血液与风湿病PPT课件.ppt

血液与风湿病 1 2 3 WBC数量增加数量减少形态变化 4 贫血 病的表现炎症免疫其他药物导致本身内环境其他 5 血小板 炎症本病免疫药物其余 6 7 8 2020 3 20 9 2020 3 20 10 11 12 13 14 15 临床表现之关节外表现 类风湿结节 多发生在骨突出类风湿性血管炎其他 胸膜炎 心包炎 淋巴结肿大 贫血等合并干燥综合症 2020 3 20 所以 我们的类风关患者更应重视到正规医院接受全面 系统的检查治疗 16 17 SS其它不舒服 1 呼吸系统 40 患者X线有肺间质病变 可有气管炎 间质性肺炎 肺不张等 但大部分患者呼吸道损害仅表现为肺功能和X线的异常 2 消化道 胃镜检查发现63 70 患者具有萎缩性胃炎 3 肾脏表现 肾损害占50 多为肾小管酸中毒 表现为夜尿增多 软瘫4 肌肉关节 肌肉 关节疼痛 或有周期性麻痹 78 患者诉关节痛 少有关节肿胀或畸形 5 皮肤黏膜及淋巴 干燥如鱼鳞病样 有结节性红斑 紫癜 雷诺现象 皮肤溃疡 阴道干燥萎缩 淋巴结肿大等 2020 3 20 间质性肺炎 双下肢紫癜样皮疹 18 EULAR关于儿童血管炎的分类标准 2006 19 大 中动脉 小动脉 微动脉 毛细血管 小静脉 静脉 皮肤白细胞破碎性血管炎 过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎 主动脉 显微镜下多血管炎 大动脉炎和巨细胞性血管炎 结节性多动脉炎和川崎病 韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎 20 继发性血管炎感染相关性血管炎继发于结缔组织病血管炎药物性血管炎恶性肿瘤相关性血管炎继发于混合性原发性冷球蛋白血症低补体荨麻疹性血管炎器官移植后血管炎假性血管炎综合征 概述 21 22 APS的分类标准 Sapporo修正标准 2006年Sydney 11thinternationalAPS 临床标准血管栓塞任何组织或器官的动 静脉和小血管血栓 1次 由影像 多普勒 组织病理证实的血栓形成 浅表V血栓除外 组织病理证实 血栓形成的血管无明显的炎症改变异常妊娠a 1次无法解释的形态学正常 B超 胎儿直接检验 的胎儿在妊娠 10周以后死亡 b 34周由于严重的先兆子痫 胎盘功能不全而发生 1次的早产 胎儿相态正常 c 3次不能解释的连续的自发流产 而非母亲的解剖结构或激素异常以及父母的染色体的原因实验室检查1 IgG aCL IgM aCL 中 高水平 40GP MP 2次 时间间隔 6周 2 LA阳性狼疮抗凝物 LA 阳性 2次 时间间隔 6周 3 IgG IgM类anti Beta2 GP1 确诊条件1 病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标 23 CAPS的分类标准Asherson Lupus 2003 12 530 534 1器官为2个 累及3个或以上的器官 组织 有相应的影像学依据 肾脏累及定义为肌酐上升 50 或BP 180 100mmHg或尿Pro 0 5g 24h 2 同时或一周内相继出现3 至少有1个器官 组织的小血管阻塞的组织病理依据4 aPL阳性的实验室依据 标准同APS的标准 确诊的CAPS 符合4条可能的CAPS 1 4条 除了累及2 4条 除了实验室检查的aPL 次间隔1W但在1月内 24 AutoinflammatorySyndrome 25 26 27 AOSD的临床表现 临床特点阳性百分率 关节痛100发热 39 98 100关节炎87 98咽痛50 92斯蒂尔皮疹85 88肌痛8416 36岁发病76体重下降 10 76淋巴结肿大44 81脾肿大50 95女性51肝大33 39浆膜炎31心包炎30胸膜炎29肺炎27脱发24幼年发病 15岁 16腹痛12 28蛋白尿5Pouchotetal及Ohtaetal 28 实验室检查 血常规和骨髓检查90 以上的患者外周血白细胞总数增高 一般在10 x109 i 一20 x1护 L之间 也有报告高达50 x1护 L 呈类白血病反应 白细胞升高以中性粒细胞增高为主 分类一般在0 9以上 中性粒细胞核左移而嗜酸性粒细胞不消失 在无胃肠道失血的情况下出现持续性和进行性贫血 多为正细胞正色素性贫血 也可为小细胞低色素性贫血或大细胞正色素性贫血 个别患者表现为溶血性贫血 半数以上的患者血小板计数高达300 x109 L以上 骨髓象易见到中毒性粒细胞 易被报告为 感染性骨髓象 与败血症有相似之处 但不同之处在于与败血症相比 本病的颗粒缺乏粒细胞 核浆发育不平衡粒细胞和巨幼变粒细胞比例较高 而核分叶过多粒细胞少见 巨核细胞数量较少且易见病态巨核细胞 骨髓细菌培养阴性 29 血清铁蛋白 血清铁蛋白是一种多亚基的立体形蛋白 具有强大的铁结合和储备能力 在正常人 血清铁蛋白的高低可表明铁的过多或缺乏 而某些其他因素如炎症和恶性疾病等可使其合成增加 肝细胞损害可使其释放人血增多 铁蛋白受体数量的下降可导致铁蛋白的清除下降 血清铁蛋白升高是成人斯蒂尔病的特征之一 其敏感性和特异性分别为74 8 和83 2 有80 以上的成人斯蒂尔病患者血清铁蛋白水平升高 常高出正常上限5倍或更高 尤其在急性期更为明显 并常与疾病的活动度相关 成人斯蒂尔病出现铁蛋白升高的具体机制尚不清楚 可能与铁蛋白受体数量的下降相关 最近有报道认为 血清铁蛋白的升高如结合血清糖基化铁蛋白 g1cosylatedferritin GF 的持续低下 20 更有利于成人斯蒂尔病与其他疾病 如感染和肿瘤 的鉴别 GF在成人斯蒂尔病的活动期和非活动期均保持在低的水平 31 32 鉴别诊断 33 特殊表现 噬血综合征ITP出凝血机制基因造血机制药物特殊表现 34 Diagnosticcriteria edit Thecurrent 2008 diagnosticcriteriaforHLHare 9 1 AmoleculardiagnosisconsistentwithHLH TheseincludetheidentificationofpathologicmutationsofPRF1 UNC13D orSTX11 OR2 Fulfillmentoffiveoutoftheeightcriteriabelow Fever 100 4degreesF SplenomegalyCytopeniasaffectingatleasttwoofthreelineagesintheperipheralblood Haemoglobin2400U ml orperlocalreferencelaboratory Inaddition inthecaseoffamilialHLH noevidenceofmalignancyshouldbeapparent ItshouldbenotedthatnotallfiveoutofeightcriteriaarerequiredfordiagnosisofHLHinadults andahighindexofsuspicionisrequiredfordiagnosisasdelaysresultsinincreasedmortality ThediagnosticcriteriaweredevelopedinpediatricpopulationsandhavenotbeenvalidatedforadultHLHpatients 10 AttemptstoimprovediagnosisofHLHhaveincludeduseoftheHScore whichcanbeusedtoestimateanindividual sriskofHLH 11 35 临床及实验室诊断标准 1 持续发热 7d以上 最高38 5 以上 2 贫血 外周血有两系统以上之异常 须除外骨髓之低 异型增生性者 Hb 90g L PLTS 100 109 L 中性粒细胞 1 0 109 L 3 高LDH血症 相应年龄正常值之M 3SD以上 通常 1000U ml 高铁蛋白血症 相应年龄正常值之M 3SD以上 通常 1000ng ml 4 骨髓 脑脊液 脾脏及淋巴结等之特征性噬血细胞 血细胞吞噬细胞 hemophago cytes 增加 具备上列 1 4 项病例 即可诊断为HPS 其他临床及实验室诊断参考条件如下 1 肝脾肿大 肋弓下3cm以上 DIC 淋巴结肿大 皮疹 脑脊髓膜症状 黄疸 水肿 尤其眼睑浮肿 2 脑脊液细胞增多 大多数病例为 50 106 L 蛋白量增多 3 高三酰甘油 TG 血症 空腹时相应年龄正常值之M 3SD以上 通常 2 0mmol L 低纤维蛋白原血症 相应年龄正常值之M 3SD以下 通常相应1 5g L AST ALT比值上升 低蛋白血症 4 低钠血症 高VLDL血症 低HDL血症 高sIL2R血症 自然杀伤细胞 NK 活性降低 5 其他参考项目有 外周血单核细胞亚群 病毒抗体滴度 病毒分离与鉴定 血清2 5AS活性以及基因组检测等 注 l 骨髓噬血细胞在多数病例约可占全部有核细胞之2 10 重症病例可达50 以上 多见之于涂抹标本之边缘部及椎抹末端部 重症病例骨髓可呈细胞过少 hypocellular 现象 骨髓多可见髓母细胞和异型淋巴细胞 亦多有核破裂 kary orrhexis 现象 2 骨髓所见不能肯定时 须查淋巴结及脾脏组织学所见 骨髓象宜定期复查数次 鉴别诊断1 淋巴瘤相关噬血细胞综合征 MASH PTL NKL CD30 ALCL 2 HLH VAHS IAHS FSL FHL 3 SLE相关HPS 4 真性组织细胞癌 truehistiocyticmalignancy 36 目前认为噬血细胞综合征发病机制与免疫调节异常有关 细胞毒淋巴细胞CTL和自然杀伤细胞NK 除了行使免疫监视和免疫防御功能外 还兼有免疫调节功能 HPS的病理改变如骨髓 肝 脾和淋巴结内大量激活的淋巴细胞 组织细胞和吞噬细胞积聚 造成毁坏性组织器官浸润和炎性细胞因子大量产生 以及由此引发的一系列临床症状 都是由于CTL和NK细胞的细胞毒途径的免疫下调功能障碍所致 CTL和NK细胞的主要效应分子是杀伤颗粒中的穿孔素 perforin 与颗粒酶 granzyme 目前已发现家族遗传性HPS的穿孔素基因缺陷 对继发性HPS的发病机理目前认识尚不充分 但也发现患者激活的T淋巴细胞 主要为CD8 细胞 积聚 NK细胞功能下降 37 1 1家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症FHL最初报道于1952年 7 这是一种罕见的疾病 在瑞典其发病率为百万分之一 其他国家的发病率尚有待研究 多年前研究者就认识到FHL是常染色体隐性遗传病 1999年发现了与FHL相关的二个位点 分别在染色体9q21 3222和染色体10q21222 829 继而发现染色体10q21222位点是编码免疫效应分子穿孔素的基因 10 8例无血缘关系的10q21222连锁FHL患者中 在穿孔素基因外显子2和外显子3检出9个独立的突变 4例病人的纯合子超前终止码将产生一个截短的无功能的穿孔素蛋白 另4名患者的无义突变可能影响穿孔素的合成 稳定性或功能 因为FHL患者的T细胞不表达或极少表达穿孔素 38 2继发性噬血细胞综合征继发性HPS可继发于多种病原体感染 122 儿童HPS病例半数以上与EB病毒 EBV 感染有关 迄今文献报道的引起HPS的病毒还有 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 水痘带状疱疹病毒 麻疹病毒 腺病毒 型 流感病毒A 乙型肝炎病毒 登革热病毒 柯萨奇病毒A9 风疹病毒 人类免疫缺陷病毒和人类微小病毒B219 已知诱发HPS的病原体还有细菌 肠道革兰阴性杆菌 嗜血杆菌 肺炎链球菌 葡萄球菌 布鲁菌 分枝杆菌 真菌 组织胞浆菌 念珠菌 隐球菌 毛孢子菌 立克次体 鹦鹉热 恙虫病 支原体和寄生虫 利什曼原虫 等 HPS也可继发于恶性肿瘤和自身免疫病 一些先天性免疫缺陷也可表现HPS 感染 肿瘤 自身免疫病为何会诱发HPS 其细胞和分子水平的发病机制 迄今尚不清楚 39 Revelli等于2005年提出sJIA合并HLH的初步诊断 在2014年的第30届国际组织细胞学年会中其再次修正了这个诊断指标 其将362例MAS患者 404例sJIA活动期但未合并MAS的患者以及345例全身感染的患者进行比较 最终参会的学者对以下诊断标准达成共识 对于一个确定或怀疑SJIA的发热患者 如果出现了以下症状应考虑合并了MAS 铁蛋白 684ng ml 并且符合以下至少两条1 血小板 181 109 L 2 AST 48U L 3 甘油三酯 156mg dL 4 纤维蛋白原 360mg dL 40 自身免疫性疾病相关噬血细胞综合征的特点 长期以来巨噬细胞活化综合征 macrophageactivationsyndrome MAS 一直被风湿病协会认为是全身性幼年特发性关节炎 SJIA 最主要的 潜在致命的并发症 但目前认为MAS就是自身免疫性疾病相关噬血细胞综合征 AAHS 其在HLH中的发病率各机构报道不同 3 9 3 临床资料显示其发病率表明约占全部HLH的12 2012年Atteritano等总结了117篇文献中提到的421例AAHS患者后发现原发病为系统性红斑狼疮 SLE 的患者94例 成人Still s病 AOSD 患者37例 全身型幼年特发性关节炎 SJIA 患者219例 类风湿关节炎患者13例 皮肌炎患者7例 川崎病25例 系统性硬化症5例 结节性多动脉炎6例 强直性脊柱炎2例 混合型结缔组织病1例 结节病5例 干燥综合征3例 韦格纳肉芽肿1例 白塞病1例 另外2例未分类 41 ITP的概念 immunethrombocytopenia 免疫性血小板减少症idiopathicthrombocytopenicpurpura 特发性血小板减少性紫癜immunethrombocytopenicpurpura 免疫性血小板减少性紫癜 KistangariG etal HematolOncolClinNorthAm 2013 27 3 495 520 威廉姆斯血液病学 第8版 人民卫生出版社 2011 P1766 一种常见的获得性自身免疫性疾病 与抗血小板抗体有关 表现为血小板减少 42 ITP的概念 KistangariG etal HematolOncolClinNorthAm 2013 27 3 495 520 威廉姆斯血液病学 第8版 人民卫生出版社 2011 P1766 根据有无导致血小板减少的其他疾病 分为 原发性ITP primaryITP 无明确病因的ITP继发性ITP secondaryITP 是指因为相关疾病或其它明确的原因引起的ITP 常因自身免疫性疾病 淋巴增生性疾病和感染导致 43 ITP的病因 并发疾病 自身免疫性疾病 SLE SS APS 自身免疫性甲状腺炎 Evans综合征淋巴系统增生性疾病 慢性淋巴细胞性白血病 T大颗粒淋巴细胞白血病 霍奇金淋巴瘤等慢性感染 HP HIV HCV儿童疫苗接种 EBV 巨细胞病毒感染等MDS 造血干细胞移植术后 低丙球血症等药物 肝素 金 奎宁 青霉素 SMZ等 CinesDB etal SeminHematol 2009 46 1S2 S2 14 威廉姆斯血液病学 第8版 人民卫生出版社 2011 P1766 44 SYEDMOHAMMADIRFAN etal PRIMARYVERSUSSECONDARYITPINADULTS ACOMPARATIVEANALYSISOFCLINICALANDLABORTORYATTRIBURTESINNEWLYDIAGNOSEDPATIENTSINANASIANPOPULATION 2014EHAabstractP1221 亚洲人群ITP的病因谱 原发性ITP35 HCV24 HP11 RA LPO HBV各2 病毒3 Evan4 药物5 甲状腺4 ANA4 SLE3 TB1 45 Autoantibodymediateddestruction PlateletDestruction PlateletProduction T Cellmediateddestruction CinesDB BlanchetteVS NEnglJMed 2002 346 995 1008 ITP发病机理示意图 46 新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP患者 持续性ITP 指确诊后3 12个月血小板持续减少的ITP患者 包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者 慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP患者 ITP的分期 47 重症ITP 指血小板 10 109 L 且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量 难治性ITP 指满足以下所有条件的患者 进行诊断再评估仍确诊为ITP 脾切除无效或术后复发 ITP的分期 48 评估出血风险 ITP患者的出血分数 年龄评分 出血症状评分 49 出血风险增加的因素 患者年龄增长和患病时间延长而增高血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血压外科手术或外伤感染服用阿司匹林 非甾体类抗炎药 华法林等抗凝药物 评估出血风险 50 0 无出血1 创伤后轻度出血 2 有自限制性的自发出血 3 自发出血需要特殊干预 4 严重的 危及生命的出血 SeminThrombHaemost1977 3 160 判断出血风险需考虑的因素 血小板值 51 Acute ITP ChronicITP ONSET Time 6months ITP phasesofthedisease 12months ChronicITP Pe