肠外营养精简版PPT课件.ppt

2020 3 20 1 营养不良常见于急 慢性病 10 家庭慢性病人营养不良 30 60 住院病人营养不良 Elderly 50 Respiratorydisease 45 Inflammatoryboweldisease 80 Malignanttumors 85 营养不良的发生率 2020 3 20 2 国家病人类型发生率 英国普外科24 40 美国普内科44 荷兰肿瘤科40 荷兰普外科50 丹麦腹部外科28 数据来源 Hill1977 England Bristrian 1976 USA Wesdrop 1986 Netherland Jensen 1982 Denmark 临床营养不良的发生率在各国均较高 2020 3 20 3 2020 3 20 4 人体组成研究 20 的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降 机体蛋白质丢失50 机体脂肪95 是危及生命的标志 HillGL JPEN1992 营养不良后果 2020 3 20 5 感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加 营养不良后果 2020 3 20 6 减少应激状态下机体的自身消耗 预防或纠正营养不良 保证机体代谢正常运转 细胞 组织 器官 营养支持目的 2020 3 20 7 营养物质的需要与分类 1 能量物质 碳水化合物和脂肪 2 蛋白质 构成身体主要成份 生命的基础 3 各种元素 各种电解质 微量元素 2020 3 20 8 葡萄糖Glucose 机体多数细胞燃料 中枢 周围神经系统 血细胞 愈合组织Energyvalueroughly4kcal gMinimum2 3g kgOptimum4 5g kg拿我举例 80kg大约320 400g 碳水化合物Carbohydrates 2020 3 20 9 提供蛋白质合成底物 Diminishedcatabolism减少分解代谢 Improvedhormonalfunctionandtissuerepair Preservedleanbodymass氨基酸需要量1 1 5g kg dayNitrogenrequirements 0 15 0 25g kg day拿我举例 80kg大约80 120g折合12 氨基酸666 1000ml Energyvalueroughly4kcal g 氨基酸Aminoacids 2020 3 20 10 提供能量 9kcal g 和必需脂肪酸 减轻高血糖和利尿 减轻脂肪肝 保护肝功能 减轻呼吸负荷RQ forlongchainfattyacids LCTs 0 7提供能量比例 30 50 ofinfusedcalories输入速率慢 LCT 0 1g kg hMCT LCT 0 15g kg h MCTs C6 C12LCTs C14ormore 呼吸商 脂肪乳剂Lipids 2020 3 20 11 病人能量消耗和代谢能力决定能量需求 住院病人 包括ICU 合并应激和营养不良 能量消耗 Energyexpenditure 2000Kcal d过量营养 Overfeeding 导致并发症和副作用 目标 保存功能 减少消耗 早期营养支持 控制入量 高代谢期应接受低量营养 Underfeeding 恢复期或合成期增加营养摄入量 能量需求 2020 3 20 12 氮入量 Nitrogen 0 10 0 15gm kg热卡量96 134KJ kg 24 32Kcal kg热量比 Kcal 脂肪 糖 1 1或3 7氮 N 钾 K 1gm 5 10mmol钠 Na 50 100mmol 成人每天一般基质的供应量 2020 3 20 13 ConditionKcal kg dayProtein kg dayNPC N正常 中度 低度应激 营养不良20 250 6 1 0150 1中度应激25 301 0 1 5120 1高代谢 应激30 351 5 2 090 120 1烧伤35 402 0 2 590 120 1 外科手术病人的能量与蛋白质需求 2020 3 20 14 热卡需要量蛋白质需要量 kcal kg g kg 休息状态 内科患者 20 30 0 8 1 1儿童生长期30 401 6 2 0轻度分解代谢状态30 401 1 1 6极度分解代谢状态45 801 6 3 0 2020 3 20 15 非蛋白质热卡 氮质 g 非蛋白质热卡 蛋白质 g 儿科患者230 300 1230 300 6 25一般内科患者150 160 1173 6 25轻度分解代谢状态180 1180 6 25极度分解代谢状态185 250 1185 250 6 25无肾功能时250 400 1250 400 6 25 2020 3 20 16 1 一般应能每日供氮0 2 0 24g kg体重 热量167 188kJ kg 40 45kcal kg 2 氮 g 和热量之比为1 628 837kJ 1 150 200kcal 3 含有适量的电解质 维生素和微量元素 4 钾与氮的比例为5mmol 1g 镁与氮的比例为1mmol 1g 磷量为每4184kJ 1000kcal 供磷5 8mmol 5 氨基酸和葡萄糖应同时滴注 以保证氨基酸能为机体所充分利用 不致作为热量被浪费掉 6 在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中 应定期补充脂肪乳剂 以防发生必需脂肪酸的缺乏 7 补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖 8 氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸 并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸 必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1 2 一定的要求 一般情况 2020 3 20 17 离子浓度 1L液体中 NaCl 5 85g 10 NaCl近6支 谷氨酸钠20ml 1 814gNaCl 31mmol 甘油磷酸钠10ml 1 17gNaCl 20mmol KCl 3 725g 15 KCl近2 5支 谷氨酸钾20ml 2 309gKCl 1 54支 门冬氨酸钾镁 0 197gKCl 0 13支 一定的要求 一般情况 2020 3 20 18 配方内主要添加的离子量不宜超过Na100mmol L K50mmol L 阳离子5 88gNaCl3 7gKCl 150mmol L脂肪不稳定Ca1 7mmol L Mg3 4mmol可引起沉淀 每支葡萄糖酸钙是2 2mmol每支硫酸镁是10 15mmol 不同浓度3价Fe0 10mg L 约有60 Fat增大 一定的要求 一般情况 2020 3 20 20 卡尼汀 是广泛分布于自然界的一种类氨基酸物质 在人体的营养和治疗方面具有重要的生物学作用 是人体内长链脂肪酸代谢产生能量所必需的物质 因其具有维生素B的化学特征 也被称为VitB T 哺乳动物体内仅存在左旋体 以穿梭的方式将脂酰CoA从线粒体外膜 的内侧 穿越线粒体内膜 载入线粒体基质从而进行 氧化肾衰 肠外营养 心衰 儿童疾病 神经损害 肝炎 糖尿病肾病5ml 瓶1g 瓶2g 瓶用法用量 10 20mg Kg 不能忽略的药物 2020 3 20 21 谷氨酰胺 谷氨酰胺是一种非必需氨基酸 广泛分布于机体的各个部位 但在一些严重的创伤和疾病的情况下 其即作为一种重要的氨基酸 发挥着关键的作用 肝硬化患者体内谷氨酰胺浓度显著下降 因此外源性补充谷氨酰胺具有重要的临床意义 普遍接受的剂量为 0 20 0 30g kg d 或30g d 至少持续6d 不良反应少 不能忽略的药物 2020 3 20 22 肺内皮细胞能量的主要来源 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤 增加热休克蛋白的表达 于内毒素损伤后保证细胞的正常代谢心脏心肌细胞能量的主要来源 通过Gln的转化 帮助心肌细胞抵抗局部缺血性损伤 增加热休克蛋白的表达 肝脏帮助肝脏谷氨酰胺的生物合成 氨代谢的调节剂 小肠肠上皮细胞能量的主要来源 帮助肠氨基酸的生物合成 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤 增加热休克蛋白的表达 细胞细胞增殖的主要能量来源 维持中性粒细胞和巨噬细胞的功能 增加热休克蛋白的表达 保证细胞因子的适宜分泌 于内毒素血症后减弱病理性前炎性细胞因子的释放 肾脏酸碱平衡的调节剂 NH3代谢 不能忽略的药物 2020 3 20 23 甘油磷酸钠注射液 甘油磷酸钠与 甘油磷酸钠的混合物 10ml 支 含无水甘油磷酸钠2 16g 相当于磷10mmol 钠20mmol 渗透压2760mosm kg H2O pH值7 4 在能量代谢中的作用至关重要 磷约90 由肾排泄 10 经粪便排泄 严重肾功能不全 休克和脱水患者禁用 不能忽略的药物 2020 3 20 24 肠外营养每日推荐量 2020 3 20 25 肠外营养每日推荐量 2020 3 20 26 2020 3 20 27 2020 3 20 28 肠外营养每日推荐量 2020 3 20 29 配置步骤 2020 3 20 30 影响 全合一 制剂稳定性的几个因素 袋子的质量葡萄糖的性质 葡萄糖溶液 pH3 5 5 0 原则上 浓度越高 越不稳定 有人报道 50 GS为渗透压2822mOsm kgH2O与10 Fat296mOsm kgH2O混合24h可出现多数fat颗粒发生凝集 微脂粒表面破坏 640 800mOsm kgH2O时 脂质颗粒表面未破坏 2020 3 20 31 20 力保肪宁 380mOsm L 20 力能 273mOsm L 30 英脱利匹特 310mOsm L 20 英脱利匹特 350mOsm L 常见Fat制剂的渗透压 2020 3 20 32 特点 1 同一种AA制剂中所含AA种类繁多 且各种AA之间分子量不同 2 不同种氨基酸制剂中相同AA的含量不同 一些常见AA制剂的渗透压 8 5 乐凡命 810mOsm Kg H2O 10 安平 875mOsm L 8 肝安 790mOsm Kg H2O 20 力太 920 68mOsm L 氨基酸 2020 3 20 33 Fat 6 5 8 8272mosm L8 5 AA 5 6810mosm L卡文5 6750mosm L 主要营养液的pH值及渗透压 pH渗透压 2020 3 20 34 肠外营养每日推荐量 2020 3 20 35 2020