超声诊断之产科篇PPT课件.ppt

超声诊断 产科 邵莎莎 1 早孕期超声检查 一 检查目的 1 衡量是否是正常妊娠2 推算孕龄和预产期3 多胎妊娠中绒毛膜和羊膜囊数目的确定4 早孕期胎儿畸形的筛查 2 超声检查如何确定妊娠是否正常呢 主要关注以下两方面 妊娠的位置和生长情况 对于发育是否正常 在不同时期 有不同的超声衡量指标 妊娠囊 卵黄囊 胚芽 胎心是我们确定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标 3 二 正常宫内妊娠的超声表现 1 妊娠囊 妊娠的最早超声表现是出现妊娠囊 妊娠囊通常会在5周左右出现 如果发育正常 当 HCG 1000时 经阴道超声应当能够见到妊娠囊 当 HCG 1800时 经腹超声可显示妊娠囊 发育正常的妊娠囊增长速度是平均1mm d 4 妊娠囊能为超声所分辨时 直径仅为1 2mm 对于这么小的妊娠囊 怎么和宫腔内的少量积液鉴别呢 我们通常通过它的两个特有的超声表现来区分 这两个超声表现我们通常称为蜕膜内征和双蜕膜征 5 蜕膜内征 IDS 增大的子宫内膜呈不对称肥厚并回声增强 用阴道超声扫查 可见宫腔线一侧较厚的内膜内 有一圆形增强回声区 中央有小囊状液性暗区 宫腔线局部突起变形称蜕膜内征 1 底蜕膜2 包蜕膜3 真蜕膜4 胎盘雏形 6 7 双蜕膜征 DDS 正常孕囊的囊壁呈厚度均匀一致的增强回声 这一强回声壁是由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成 早孕期因孕囊着床过程中常伴有宫腔内少量出血 粘液积贮 致子宫包蜕膜与壁蜕膜分离称 双蜕膜征 或 双囊征 或 双环征 8 声像图 原始胎盘的对侧 妊娠囊外 见1个三角形或新月形暗区 双蜕膜征是宫内早期妊娠的重要征象 9 鉴别真孕囊与假孕囊 异位妊娠时 宫腔内可出现假妊娠囊 它是由蜕膜化的内膜围绕潴留的黏液或血液而形成的单环状暗区 其与真孕囊的区别在于 1 真孕囊轮廓光滑完整 与孕龄基本相符 囊壁厚度常 2mm 呈均匀一致的较强回声 假孕囊轮廓不规则 与孕龄不符 呈壁薄的单环状暗区 10 鉴别真孕囊与假孕囊 2 真囊内可见卵黄囊及胚胎回声 而假孕囊不显示上述特征 3 真孕囊常着床于宫腔某一侧蜕膜内 故孕囊常偏于一侧 外围有绒毛膜和蜕膜层 即有 双环征 假孕囊常位于子宫腔正中央 即两侧子宫内膜中间 外围仅有薄壁蜕膜 即无 双环征 11 2 卵黄囊 通常在孕5 5 6周时出现 出现卵黄囊 基本可确定这是宫内孕 妊娠囊的大小与卵黄囊之间有一定关系 妊娠囊平均直径 8mm时 经阴道超声均应显示卵黄囊 妊娠囊直径 18mm时 经腹超声均应显示卵黄囊 二 正常宫内妊娠的超声表现 12 卵黄囊的大小可随孕周变化 过大 10mm 或过小 3mm 均提示妊娠结局不良 13 3 胚芽 胚芽通常在6 6 5周时显示 胎芽起初表现为卵黄囊一侧局部组织增厚 达到1 2mm时才有可能为超声测量出来 胚芽的出现和妊娠囊直径的关系为 妊娠囊直径 16mm时 经阴道超声应显示胚胎 妊娠囊直径 25mm时 经腹超声均应显示胚胎 二 正常宫内妊娠的超声表现 14 胚芽 15 4 胎心搏动 胎心搏动通常出现于6 5 7周 一般情况下 只要胎芽能够看到 胎心搏动就可以看到 这时胎芽测值有可能都不到2mm 人的眼睛对运动的物体很敏感 甚至有时已经看到胎心搏动 但是胎芽的组织反而不是很清楚 二 正常宫内妊娠的超声表现 16 925和520原则 即经腹超声示妊娠囊平均直径达25mm 胚芽大小达9mm时 及阴超示妊娠囊平均直径达20mm 胚芽大小达5mm时 应可见心管搏动 否则预示胚胎不良 二 正常宫内妊娠的超声表现 17 18 正常宫内妊娠的鉴别诊断 流产异位妊娠葡萄胎 19 超声表现可无异常 子宫和妊娠囊大小与孕周相符 妊娠囊位置 形态正常 可见胚芽 胎心搏动 可见宫腔内积血或血块 先兆流产 20 难免流产 宫腔内孕囊变形 下移 位于子宫下段 胚芽萎缩 胎心消失 可见宫腔内积血 21 不全流产 子宫小于妊娠月份 宫腔内无妊娠囊及胎心 宫腔下段或宫颈管内见强回声胎盘组织及血块回声 22 异位妊娠 声像图特点 子宫增大 内膜增厚 宫腔内未见妊娠囊或见假孕囊 附件处可见不均质 边界不清的囊性或实性包块 偶见卵黄囊或胎心搏动 子宫直肠窝有无回声区或低回声区 异位妊娠肿块内可见动 静脉彩色血流 23 异位妊娠 声像图 宫腔内未见明显孕囊 左侧附件区探及条索状低回声 内可见孕囊样回声 24 声像图 CDFI显示妊娠部位可见血流信号 25 葡萄胎 完全性葡萄胎 子宫大于孕周 子宫浆膜层完整光滑 肌层回声均匀宫腔内充满大小不等的无回声区 似 蜂窝状 或 落雪状 宫腔内无妊娠囊或胎心搏动卵巢黄素囊肿 多房性无回声区 内见带状分隔 26 子宫增大大于孕周 宫腔中布满大小不等分布均匀的光点 光斑 呈蜂窝样改变 宫内常无妊娠囊 胎儿胎心搏动 葡萄胎 水泡状胎块 27 多数伴有双侧卵巢黄素囊肿 位于子宫底两侧或子宫直肠陷窝内 呈椭圆形或圆形无回声区 内有分隔 呈多房结构 葡萄胎 28 部分性葡萄胎 子宫大小多与停经月份相符 宫腔内可见胎儿发育迟缓或死胎 并显示一部分正常胎盘组织 另一部分呈水泡样声像图改变 其间无明显界限 一般不伴卵巢黄素囊肿 29 部分性葡萄胎 30 引产出胎儿 胎盘 水泡样组织 31 三 推算孕龄及预产期 妊娠囊推算 妊娠囊平均内径 纵径 横径 前后径 3公式计算 孕龄 w 妊娠囊平均内径 cm 2 543 0 702简易估测法孕龄 w 妊娠囊最大直径 cm 3最常用 孕周 d 妊娠囊平均内径 mm 30 32 妊娠囊推算注意事项 各径测值只取内径适用于未见到胚芽前膀胱要充盈适量有误差 仅供参考 33 妊娠囊测量方法 34 胚芽推算 孕龄 d 胚芽长mm 42头臀长推算 CRL 头臀长是指从胚胎颅顶部至臀部外缘的距离 孕龄 w 头臀长 cm 6 5 35 头臀长推算注意事项 适用于孕7 13周 测量时不能包括卵黄囊及肢体 取胎儿躯体最长 最直的正中矢状切面图 测胎儿最长径线 最好取3次测量的平均值 36 头臀长测量 37 四 多胎妊娠中绒毛膜和羊膜囊数目的确定 双胎妊娠 双卵双胎 100 双妊娠囊 双绒毛膜 双羊膜 双卵黄囊单卵双胎 分裂发生在桑椹胚形成前 即受精后72h内 则发展为2个羊膜 2个绒毛膜的双绒双羊单卵双胎 分裂发生在受精后的4 8天 绒毛膜形成后 羊膜形成前 即形成单绒毛膜 双羊膜的单绒双羊单卵双胎 38 四 多胎妊娠中绒毛膜和羊膜囊数目的确定 分裂发生在绒毛膜及羊膜形成后 约为受精第9 13天 即形成单羊膜 单绒毛膜的单绒单羊单卵双胎分裂发生在绒毛膜及羊膜形成后 原始胚盘形成后 约为受精13天后 卵黄囊为1个 胚盘分裂不完全 形成联体双胎 39 双绒双羊 2个妊娠囊 囊内见2个卵黄囊 2个孕囊之间见较粗强回声带分隔 强回声带分隔结合部分呈三角形结构 又称 双胎峰 40 单绒双羊 1个孕囊内见2个胚芽或胚胎 之间见腔回声带分隔 强回声带分隔结合部分称 T 形结构 41 单绒双羊 42 单绒单羊 1个孕囊内见到2个胚芽或胚胎 1个或2个卵黄囊 内无羊膜光带回声 43 早孕期胎儿畸形的筛查 颈项透明层的测量 NT 胎儿鼻骨的测量 NB 1866年JohnLangdonDown最先描述了唐氏综合征患儿颈部皮肤水肿 扁平脸 鼻骨短小等体征 2005年Orland等进行的一项研究显示 在传统早孕期筛查指标 NT f HCG PAPPA的基础上引入鼻骨筛查 将唐氏检出率由87 提升到了90 假阳性率由4 3 降到了2 5 44 早孕期胎儿畸形的筛查 颈项透明层的测量 NT 颈项透明层是指在早孕期利用超声观察到胎儿颈后的皮下积水 不论颈后皮下积水是否有分隔 是否局限于颈部 均使用 透明层 一词 染色体异常及其他疾病仅与NT的厚度相关 与形态无关 到了中孕期 透明层通常会消退 也有少数变为颈水肿或水囊瘤 45 NT测量的意义 非整倍体患儿NT明显增宽 常处于相同孕周胎儿的第95百分数以上 通过严格质控的早孕期NT筛查 21 三体胎儿的检出率可超过80 其他染色体异常检出率超过70 如果NT测量结合母血清PAPPA f HCG 即早期唐筛 可进一步提高检出率 降低假阳性率 46 颈项透明层的测量 47 NT测量注意事项 NT测量常在妊娠11 13 6周 胎儿CRL为45 84mm 时进行 在胎儿自然姿势时测量 无过曲或过伸应将影像放至最大 在透明层最厚处测量小心分辨胎儿皮肤及羊膜妊娠10 14周时 NT 2 5mm视为异常 14 22周时 NT 6mm视为异常 48 颈项透明层增厚 50 早孕期胎儿畸形的筛查 胎儿鼻骨测量 筛查时间11 13 6周 正常值 6 9 1 29mm 公式计算 NBL mm 0 27 GA w 1 41 中孕期鼻骨长度不小于2 5mm 51 鼻骨测量 超声表现 标准的正常鼻部声像图有三条清晰的线 上端的线代表皮肤 下方较厚且回声较上端皮肤强的代表鼻骨 第三条线几乎与皮肤相连但略高一点 代表鼻尖 52 胎儿鼻骨测量意义 异常标准 鼻骨缺失 鼻骨短小21三体18三体13三体正常胎儿鼻骨缺失率60 70 50 30 1 2 鼻骨测量也受到了其它因素的制约 比如人种 种族无叶及半叶全前脑胎儿的鼻畸形超声表现中也可出现鼻骨缺失或发育不良 单纯唇裂胎儿的鼻骨长度明显小于正常鼻骨长度范围 53 中晚孕期超声检查 一 检查内容胎儿 胎儿畸形筛查 胎儿生长径线 胎儿数目 胎位及胎动等 羊水 羊水池及羊水指数测量 羊水性状胎盘 位置 成熟度 与宫颈内口的关系脐带 脐血管根数 脐血流 有无脐带绕颈 54 胎儿 1 双顶径 BPD 测量 丘脑水平横切面 T丘脑M脑中线CSP透明隔腔CP脉络丛3rd第3脑室SF大脑外侧裂 二 中晚孕期胎儿生物指标的测量 55 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 2 头围 HC 测量 丘脑水平横切面 利用仪器椭圆健 直接测出头围数值 公式数值 HC BPD OFD 1 6OFD 枕额径 56 侧脑室增宽 10 14mm为轻度侧脑室扩张 15mm 周围脑组织厚度 3mm中度 15mm 周围脑组织厚度 3mm重度 脉络丛囊肿多于24 28周消失CPS在16周左右出现 近足月时消失 16周前及37周后未能显示CPS属于正常现象 57 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 小脑测量 小脑横切面 小脑横径随孕周而增长 妊娠20 38周每周增长约l 2mm 妊娠38周后每周增长约0 7mm CSP 透明隔腔CM 颅后窝池颅后窝池前方为小脑半球 CER 58 1 颈项软组织厚度2 颅后窝宽3 小脑横径 正常颅后窝宽2 10mm 增宽提示脑积水可能正常颈项皮肤皱褶厚度 6mm 染色体疾病可增宽 颅后窝 颈项皮肤皱褶 59 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 3 腹围测量 AC 腹部横切面 声束垂直胎儿长轴 在胎心以下 肾水平以上切面显示 脊柱 胃 肝 脐静脉的门脉移行处 利用仪器椭圆健 直接测出头围数值 公式数值 AC cm 前后径 横径 1 57 腹围测量切面模式图 60 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 3 腹围测量 AC 切面显示 脊柱 胃 肝 脐静脉的门脉移行处 61 中晚孕期胎儿生物指标的测量 腹围 AC 测量注意事项 测量尽可能圆形 肝内门脉段显示不能太长 孕35周前 腹围头围 腹围常用于了解胎儿营养情况 如小于正常值 警惕有无胎儿宫内生长迟缓 股骨长 腹围 100 如 24 可能有IUGR 如 20 可能为巨大儿 62 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 4 股骨 FL 测量 包括整个骨干 不包括末梢骨骺 股骨增长速度 孕30周前 为2 7mm 周 31 36周为2mm 周 36周后为1mm 周 腹围测量切面模式图 63 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 4 股骨 FL 测量 腹围测量切面模式图 21周股骨 F 纵切图 股骨头 FH 呈低回声 64 中晚孕期胎儿生物指标的测量 胎儿 5 肱骨 HL 测量 标准切面是声束与肱骨长径垂直 测肱骨两端的距离 腹围测量切面模式图 65 肱骨测量 肱骨测量可用于遗传超声的评估 染色体异常胎儿主要是肱骨短 中孕期 肱骨与股骨等长或更长 66 三 胎儿附属物的超声检查 胎盘 由羊膜 叶状绒毛膜和底蜕膜构成 正常胎盘可附着于子宫各壁 孕28周后胎盘下缘距宫颈内口应 4cm 胎盘又分为绒毛板 胎盘实质 和基底层3部分 腹围测量切面模式图 67 胎儿附属物的超声检查 胎盘 妊娠中期胎盘的胎儿面有一清楚的线状光滑的绒毛膜反射界面称为绒毛膜板 底蜕膜表面覆盖着一层来自固定绒毛的滋养层细胞 与底蜕膜共同构成绒毛间隙的底 称为基底板 腹围测量切面模式图 1 绒毛板2 胎盘实质3 基底层 68 胎盘分级 按胎盘的声像表现分成0 I 级 胎盘在妊娠各期有不同的声像表现 如果胎盘早熟应注意胎盘功能下降 未足月妊娠而出现胎盘 度钙化预示胎盘功能低下 易导致胎儿宫内发育迟缓 若合并羊水过少可引起胎死宫内 胎儿附属物的超声检查 69 胎儿附属物的超声检查 胎盘分级 0级 28周以前 绒毛板平直 胎盘呈均匀等回声 内无分叶状结构 见不到基底层 此时胎盘未成熟 I级 29 36周 绒毛板轻度波浪样起伏 胎盘实质内出现点状强回声 可辨别胎盘小叶 但基底层未出现 腹围测量切面模式图 70 胎儿附属物的超声检查 胎盘分级 级 36 40周 绒毛板出现切迹 深入胎盘实质内 但未达基地层 胎盘实质颗粒粗糙 出现强回声点或强回声环 基底层呈线条状排列回声增强 胎盘成熟 级 绒毛板切迹深达基底层 胎盘实质内见多个强回声环 连成网状 基底层宽而粗糙 胎盘老化 腹围测量切面模式图 71 级胎盘 胎盘绒毛膜稍有波动 胎盘实质内均匀细光点 胎盘基底膜无回声 72 级胎盘 胎盘绒毛膜出现切迹 胎盘实质内可见高回声光点 光带 胎盘基底膜散有隐约可见回声增高光点光带 73 级胎盘 胎盘绒毛膜切迹深达基底层 胎盘实质内可见环状强回声 胎盘基底膜光带粗回声 74 前置胎盘 placentaprevia 边缘性前置胎盘 胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘 但未覆盖 部分性前置胎盘 胎盘部分覆盖宫颈内口 完全性前置胎盘 胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁 完全覆盖宫颈内口 75 前置胎盘 检查要点 超声检查时膀胱需适度充盈妊娠中期 胎盘部分遮盖宫颈内口 不宜诊断为前置胎盘 应称为胎盘前置状态 注意 不宜过早诊断前置胎盘 28周前一般不做前置胎盘的诊断 76 中央型前置胎盘 77 胎盘早剥 妊娠20周至胎儿娩出前 正常位置胎盘部分或全部与宫壁分离称胎盘早期剥离 分类 根据出血去向可分为显性 隐性及混合性3种 78 胎盘早剥 超声表现 显性剥离 胎盘的形态可无变化 隐性剥离 剥离区胎盘增厚 向羊膜腔膨出 胎盘厚度 5cm 胎盘与子宫壁间回声杂乱 可表现为无回声 低回声或强回声 胎盘剥离面大 胎死宫内 胎盘剥离处的异常回声内无血流信号显示 79 胎盘早剥 80 胎儿附属物的超声检查 羊水 羊水指数 AFI 正常值10 20cm 孕37周前 8cm或孕37周后 5cm时 为羊水过少 孕37周前 24cm或孕37周后 20cm时 为羊水过多 羊水最大深度 AFV 2cm为羊水过少 8cm为羊水过多 腹围测量切面模式图 羊水 81 羊水池测量 测羊水最大深度时 探头应垂直于水平面 而不是垂直孕妇腹壁 82 AFI测量以母体脐为中心划出 十 字四个象限 分别测四象限中最大深度 其4值之和为AFI 测量的羊水暗区内 不能含肢体或脐带 83 胎儿附属物的超声检查 脐带 脐带内含一条脐静脉和二条脐动脉 脐动脉收缩期