职业健康检查表.doc

体检序号 相 片 姓 名 单 位 单位电话 工 号 填表日期 年 月 日类 别：上 岗 前（ ） 在岗期间（ ） 离 岗 时（ ） 应 急（ ）编 号：XKSZW/CX19A-2004职 业 健 康 检 查 表职业卫生技术服务机构名称： 地 址： 资格证书编号： 联系电话： 中华人民共和国卫生部制 说 明1、本表是根据中华人民共和国卫生部令第23号职业健康监护管理办法附件2职业健康检查表的基础上制作的。2、体检表应张贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站”钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当次体检无效。3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05-2004记录管理程序要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。5、用人单位或受检者在30天内向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日内向体检机构提出，也可以向省级体检机构申请复检或在30天内向设区的市级卫生局提出申请鉴定。姓名： 性别： 出生： 年 月 日总工龄： 接害工龄： 婚姻状况： 户口所在地： 身份证号码： 家庭住址： 单位地址： 邮政编码： 联系电话: 毒害种类和名称： 日 期受检人签名用人单位签章用人单位签章年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工 作 单 位车 间工 种有害因素防 护 措 施二、既往病史：病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 三、月经史： （） 四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年；六、其它：七、症状(一)项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1头痛2头(晕)昏3眩晕4失眠5嗜睡6多梦7记忆力减退8易激动9疲乏无力10低热11盗汗12多汗13全身酸痛14性欲减退15视物模糊16视力下降17眼痛18羞明19流泪20嗅觉减退21鼻干燥22鼻塞23流鼻血24流涕25耳鸣26耳聋27口渴28流涎29牙痛30牙齿松动31刷牙出血32口腔异味项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日33口腔溃疡34咽痛35气短36胸闷37胸痛38咳嗽39咳痰40咯血41哮喘42心悸43心前区不适44食欲减退45消瘦46恶心47呕吐48腹胀49腹痛50腹泻51肝区痛52便秘53尿频54尿急55尿血56皮下出血57皮肤搔痒58皮疹59浮肿60脱发61关节痛62肌肉酸痛63肌肉抽搐64四肢麻木65动作不灵活66月经异常67其它（ ）68 医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“”表示八、体征（一）项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情况一般状况脉 率次/分次/分次/分次/分血 压/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五官视力裸视力L RL RL RL R矫 正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶 体眼 底耳听力左右鼻口 腔咽 喉鼻咽部检查医师（签章）内科心 脏肺腹部肝胆脾检查医师（签章）八、体征（二）项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科身高(Cm) 体重(Kg) 甲状腺浅表淋巴结四肢关节脊柱皮肤检查医师（签章）神经系统皮肤划痕症膝 反 射跟腱反射肌 力肌 张 力共济运动感觉异常三 颤病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）九、实验室检查（一）：日 期血 液尿 常 规尿 糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白RBCWBC管型NLEB九、实验室检查（二）：日期肝功能ALTlU/L乙 肝 两 对 半血糖mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb九、实验室检查（三）：日期尿铅（ ）尿砷（ ）尿镉（ ） 尿汞（ ） CHEK/L AFP EB Vc -IgA九、其它（四）：日 期检 查 项 目结 果十、超声波、心电图检查：日 期 B 超心 电 图十一、X线检查：日 期X 线 透 视X 线 摄 片十二、肺功能、纯音听力测试：日 期肺 功 能纯音听力测试十三、特殊检查：日 期检 查 项 目结 果十四、体检结果与处理意见：（一） 医师 年 月 日（二） 医师 年 月 日（三） 医师 年 月 日（四） 医师 年 月 日十五、医学观察记录：诊 断日 期诊 断 结 果复 查日 期复查结果及处理意见复 查 单 位十六、体检单位审核盖章：（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日 十七、化验及其它检查报告粘贴处：中华人民共和国职业病防治法摘录 第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。 第十九条 （用人单位应当）建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。 第三十条 用人单位与劳动者订立劳动合同(含聘用合同)时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。 第三十二条 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。 用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业;不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业;对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。第三十三条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 第三十六条 （劳动者享有）获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务（的权利）。 第四十三条 （用人单位）发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。 第四十八条 职业病诊断、鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当