂或夹层 引起动脉血栓形成 导致心肌坏死 2型 继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 内皮功能异常 冠脉痉挛或栓塞 心律失常 贫血 呼吸衰竭 低血压 高血压伴或不伴左室肥厚 3型 心脏性猝死 伴心肌缺血症状或新的缺血性心电图改变或左束支阻滞 但无心肌损伤标志物检测结果 17 心肌梗死分型 4a型 PCI相关心肌梗死 PCI术后cTn 5倍正常上限 基线正常者 PCI后升高 20 基线增高者 同时伴 心肌缺血症状 心电图缺血改变 造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞 新的室壁运动异常的影像学表现 4b型 支架血栓形成引起的心肌梗死 18 心肌梗死分型 5型 外科冠脉旁路移植术 CABG 相关心肌梗死 CABG后cTn 10倍正常上限 基线正常者 同时伴 新的病理性Q波或左束支阻滞 造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞 新的室壁运动异常的影像学表现 19 STEMI诊断 临床症状 典型缺血性胸痛 胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛 通常超过10 20min 可向左上臂 下颌 颈部 背或肩部放射 常伴恶心 呕吐 大汗和呼吸困难等 含硝酸甘油不能完全缓解 注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死 特别是女性 老年 糖尿病及高血压患者 既往史 冠心病史 脑血管病史 EH 高血压病 DM 外科手术史 出血性疾病史 药物史 20 STEMI诊断 体检检查 一般状态 有无皮肤湿冷 面色苍白 烦躁不安 颈静脉怒张等 肺部罗音 心律不齐 心脏杂音和奔马律等 Killip心功能分级法 I级 无明显心力衰竭II级 左心衰 肺部罗音 50 肺野 奔马律 心动过速 静脉压升高 X线肺淤血III级 肺部罗音 50 肺野 可出现急性肺水肿IV级 心源性休克 血流动力学障碍 22 STEMI诊断 心电图 首次医疗接触 FMC 后10min内记录12或18导联心电图 不能明确时 10 30min后复查 左束支阻滞患者发生心肌梗死时 心电图诊断困难 需结合临床判断 持续心电监测 发现恶性心律失常 心肌标志物 cTn 心肌肌钙蛋白 最特异和敏感 2 4h开始升高 10 24h达峰值 持续7 14d CK MB较特异 对早期再梗有判断价值 溶栓有效时峰值前移至14h以内 肌红蛋白有助于STEMI早期诊断 但特异性较差 必须指出 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果 而应尽早给予再灌注及相关治疗 23 辅助检查 心电图 24 辅助检查 心电图 25 实验室检查 一般检查 WBC ESR CRP 心肌标志物 26 STEMI诊断 鉴别诊断 STEMI应与主动脉夹层 肺动脉栓塞 急性心包炎 气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别 27 STEMI危险分层 危险分层 高龄 女性 KillipII IV级 既往心肌梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部罗音 收缩压 100mmHg 心率 100次 分 糖尿病 cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素 溶栓治疗失败 伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高 合并机械并发症的STEMI患者死亡风险增大 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 28 急性心肌梗死治疗 60年代以前 消极防御住院死亡率30 40 60 70年代 CCU建立住院死亡率15 20 80 90年代 限制和缩小梗塞面积住院死亡率7 10 2000年以后 急诊冠脉支架再通治疗住院死亡率2 5 29 STEMI一般处理 1 吸氧 心电血压和血氧饱和度监测 2 合并左心衰竭和机械并发症患者 需面罩加压给氧或气管插管机械通气 3 剧烈胸痛者 吗啡3mg静注 必要时间隔5min重复1次 总量不超过15mg 4 保持大便通畅 避免发生心脏破裂 心律失常和心力衰竭 30 STEMI溶栓治疗适应症 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无禁忌症 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血流动力学不稳定的患者 若无PCI条件 可以溶栓 a C 3 计划进行PPCI前不推荐溶栓治疗 A 4 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应溶栓治疗 B 5 STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 31 STEMI溶栓绝对禁忌症 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 180 110 对紧急治疗无反应 32 STEMI溶栓相对禁忌症 1 年龄 75岁 2 3个月有缺血性卒中 3 3周内创伤或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 INR越高出血风险越大 33 STEMI溶栓剂选择 1 尿激酶 150万U 100ml生理盐水 30min滴注 12h后低分子肝素 共3 5天 2 重组人尿激酶原 20mg 10ml生理盐水 3min推注 继以30mg 90ml生理盐水 30min滴注 3 rtPA 半量法 50mg 50ml溶剂 先静注8mg 其余42mg 90min滴注 4 替奈普酶 30 50mg 10ml生理盐水 静脉推注 34 STEMI溶栓疗效评估 1 直接指标 冠脉造影TIMI血流分级2 间接指标 1 60 90min内心电图抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至发病12h内 CK MB酶峰提前到14h内 3 2h内胸痛症状明显缓解 4 2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室速 AVB 窦缓等 35 STEMI溶栓后处理 1 无论临床判断是否再通 均应早期 3 24h 内进行冠脉造影 2 无冠脉造影和PCI条件的医院 在溶栓治疗后应将患者转运至有PCI条件的医院 IA 36 STEMI溶栓后出血并发症 1 溶栓的主要风险是出血 特别是颅内出血 0 9 1 0 2 脑出血主要危险因素 高龄 低体重 女性 既往脑血管疾病史 入院时血压升高3 一旦发生出血 CT或MR确诊后 立即停止溶栓和抗栓治疗 37 冠心病的预防 一级预防 病因预防 吸烟 腹型肥胖 血脂异常 缺乏运动 糖尿病 饮食缺少蔬菜水果 高血压 紧张 38 STEMI二级预防 1 非药物治疗 戒烟 合理饮食 适量运动 心理平衡 2 药物治疗 阿司匹林75 100mg d 有禁忌证者可改用氯吡格雷75mg d代替 PCI术后至少1年的双抗最大耐受剂量的ACEI ARB和 受体阻滞剂控制血压 140 90mmHg SBP不低110mmHg 坚持使用他汀类药物 使LDL C 2 07mmol L 可联合使用胆固醇吸收抑制剂合并糖尿病控制HbA1c