DRGS课题组ICD-10北京临床版的研发.ppt

ICD 10北京临床版简介 北京市医院管理研究所DRGs课题组黄锋 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 北京市医院管理研究所 个人简历 姓名 黄锋职称 研究员 执业外科医师学位 北京医科大学临床医学学士澳大利亚拉筹伯大学卫生管理硕士职务 北京大学人民医院病案统计室主任有关社会兼职 北京医学会病案管理分会主任委员 北京市医院管理研究所 内容 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发目的 规范北京地区医院疾病分类编码工作 提高编码水平 使编码数据质量满足卫生统计要求匹配北京DRGs分组模型 确保疾病分类编码数据质量符合北京DRGs分组工作要求 北京市医院管理研究所 国际疾病分类与中国 1990年3月20日 卫生部卫医司字 90 第15号 关于医院使用统一的病案首页的通知 要求使用ICD 91993年 国家标准局 疾病分类与代码 GB T14396 1993 等效采用世界卫生组织WHO ICD 9 2001年 中华人民共和国卫生部 卫医发 2001 286号 关于修订下发住院病案首页的通知 明确要求 住院病案首页填写要采用ICD 10和ICD 9 CM32001年 国家标准局 疾病分类与代码GB T14396 2001等效采用世界卫生组织WHO ICD 10 北京市医院管理研究所 国内ICD 10的主要分类工具 目前国内ICD 10分类工具主要包括 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 国际疾病分类 ICD 10 应用指导手册 GB T14396 2001国家推荐标准 北京市医院管理研究所 国内ICD 10的主要分类工具 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 中译本北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于1996年5月 根据WHO1992年出版的国际疾病分类第十次修订本 翻译完成三卷书2005年世界卫生组织在日内瓦正式出版 国际疾病分类第十次修订本 ICD 10 第二版 后 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心董景五 于2008年6月编译出版了对应的第二版中译本 北京市医院管理研究所 国内ICD 10的主要分类工具 国际疾病分类 ICD 10 应用指导手册 是卫生部统计信息中心委托北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于2001年7月编辑完成的一套工具书 收集了北京 广东 四川 黑龙江省及军队系统的几家有较大影响医院的数据库 其中每一数据库的用户都有数百家医院 经过整理 核对 筛选完成 汇集了大约10000条疾病条目 北京市医院管理研究所 国内ICD 10的主要分类工具 GB T14396 2001国家推荐标准是国家技术监督局1993年5月14日批准 国家标准局1993年颁布 1994年1月1日实施的国家推荐标准GB T14396 93的2001年修订版 等效采用世界卫生组织WHO ICD 10 北京市医院管理研究所 ICD 10的本地化需求 国际疾病分类系统的建立目的是 允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录 分析 解释和比较 ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引 ICD在用于财务方面的研究上 如开账单或资源分配 也有某些限制 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本 第二卷第2页 直接采用WHO ICD难于满足实际工作需要 北京市医院管理研究所 ICD 10的本地化需求 直接采用WHO ICD难于满足实际工作需要 WHO ICD主要为宏观的流行病学 疾病统计 死因统计和国际交流比较服务 分类不需要太细 编码数量不需要太多超出上述范围 例如应用于医学临床 DRGS等 则需要更能反映学科问题的细化分类因此 许多国家在WHO ICD基础上 根据本国实际需要 通过对疾病分类的适当增补 删除和扩展 制定了细化的分类标准 并将之定为临床修订版或国家版本 北京市医院管理研究所 不同国家疾病分类修订版举例 北京市医院管理研究所 不同国家疾病分类修订版举例 DRGs与诊断编码 手术操作编码的关系举例 DRGs不同 疾病分类编码系统也不同 北京市医院管理研究所 ICD与DRGs分组模型 DRGs分组的一般过程模型 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 2005年8月 以北京大学的附属医院和教学医院为主的12家医院加入北京DRGS课题组 同时启动了国际疾病分类 ICD 10 北京临床版的研发工作 后全市二级以上很多医院参与进来2007年 北京市卫生局 京卫医字 2007 17号 关于规范住院病案首页填报工作的通知 明确要求按照 国际疾病分类 ICD 10 临床版 规范住院病案首页信息填报在北京市卫生局信息中心的直接领导下 2007年上半年 对全北京市三级医院的编码人员和病案管理人员进行了系统培训 2007年下半年 在全市三级医院正式使用临床版的同时 又对全市二级医院进行了培训自2008年1月起 实现了北京二级以上医院统一使用ICD 10临床版 医院实际诊断名称库 国际疾病分类 ICD 10 临床版 市卫信息中心名称库 临床版研发方法 卫生部统编教材第六版 ICD 10CM 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 字典库 手册 索引 字典库升级历程02006年12月28日1 012007年4月3日1 0122007年4月18日1 0232007年5月30日2 042007年9月8日2 0152008年5月22日3 062008年10月28日3 0172010年4月1日4 082011年6月30日4 1 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 ICD 10临床版字典库结构 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 字典库 手册 索引 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 ICD 10临床版手册结构 沿袭标准分章节结构 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 分类说明 标准诊断名称 标准诊断编码 ICD 10临床版手册结构 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 字典库 手册 索引 一套四册 分上下两卷 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 基于主导词的正向查找索引 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 ICD 10临床版索引结构 基于编码的反向确认索引 支持通过编码找到检索路径 并且可以找到一条以上可行路径对提高编码质量 学习和研究疾病分类工作均非常有帮助 北京市医院管理研究所 ICD 10北京临床版的研发 WHO ICD索引对比ICD 10临床版索引 只能检索到编码提示 需要借助一卷核准无法进行已知编码的验证性检索不利于学习同编码多途径检索缺省方式 不便于查阅复杂情况 北京市医院管理研究所 临床版维护机制和体系建设 发布修订信息和版本升级 例会寻找问题答案 字典库维护 编制手册等 收集反馈信息 电话收集反馈意见 ICD 10临床版运行维护机制 反馈意见表头 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用质量管理 督导检查现场有针对性抽病历检查 主要诊断选择其它诊断填写标准名称和编码使用 北京市卫生局信息中心 研讨会临床版专家组面对面讨论复杂问题 常见错误分析 DRG入组情况检查计算机软件和DRGS分组模型自动检查数据逻辑检查 北京医学会病案分会 DRGS课题组 北京病案质量控制与改进中心 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版特点 细目扩展扩展到最多8位 变长 顺序扩展标准结构化扩展自定结构化扩展特殊专业扩展细目扩展的目的 提高编码的信息记录能力和表述能力扩展的动力是需求 因此必须有需求模型 否则就会造成混乱 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版特点 顺序扩展 标准结构化扩展 自定结构化扩展 特殊专业扩展 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版特点 通过分类归属编码的枚举表 约束并规范编码和诊断名称 控制编码质量 归属编码的枚举表例如 欲编C16 0 只能选本表中的5种情况之一 实际诊断名称及编码表 枚举定义 疾病分类描述 北京市医院管理研究所 临床版枚举表对比其它工具 纯分类说明是原则性的 面向编码 对于诊断而言是一种原则性归属 没有扩充的实际位置和标准 无法实现规范化纯诊断列表缺乏清晰的类约束和扩充边界 缺乏扩充编码的分类证明关系 无法实现统一扩充 无法保证分散扩充后的细目编码含义的一致性 不利于非编码人员使用 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版特点 严格向国际标准兼容ICD 10临床版没有进行类目和亚目的扩充 临床版编码截取前第五位 包括小数点 所得到的部分编码与WHOICD 10编码含义相同 这样就保证了当前其它基于ICD 10的工作不受影响例如 其中占位符采用x 剑号采用 星剑号复合编码时星号码编到亚目 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版特点 肿瘤的形态学编码采用 国际疾病分类肿瘤学专辑 ICD 0 第三版 而不是第二版形态学编码也进行扩充 增加2位 总长扩到7位动态编码含义和形式保持不变 例如 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 只允许使用标准字典库名称和编码 不得擅自增加编码和名称 确需增加者需要通过维护机制原因 规范编码和名称细目编码含义明确 统一 利于共享细目编码形态稳定 利于数据应用确保编码支持DRGs入组 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 肿瘤诊断与编码的书写 采用临床诊断与病理诊断分开的方式 通过同时使用两个条目达到信息记录完整的目的 与之配套 临床版肿瘤的标准诊断名称也分为临床诊断名称和病理诊断名称 临床诊断名称避免采用病理诊断术语原因 利用病历首页临床诊断与病理诊断分开设计的记录形式 充分提高编码效率双编形式更能满足实际工作需要避免产生太多含病理术语的诊断名称 降低冗余和选择难度 例如 临床诊断不会出现诸如 胃鳞癌 胃腺癌等等 而统一为胃恶性肿瘤 组织形态描述通过病理诊断实现 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 肿瘤诊断的编码原则患者确诊肿瘤当次住院和 或患者接受肿瘤手术当次住院 主要诊断应写肿瘤诊断并编码除上述两种情况 患者住院主要进行化疗等治疗的住院 主要诊断写化疗诊断并编码 同时第一个其它诊断应编写肿瘤诊断 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 主要诊断只允许写一条并准确编码 主要诊断的书写和编码必须符合ICD 10编码原则 其它诊断必须完整填写并全部编码原因 确保满足DRGS分组对主要诊断的要求 也利于其它统计和检索工作保证数据资料完整 利于使用利于评价复杂度支持DRGs分组对合并症 严重合并症的识别需求 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 特殊的 术后 编码原则 为表示某部位实施了手术而书写诊断 其诊断名称和编码应从Z98 8的诊断名称和编码表中选取 同时应将原疾病的诊断和编码写入 其它诊断 中 例如 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 对并发于妊娠 分娩和产褥期其他特指的疾病和情况 在编码时需要先编一个概括性编码 合并某类疾病 然后将具体合并症直接编入其它诊断原因 避免制定大量组合诊断名称不破坏WHOICD 10编码粒度 O99 8 提高编码效率 增加信息量 0贫血 1血液 2内分泌 3精神神经 4循环 5呼吸 6消化 7皮肤 例如 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版编码原则 病历首页中的其它诊断条目 只用于对患者本人疾病和健康状态的记录 如果需要记录非本人的诊断信息 应当另设条目原因 避免干扰对患者本人健康状态或病情复杂度的判断避免造成数据使用困难和错误例如 不应将新生儿的先天畸形诊断记入母亲病历首页的其它诊断中 北京市医院管理研究所 编码方法比较 标准编码方法 1 选择主导词2 查索引卷 三卷 通过限定词找到编码提示3 核对类目表 一卷 中的类目说明 找到需要的ICD 10编码和特定的编码说明对于经验丰富的编码员 很多情况下可以直接进入第3步得到的是编码 类目或亚目 和相应编码的文字说明 不建议后者用作诊断名称 ICD 10临床版编码方法 1 选择主导词2 查索引卷 三卷 通过限定词找到编码提示或查临床版索引下卷 通过限定词找到标准诊断名称和细目编码3 核对临床版手册类目表中的类目说明 从对应的诊断编码表中找到标准诊断名称和细目编码对于经验丰富的编码员 很多情况下可以直接进入第3步 也可以直接从编码字典库中直接选取标准诊断的名称和细目编码得到的是细目编码和一个标准诊断名称可以建立基于字典库的辅助编码程序 北京市医院管理研究所 临床版目前存在的主要问题 非临床因素问题新诊断或可能的新诊断的编码问题标准体系维护的及时性医院对编码的同步维护更改编码的数据保存与使用问题 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用设计举例 第一章 某些传染病和寄生虫病 扩充到第五位细目 举例如下 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用设计举例 第一章有结合专科医院的特色 如病毒性肝炎的诊断名称较为复杂 临床医师诊断时根据 病毒性肝炎防治方案 2000年西安 确诊肝炎病例命名原则 即以临床分型与病原学分型相结合 肝组织病理学检查结果附后 例如 病毒性肝炎乙型慢性中度 同时还兼顾非专科医院的诊断习惯 例如 慢性乙型病毒性肝炎 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用设计举例 临床版第二章 肿瘤 有5处在亚目上作出细化 扩充到第五位细目 具体如下 颅骨和面骨恶性肿瘤 C41 0 规定细目 1 颅面骨 2 颌面骨其他特指部位的继发性恶性肿瘤 C79 8 规定细目 1 乳腺继发 2 生殖器官继发 8 其他特指部位的继发恶性免疫增生疾病 多发骨髓瘤及白血病等 C88 C95 规定细目 0 未提及缓解的 1 有缓解的颅骨和面骨良性肿瘤 D16 4 规定细目 1 头面骨良性肿瘤 2 上颌骨良性肿瘤血管瘤 任何部位 D18 0 规定细目 0 未特指部位 1 皮肤和皮下组织 2 颅内组织 3 肝胆管和胰腺组织 肝 4 消化系统组织 脾 5 耳 鼻 口和咽喉组织 8 其他部位 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用设计举例 临床版第4章 内分泌 营养和代谢疾病 中对其他葡萄糖调节和胰腺内分泌的疾患 E15 E16 中的糖耐量受损E16 8进行了细化 具体见下表 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用设计举例 临床版第十二章 皮肤和皮下组织疾病 在L03 1肢体其他部位的蜂窝织炎扩充第五位细目 分为上肢蜂窝织炎L03 10和下肢蜂窝织炎L03 11 根据具体部位 增设了实际诊断名称 如下表 北京市医院管理研究所 ICD 10临床版应用设计举例 临床版