儿童重症肺炎的观察与治疗.ppt

重症肺炎的观察和治疗 2018年4月 肺炎的定义 肺炎 pneumonia 是指不同病原体或其他因素 如吸入羊水 油类或过敏反应 等所引起的肺部炎症 主要临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定性中 细湿啰音 肺炎的病理生理 支气管肺炎的诊断 主要症状 发热 咳嗽 呼吸急促的症状 体征 肺部听到中 细湿啰音实验室检查 X线有肺炎的改变 2006年中华医学会儿科学分会呼吸学组肺炎的分度 2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组肺炎的分度 2006年WHO关于重症肺炎的诊断标准 重症肺炎的诊断标准 重症肺炎是指由于严重的缺氧及毒血症 除有呼吸衰竭外 可发生心血管 神经和消化等系统功能障碍 循环系统 可发生心肌炎 心力衰竭 肺炎合并心衰的表现 呼吸突然加快 60次 分 心率突然 180次 分 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍白或发灰 指 趾 甲微血管再充盈时间延长 以上三项不能用发热 肺炎本身和其他合并症解释者 心音低钝 奔马律 颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿 眼睑或双下肢水肿 神经系统 肺炎并发中毒性脑病 在确认肺炎后出现下列症状与体征者 可考虑为中毒性脑病 烦躁 嗜睡 眼球上窜 凝视 球结膜水肿 前囟隆起 昏睡 昏迷 惊厥 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 呼吸节律不整 呼吸心跳解离 有心跳 无呼吸 有脑膜刺激征 脑脊液检查除压力增高外 其他均正常 在肺炎的基础上 除外高热惊厥 低血糖 低血钙及中枢神经系统感染 脑炎 脑膜炎 如有 项提示脑水肿 伴其他一项以上者可确诊 消化系统 一般为食欲减退 呕吐和腹泻 发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀 膈肌升高 加重了呼吸困难 听诊肠鸣音消失 重症患儿还可呕吐咖啡样物 大便潜血阳性或柏油样便 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH 血钠 130mmol L 血渗透压 270mmol L 肾脏排钠增加 尿钠 20mmol L 临床上无血容量不足 皮肤弹性正常 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 ADH升高 若ADH不升高 则可能为稀释性低钠血症 SIAHD与中毒性脑病有时表现类似 但治疗却完全不同 弥散性血管内凝血 DIC 可表现为血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤 黏膜及胃肠道出血 治疗 原则为控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症 1 一般治疗及护理 室内空气要流通 以温度18 20 湿度60 为宜 给予营养丰富的饮食 重症患儿进食困难者 可给予肠道外营养 经常变换体位 以减少肺部淤血 促进炎症吸收 注意隔离 以防交叉感染 注意水和电解质的补充 纠正酸中毒和电解质紊乱 适当的液体补充还有助于气道的湿化 但要注意输液速度 过快可加重心脏负担 2 抗感染治疗 原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量 足疗程 用药时间 一般应持续至体温正常后5 7天 症状 体征消失后3天停药 支原体肺炎至少使用抗菌药物2 3周 葡萄球菌肺炎在体温正常后2 3周可停药 一般总疗程 6周 3 对症治疗 1 氧疗 经湿化的氧气的流量为0 5 1L min 氧浓度不超过40 新生儿或婴幼儿可用面罩 氧帐 鼻塞给氧 面罩给氧流量为2 4L min 氧浓度为50 60 2 气道管理 及时清除鼻痂 鼻腔分泌物和吸痰 以保持呼吸道通畅 改善通气功能 3 对症治疗 3 腹胀的治疗 低钾血症者 应补充钾盐 中毒性肠麻痹时 应禁食和胃肠减压 亦可使用酚妥拉明 Regitine 0 3 0 5mg kg 次 加5 葡萄糖20ml静脉滴注 最大量 10mg 次 4 其他 高热患儿可用物理降温 如温水擦浴和 或 减少衣物 冷敷 冰袋放在腋窝 腹股沟及头部 口服对乙酰胺基酚或布洛芬等 若伴烦躁不安可给予氯丙嗪 异丙嗪各0 5 1 0mg kg 次 肌注 或苯巴比妥5mg kg 次 肌注 4 糖皮质激素 使用指征为 严重憋喘或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 出现脑水肿 上述情况可短期应用激素 可用琥珀酸氢化可的松5 10mg kg d 或用地塞米松0 1 0 3mg kg d 加入瓶中静脉点滴 疗程3 5天 5 并发症及并存症的治疗 肺炎合并心力衰竭的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物 5 并发症及并存症的治疗 肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 糖皮质激素 促进脑细胞恢复 5 并发症及并存症的治疗 抗利尿激素异常分泌综合征的治疗 原则为限制水入量 补充高渗盐水 5 并发症及并存症的治疗 脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流 6 生物制剂 血浆和静脉注射用丙种球蛋白 IVIG 含有特异性抗体 如RSV IgG抗体 可用于重症患儿 IVIG400mg kg d 3 5天为一疗程 当患儿出现严重的通换气功能障碍或者重症全身炎症反应 出现低灌注 休克 多器官功能障碍 两