CKD营养临床实践指南.ppt

CKD透析患者临床营养管理实践 上海交通大学附属第一人民医院肾内科 袁伟杰 FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective 全世界ESRD人群 涉及全球230多个国家 63亿人口 122个国家 58亿人口 可为肾功能衰竭患者提供透析治疗 110多个国家 5亿人口 没有透析患者资料记录 中国CKD的现状 CKD患者1 3亿透析患者8万 10万每年新增ESRD10万 1999 2000年 我国透析患者数量 血液透析 36 6 腹膜透析 18 2 我国CKD患者普遍存在营养不良 RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs 2003 49 1 72 78NephrolDialTransplant2002 17 563 572 营养不良概念 NDT 蛋白 能量营养不良 PEM 蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足 MartinK Kuhlmann et al OPTA malnutritioninchronicrenalfailure NephrolDialTransplant 2007 22 Suppl3 iii13 iii19 不能满足代谢需要 血清白蛋白下降 血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降 人体测量学和双能X线吸收测量学评价机体的蛋白质和营养储备降低 PEM的标志 导致CKD患者营养不良多种原因 食物摄入严重不足高分解代谢 慢性炎症状态营养物质丢失 蛋白尿和透析失血 胃肠出血 抽血 透析尿毒症内分泌紊乱 IGF 1抵抗 高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进 2002年 K DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 营养不良 CKD进展过程中营养素的自发摄入量 导致CKD患者营养不良二大因素 加速蛋白质分解抑制蛋白质合成 提高患者基础代谢水平 促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲 抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲 慢性炎症 PeterStenvinkel NephrolDialTransplant 2002 17 Suppl8 33 38 代谢性酸中毒 Direct SerumamyloidA SAA affectslipoproteinstructure Lp a andfibrinogenpromoteatheroandthrombogenesis IL 6depositsinthearterialathero scleroticwalls TNF adown regulatesapoEsecretionandpromotescalcificationofvascularcells CRPdepositsinthearterialwall Inflammationinend stagerenalfailure coulditbetreated 炎症反应产物诱发心血管病理变化 蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源 内源性 外源性蛋白质分解代谢 甲状旁腺功能亢进 酸中毒 NH3 酮酸 尿素生成循环 酸根 磷 氨基酸 能量CO2 H2O 营养不良进一步损害残余肾功能 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 RAS 激肽 前列腺素 肾上腺素等参与 晚期营养不良可出现低蛋白血症 进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良 营养不良的危害 PEM的发生和程度与GFR相关 GFR 60ml min 1 73cm2时 营养不良的发生率增加蛋白质和能量摄入与GFR相关 GFR 60ml min 1 73cm2时 蛋白质和能量摄入下降的发生率增加 GFR和营养状态关系的特点 GFR越低 血清白蛋白 血清转铁蛋白越低 说明存在蛋白丢失或炎症 白蛋白的理想目标值是大于4 Og dl GFR越低血清重碳酸盐浓度越低 这标志着酸中毒血症的发生 还会促进蛋白质分解GFR越低血清总胆固醇越低 即使控制了炎症和合并症 血清胆固醇水平仍会下降 GFR越低体重 体重指数 脂肪百分比和皮褶厚度越低 GFR和营养状态关系的特点 2002NationalKidneyFoundation K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCKD CKD营养临床实践指南 2002NationalKidneyFoundation K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCKD CKD营养不良的判断 在6个月之内 除去水肿的实际体重 UBW 减少6 或低于标准体重的90 在没有急性感染或炎症的情况下 经过实验室确认 血清白蛋白浓度减少0 3g dl或更多 并且低于4 Og dlSGA分数下降 CKD营养临床实践指南 定期监测慢性肾脏病的营养状况评价指标 蛋白质状况 脂肪储备 机体组成 蛋白和能量的摄入 没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态蛋白质能量摄入的记录 内脏蛋白质存储 肌肉体积 其他身体组成的测量值 仅各自反映能量营养状态的不同方面多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性 蛋白质能量状态评估 人体测量包括体重指数 BMI 脓三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化指标包括血清白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白及血清胆固醇等主观综合营养评估 SGA 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 非透析治疗患者营养状况评估 每1 3个月测定一次血清白蛋白 实际体重 标准体重 或SGA每3 4个月进行一次饮食记录和 或 nPNA测定对于GFR 15ml min的病人 营养状态的评估应更频繁 2002NKF K DOQI 非透析治疗患者营养状况评估 发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关 IL 6胰岛素样生长因子 1 IGF 1 C反应蛋白 CRP 脂联素 adiponectin Ghrelin 一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽 新进展 成年腹膜透析患者营养状况评估标准化蛋白氮呈现率 nPNA 主观综合性营养评估法 SGA 腹膜蛋白丢失小于15g dPNA g d 10 76 0 69 UNA 1 46 PNA g d 15 1 6 95 UNA g d 透析液和尿中蛋白质 g d 当腹膜蛋白丢失大于15g dPNA 蛋白质代谢率 蛋白质丢失 成年腹膜透析患者营养状况评估 饮食治疗依从性的监测 在实施营养治疗时 必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测 以防营养不良的发生蛋白入量监测氮表现率蛋白相当量 PNA 或蛋白分解代谢率 PCR 在氮平衡情况下 其值应与蛋白入量相等 热量摄入监测根据病人3日饮食记录 来计算病人实际摄入热量 2005中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 有效监测 营养治疗是CKD一体化治疗的重要一环 CKD PD HD RT 高蛋白 氨基酸诱导肾脏高滤过 Langetal 1995 Sem Nephrol 15 415 418 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集保持患者有一个良好的营养状态 合理营养治疗是防治CKD营养不良的关键 合理治疗 LPD是重要的CKD治疗手段 保证患者营养状态的蛋白摄入量 氮平衡 Kopple 亮氨酸代谢速率 Maroni Fouque 代谢分析 Aparicio LPD 0 6 0 7g kg D 低蛋白饮食应用现状 1 对有效性的质疑2 营养不良的危险 CKD患者发病率和死亡率增加开始RRT后对预后的负面影响3 实施困难饮食依从性差需要密切的营养监测酮酸的费用较高 MDRD研究255例患者的前瞻性随机试验 Klahretal 1994 KlahrSetal NEnglJMed 330 13 877 884 1994 MDRD研究二次分析 LeveyASetal AmJKidneyDis 27 652 663 1996 Leveyetal 1999 低蛋白饮食 延缓CKD进展 PedriniMetal AnnIntMed 124 627 632 1996 限制蛋白质饮食能有效延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展 极低蛋白饮食 开始肾脏替代治疗 Walseretal 1999 回顾性研究 极低蛋白饮食 76例患者 WalserMetal JAmSocNephrol 10 110 116 1999 353days 平均 肾脏存活 Median从GFR10mL min到开始RRT 353天 极低蛋白饮食 营养状态 AparicioMetal JAmSocNephrol 11 708 716 2000 使用过添加开同的低蛋白饮食的各类患者均能维持较好营养状态 特别是在SVLPD组血清白蛋白明显升高 AparicioMetal 2000 239例晚期CKD患者的SVLPD治疗 酮酸有效抑制蛋白质分解代谢 改善各种代谢紊乱 内源性 外源性蛋白质分解代谢 甲状旁腺功能亢进 酸中毒 NH3 酮酸 尿素生成循环 酸根 磷 氨基酸 能量 降低患者死亡率或延迟透析降低蛋白尿 减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标 减轻肾单位负荷改善胰岛素抵抗降低氧化应激降低血清甲状旁腺激素水平改善脂质代谢与ACEI有协同的降蛋白尿作用 DenisFouque Elevenreasonstocontroltheproteinintakeofpatientswithchronickidneydisease 20073 7 383 392 LPD肾脏保护益处 CKD患者的蛋白摄入 非透析患者 0 6 0 8g kg d维持性血液透析 MHD 患者 1 1 1 2g kg d慢性腹膜透析透析 CPD 患者 1 2 1 3g kg d 基本一致 2005年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2002年 K DOQICKD临床实践指南 2007年 EBPG营养指南 最新CKD蛋白摄入量推荐 2007 EBPG营养指南 维持性血液透析 至少1 1g kg d nPNA不低于1 0g kg d2006国际肾脏病营养治疗研讨共识慢性腹膜透析透析 CPD 1 0g kg d 开同部分补充每日所需的氨基酸和钙 IOM InstituteofMecidineoftheNationalAcademies 2002DGE DeutscheGesellschaftf rErn hrung 2000 2006年 国际专家顾问委员会共识 透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法 2006年 国际专家顾问委员会共识 透析前糖尿病CKD患者的酮酸疗法 饮食蛋白摄入 1 2g kg d饮食能量摄入 60岁 35kcal kg d 60岁 30 35kcal kg d酮酸 开同 的推荐剂量 1片 5 8kg d酮酸 氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者 透析不充分的患者除外 2006年 国际专家顾问委员会共识 血液透析患者酮酸疗法 CKD1 4期糖尿病患者蛋白质摄入量0 8g kg d 补充富含单不饱和脂肪酸和 3不饱和脂肪酸食物建议男性患者饮食中含 亚麻酸1 6g kg d 女性患者1 1g kg d 2007年KDOQI糖尿病肾病临床实践指南推荐 2006墨西哥国际专家共识 2006墨西哥国际专家共识血液透析 血液透析患者中蛋白和能量摄入以及酮酸补充的建议 饮食蛋白摄入 1 2g k