个案查房PPT课件.ppt

2014年个案护理查房 江苏省中医院 2020 3 20 1 查房思路 TMRCAQCC 在个案查房的基础上融入追踪方法学 对危重疑难病例的护理质量进行跟踪 督导 并发现问题 进行根因分析 制定改进措施 优化护理方案 2020 3 20 2 查房目的 一 探索追踪方法学在提升个案护理查房内涵中的作用 二 使病人得到专业优质护理照护 培养与提高护士临床综合能力 三 优化护理方案 统一护理语境 实现同质化护理 2020 3 20 3 目录 病例简介 I 个案追踪 根因分析 标准化 II III IV 2020 3 20 4 病例简介 I 2020 3 20 5 患者 蒲某 女 61岁 因 疲劳乏力20余年 加重伴胸闷心慌7天 由门诊拟 慢性肾功能不全 CKD5期 糖尿病肾病 5月27日收住入院 轮椅推入病房 有 糖尿病 高血压病 冠心病 高脂血症 脑梗死 08年因心肌梗死行 PCI介入治疗 病史 1 2 2020 3 20 6 患者疲劳乏力 胸闷心慌 气喘时作 端坐呼吸 不能平卧 面目浮肿 双下肢中度凹陷性水肿 畏寒 咯灰色粘痰 尿少 夹泡沫 大便正常 食纳欠佳 夜寐欠安 舌淡红 苔白腻 脉弦 T 36 7 P 96次 分 R 30次 分 BP 168 80mmHg 入院情况 2020 3 20 7 红细胞2 69 10 12 L 血红蛋白75g L 白细胞11 91 10 9 L 中性粒细胞百分比80 9 肾功能示 肌酐400umol L 尿素17 7mmol L 总蛋白50 2g L 白蛋白21 6g L 肌钙蛋白I0 06ng ml B型钠尿肽1920pg ml尿常规 尿蛋白2 U TP 2 53g 胸部CT示 动脉粥样硬化 胸椎退变 心脏彩超 二 三尖瓣返流 左室舒张功能减退 实验室检查 2020 3 20 8 诊断 慢性肾功能不全 CKD5期 2型糖尿病 糖尿病肾病冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能 级急性冠脉综合征高血压病3级 极高危 肺部感染高脂血症高尿酸血症脑梗死肾劳肾虚湿浊 西医 中医 2020 3 20 9 保守治疗 CRRT HD 出院 治疗过程 2020 3 20 10 猝死的可能 与多器官功能衰竭有关 气体交换受损 与心功能衰竭有关 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 咯痰无力有关 体液过多 与心衰 肾衰致水钠潴留 低蛋白血症有关 睡眠型态紊乱 与疾病引起的不适及患者焦虑有关 营养失调 与摄入不足 限制蛋白摄入 透析有关 护理诊断 2020 3 20 11 生活自理能力缺陷 与心衰 治疗需要绝对卧床有关 恐惧 疾病加重 预后差有关 知识缺乏 缺乏心衰预防及血液透析相关知识 皮肤完整性受损的可能 与水肿 绝对卧床有关 潜在并发症 高血压脑病 透析并发症 多器官衰竭等 有感染的危险 与机体抵抗力低 透析 置管有关 护理诊断 2020 3 20 12 个案追踪 II 2020 3 20 13 追踪法 追踪法 是一种过程管理方法学 评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域 用以开展评价 追踪患者的治疗 护理 服务经历 个案追踪 指通过对选定病人的追踪检查 评价护理流程 制度执行力及和护理服务综合能力 2020 3 20 14 目的 个案追踪 走进临床 评估质量 2020 3 20 15 个案追踪地图 病人信息聚焦范围症状 胸闷心慌 气喘 端坐呼吸 咯灰色粘痰 少尿病史 糖尿病 高血压 冠心病收治科室 肾内科 血透室 1 病区 最新病人状态用药程序更改处方病情 跌倒 皮肤评估与控制病人宣教出院准备康复能力训练 2 医技科患者身份核实患者状况及危险血液检查监测资料收集 趋势生化检查 档案结果 3 血透室身份识别药品管理 高危药品 病情 皮肤评估与再控制设备维护与警示消毒隔离 感染控制 4 手术室身份识别手术部位确认术前准备麻醉术中管理术后监护 5 药房药品管理 高危药物 用药评估指导用药宣教与咨询 病人参与药物回收药物不良反应报告 2020 3 20 16 CRRT HD 动静脉内瘘术 追踪过程 切入点 重点 2020 3 20 17 追踪流程 CRRT过程 治疗结束 床边交接班 CRRT治疗前 CRRT治疗中 机器报警 6月1日09 20 6月1日10 00 6月1日11 30 6月3日13 20 6月7日 HD过程 至血透室行HD HD结束 动静脉内瘘成形术 使用内瘘行HD 6月9日07 40 6月9日11 50 6月18日 7月23日 2020 3 20 18 追踪方法 2020 3 20 19 模拟个案追踪检查记录单 肾内科模拟个案追踪检查记录单床号 姓名 住院号 诊断 2020 3 20 20 缺少交接流程内瘘功能锻炼宣教教材不全面年轻护士缺乏内瘘按压方法及并发症相关知识护士宣教不到位 HD后动静脉内瘘护理 年轻护士缺乏CRRT护理相关知识年轻护士缺乏床边评估能力年轻护士缺乏沟通能力 CRRT治疗过程 护士缺乏安全风险评估能力血液净化用药管理不规范危重病人转运流程执行不到位 HD过程 护士观察病情不周床边交接缺乏重点部分护士不知晓常见报警原因及处理方法宣教不到位 CRRT治疗过程 存在问题 2020 3 20 21 根因分析 III 2020 3 20 22 RCA分析步骤 组建质控小组提出要解決的问题 收集资料事件还原 确认根本原因 设计 执行 改善计划 2020 3 20 23 RCA分析步骤 第一阶段 成立RCA小组 质控小组 大内科护士长 肾科及血透室护士长 要解决的问题1 提高护士CRRT常见报警处理能力2 提高危重病人HD转运安全3 提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率 2020 3 20 24 RCA分析步骤 第二阶段 事件还原 2020 3 20 25 RCA分析步骤 第二阶段 如何提高护士CRRT常见报警处理能力 人员 制度 设备 培训不到位 实践经验少 缺乏血液净化相关知识 报警处理流程不够完善 设备型号不一 操作界面英文字幕 理论 操作 缺乏报警原因及处理知识 不清晰 护理常规内容不具体 年轻护士 2020 3 20 26 2020 3 20 27 2020 3 20 28 RCA分析步骤 第三阶段 分析近端原因和根本原因 2020 3 20 29 RCA分析步骤 第四阶段 制定策略 加强血滤知识培训 完善报警处理流程 修订CRRT护理常规 给每位护士提供实践机会 2020 3 20 30 2020 3 20 31 参考文献 赵君花 卢 燕 丁 琳 苏 红 3518例次CRRT治疗故障报警原因分析及指导 J 中国血液净化 2014 13 4 353 354刘斌斌 胡才宝 持续性肾脏替代治疗滤器 管路凝血的主要原因分析及干预策略 J 护士进修杂志 2014 29 8 729 730陆翠玲 耿苗苗 郭立 黄莹 连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策 J 护理研究 2008 22 11 2933 2934谢艳玲 血液透析室护士压力分析与对策 J 按摩与康复医学 2012 3 2 228 2020 3 20 32 9034090347 标准化 2020 3 20 33 病区现有的CRRT护理常规 霍孝蓉 护理常规 M 南京 东南大学出版社 2012 196 197 更适合透析室护士 内容不全面 2020 3 20 34 修订后的护理常规 内容 治疗前准备 环境 患者 物品准备 配液流程及注意事项 治疗中护理 治疗观察要点 护理要点 健康宣教内容 并发症的观察 常见并发症及原因 标准化 2020 3 20 35 参考文献 1 霍孝蓉 护理常规 M 南京 东南大学出版社 2012 2 符霞 血液透析护理实践指导手册 M 北京 人民军医出版社 2013 3 江薇 11例危急重症患者肾脏替代疗法的护理 J 天津护理 2008 16 3 151 1524 谭兰宁 CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会 J 当代护士 下旬刊 2012 11 78 795 刘桂兰 CRRT治疗危重病的护理体会 J 基层医学论坛 2012 16 9 1209 12106 朱春芳 冯国和 冯亚萍 等 CRRT的护理问题分析与管理对策士 J 护进修杂志 2010 5 9 8417 丁绣江 姬萍 日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭病人的疗效观察 J 护理研究 2009 23 4 982 983 2020 3 20 36 参考文献 8 金仁琴 许大云 吴永红 无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理 J 护士进修杂志 09 24 16 1478 14889 任冰 刘芸 连续性肾脏替代治疗救治急性肾衰的护理 J 中华护理杂志 1999 34 1 210 陈志文 连续肾脏替代治疗护士交接班特点与方法 J 华西医学 2011 26 3 446 44711 张英 李青 叶海萍 连续性肾脏替代治疗在糖尿病肾病患者中的应用与护理 J 上海护理 2004 4 3 20 2112 王利群 蒋明月 CRRT治疗多脏器功能衰竭36例临床护理 J 齐鲁护理杂志 2011 17 34 96 9613 王欣然 王硕 韩斌如 品管圈在重症患者CRRT技术认证管理中的应用 J 中国护理管理 2013 13 8 43 44 2020 3 20 37 2020 3 20 38 RCA分析步骤 第一阶段 要解决的问题1 提高护士CRRT常见报警处理能力2 提高危重病人HD转运安全3 提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率 2020 3 20 39 RCA分析步骤 第二阶段 事件还原 时间 6月9日07 40人员 09届护士事件 转运患者至血液净化中心行HD 血透药品未带血透前降压药未交接缺少转运交接单 2020 3 20 40 RCA分析步骤 分析近端原因和根本原因 2020 3 20 41 RCA分析步骤 制度策略 强化护士安全意识 规范血透用药管理 制定危重病人HD转运记录单 加强医护及科室间沟通 增进合作 2020 3 20 42 危重患者血透交接记录单医生备注1 神志2 生命体征3 皮肤4 管道5 目前用药6 血透用药7 转运方式及使用急救设备8 备注 降压药 降糖药的使用情况 按压起始时间 标准化 2020 3 20 43 2020 3 20 44 规范医嘱 分类存放 认真核对 标准化 2020 3 20 45 RCA分析步骤 第一阶段 要解决的问题1 提高护士CRRT常见报警处理能力2 提高危重病人HD转运安全3 提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率 2020 3 20 46 RCA分析步骤 第二阶段 事件还原 时间 6月25日17 00事件 巡视病房 患者正在使用握力器型动静脉内瘘功能锻炼 患者 动静脉内瘘功能锻炼的方法 时间掌握不到位 护士督促不到位 2020 3 20 47 RCA分析步骤 分析近端原因和根本原因 2020 3 20 48 RCA分析步骤 制度策略 制作宣教教材 提醒标识 护士加强督查 加强宣教 采用视频教学 加大管理力度 惩罚激励 2020 3 20 49 动静脉内瘘宣教单6 术后3天 造瘘侧肢体可能肿胀 请抬高肢体 做手部抓握动作 利于消肿 7 手做握拳动作 捏健身球3 4次 日 每次10分钟 9 拆线后使用握力器锻炼造瘘侧肢体 每日3次 每次20分钟 不具体 2020 3 20 50 手指运动 五个手指依次弯曲再依次展开 握拳运动 手臂伸直 握拳3秒松拳 屈肘上臂与前臂成90 角 握拳3秒松拳 屈肘运动 前抬起术侧肢体 握拳 曲肘 加压握拳 手臂伸直 健侧手握住内瘘肢体的近心端 术侧肢体握拳3秒 握拳和松拳交替 按压瘘口 动静脉吻合口上方10cm处轻轻按压 每次5 20min 间断放开 握球运动 术侧手捏橡皮健身球或健身圈 握住3秒 松开 功能锻炼 标准化 2020 3 20 51 2020 3 20 52 2020 3 20 53 标准化 IV 2020 3 20 54 成果 1 CRRT护理常规2 CRRT报警处理流程3 危重患者血透转运记录单4 血透用药管理规范5 动静脉内瘘功能锻炼