稳定性冠心病是否真的稳定REVERSALNIDEALPPT课件.ppt

中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram CCEP 暨卫生部 十年百项 冠心病血脂干预技术推广项目 关注胆固醇 唱响他汀主旋律领跑健康中国 2020 3 20 1 稳定性冠心病是否真的 稳定 2020 3 20 2 课程目标 1 明确稳定性冠心病的常见临床类型 临床能予以识别2 了解稳定性冠心病其实 并不稳定 体内存在多个不稳定斑块 发生急性心血管事件的风险高3 稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗 掌握强化他汀治疗的种类及剂量 2020 3 20 3 ACS 临床上的冠心病类型 不稳定型心绞痛急性心肌梗死 有或无ST段抬高 心源性猝死 稳定性冠心病 稳定型心绞痛有心肌梗死病史 有冠脉血运重建病史 在TNT研究中 指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史 王吉耀等 7年制规划教材 内科学 2003年版 P245 人民卫生出版社LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 2020 3 20 4 稳定性冠心病 潜存风险大 不容忽视 患病率高发生心梗和猝死风险高 EuropeanHeartJournal 2006 27 1341 1381 2020 3 20 5 Framingham心脏研究 稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大 男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率 Circulaion 1993 88 2548 2555 心梗和猝死发生率 2020 3 20 6 从冠心病发病机制看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险 ECG标志物 氧需求增加 心肌梗死 因心绞痛恶化接受血运重建 ST段改变 CurrOpinCardiol21 492 502 冠脉动脉粥样硬化 斑块不稳定 主要心血管终点 死亡 心血管终点 因心绞痛住院 生活质量 心肌缺血 氧供减少 2020 3 20 7 稳定型心绞痛患者 存在多个不稳定斑块 IntJCardiol 2005Jul10 102 2 201 6 结论 在稳定性心绞痛患者中 约1 3的患者冠脉中存在多个易损斑块 易损斑块的出现具有累积效应 一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块 2020 3 20 8 Circulation2004 110 928 933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂 235名患者 急性心梗 AMI n 122 和稳定性心绞痛 SAP n 113 检测手段 IVUS 31 用IVUS检测 稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率 2020 3 20 9 稳定性冠心病 斑块稳定 2020 3 20 10 稳定性CHD与ACS有共同的病理机制 动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂 冠脉粥样硬化 ACS急性心肌梗死不稳定型心绞痛猝死稳定性CHD稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S 2020 3 20 11 ACS住院患者中 近60 是既往已确诊的冠心病患者 赵冬 第六届国际心脏病预防大会报告 曾确诊冠心病 58 北京 1994 2002年 2020 3 20 12 追本溯源 积极他汀治疗稳定斑块 是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本 积极他汀治疗稳定斑块 稳定斑块 ShishehborMH etal Circulation 2003 108 426 431 降低LDL C抗炎症抗氧化 不稳定斑块 2020 3 20 13 研究显示 稳定性冠心病患者积极他汀治疗 可稳定斑块 更多降低事件 REVERSAL 积极他汀治疗阻断斑块进展TNT IDEAL 积极他汀治疗更多降低事件 1 StevenE Nissen etal JAMA 2004 291 1071 10802 ModifiedfromLaRosaJC etal NEnglJMed 2005 3523 PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 2020 3 20 14 入选患者 冠心病需进行诊断性冠脉血管造影寻求临床证据的患者冠心病的血管造影证据为任一冠状动脉发生 1处病变且管腔直径缩小 20 冠状动脉左主支管腔直径缩小 50 IVUS检查的血管 目标血管 至少有30mm管腔狭窄 50 年龄为30 75岁 REVERSAL 入选患者为稳定性冠心病 StevenE Nissen etal JAMA 2004 291 1071 1080 2020 3 20 15 筛选 阿托伐他汀80mg 天 普伐他汀40mg 天 REVERSAL 干预策略 强化他汀治疗vs 标准治疗 设计 前瞻 随机 双盲 多中心研究背景 美国34家社区及三级护理医院 双盲期 随访18个月进行IVUS检查 包括基线血管内超声 IVUS 安慰剂导入期 随机分组654例患者 StevenE Nissen etal JAMA 2004 291 1071 1080 2020 3 20 16 进展 逆转 2 7 StevenE Nissen etal JAMA 2004 291 1071 1080 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg 与基线相比显著进展P 0 001 与基线相比无显著差异P 0 98 0 4 REVERSAL结果 阿托伐他汀积极治疗阻断了斑块进展 常规治疗组斑块进展仍在继续 2020 3 20 17 虚线为平均值95 可信区间的上限和下限 StevenE Nissen etal JAMA 2004 291 1071 1080 REVERSAL LDL C降低幅度 50 方能阻断斑块进展 20 15 10 5 0 5 10 15 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 LDL C改变 动脉粥样硬化斑块改变 mm3 两个治疗组 阿托伐他汀 普伐他汀 N 502 2020 3 20 18 TNT研究 入选患者为稳定性冠心病三类人群 稳定型心绞痛有心肌梗死病史有冠脉血运重建病史 ModifiedfromLaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 2020 3 20 19 TNT研究干预策略 阿托伐他汀80mg积极治疗vs10mg标准治疗 中位随访时间4 9年 N 10001 阿托伐他汀80mg 天 阿托伐他汀10mg 天 有CHD病史LDL C 130 250mg dL 3 4 6 5mmol L TG 600mg dL 6 8mmol L 随机 双盲 到首次发生严重心血管事件的时间 冠心病死亡与操作无关的非致死性心梗心脏骤停复苏致死或非致死性脑卒中 主要终点 患者群 ModifiedfromLaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 2020 3 20 20 阿托伐他汀积极治疗将LDL C降得更低 进一步降低主要心血管事件风险 主要心血管事件累积发生率 相对危险降低22 主要心血管事件 CHD死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中 时间 年 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 阿托伐他汀10mgLDL C降至101mg dL 2 6mmol L 阿托伐他汀80mgLDL C降至77mg dL 2 0mmol L HR 0 78 95 CI0 69 0 89 P 0 001 0 1 2 3 4 5 6 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 2020 3 20 21 2008年TNT 心脏负担亚组分析 阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益 JohnLaRosa 2008ESCCongress 原先的TNT研究 和大多数心血管终点研究一样 只评估了患者发生首次心血管事件的时间 因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处 冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件 因此这项亚组分析非常重要 Dr JohnLaRosa 纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授 首次事件 第2次事件 第3次事件 第4次事件 第5次事件 RRR P值 比值比 95 CI 19 21 0 0001 24 28 29 0 0004 0 0001 0 002 0 018 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 阿托伐他汀80mg更好 阿托伐他汀10mg更好 2020 3 20 22 TNT 65岁的老年CV负担亚组 积极治疗持续降低老年冠心病患者心血管事件风险 2009ACC 首次心血管事件 第三次心血管事件 所有心血管事件相对风险降低 第二次心血管事件 第四次心血管事件 第五次心血管事件 NanetteWengeretal 2009ACC会议 所有心血管事件定义为CHD死亡 非致死性MI 复苏成功的心跳骤停 血管重建术 与手术相关的MI 心绞痛 致死或非致死性卒中 TIA PAD或因慢性心衰住院 TNT研究中年龄 65岁的稳定性冠心病患者 n 3809 2020 3 20 23 Dr NanetteWenger埃默里医科大学心脏病学家 医学教授 与以前相比 医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡 而任何一位经历过一次心血管事件的患者 其再发事件的风险都相应增加 这一TNT亚组分析显示 老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风险 2020 3 20 24 IDEAL 基于4S结果 评估积极他汀治疗使LDL C降得更低能否更多获益 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389 14年前 4S证实他汀对冠心病的二级预防作用 基于4S结果 IDEAL评估胆固醇降得更低能否更多获益 4S结果 IDEAL 2020 3 20 25 IDEAL和4S的入选人群 都是稳定性冠心病 确诊为CHD的患者既往曾因MI住院 并适合他汀治疗 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 2020 3 20 26 IDEAL基线LDL C 4S终点LDL C 4S 5 4年 阿托伐80mg N 8 888 辛伐他汀20 40mg N 4 444 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 安慰剂 辛伐他汀20 40mg IDEAL 5 5年 190 125 122 LDL C mg dl LDL C mg dl 2020 3 20 27 IDEAL主要终点 主要冠脉事件 0 1 2 3 4 5 0 4 8 12 辛伐他汀 阿托伐他汀 HR 0 89 P 0 07 11 P 0 07 主要冠脉事件 冠心病死亡 非致死性心肌梗死 或心脏骤停复苏 时间 年 累积危险 PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 2020 3 20 29 0 4 8 12 16 0 1 2 3 4 5 累积危险 时间 年 IDEAL的次要终点 主要心血管事件 辛伐他汀 阿托伐他汀 HR 0 87 95 CI 0 78 0 98 P 02 主要心血管事件 主要冠脉事件 致死或非致死性卒中 13 P 0 02 PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 2020 3 20 30 IDEAL 阿托伐他汀积极降脂使终点事件进一步降低 非致死性MI 所有冠脉事件 主要冠脉事件 所有心血管事件 血管重建术 常规治疗vs安慰剂34 常规治疗vs安慰剂37 常规治疗vs安慰剂27 常规治疗vs安慰剂26 常规治疗vs安慰剂37 积极治疗vs 常规治疗 11 P 0 07 积极治疗vs 常规治疗 17 P 0 02 积极治疗vs 常规治疗 16 P 0 001 积极治疗vs 常规治疗 16 P 0 001 积极治疗vs 常规治疗 23 P 0 001 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 2020 3 20 31 综观15年他汀针对CHD患者的循证证据 阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使CHD患者更多获益 TNT IDEAL一致显示强化降脂更多获益 SEARCH未能获益 且肌肉不良事件显著增加 1 ModifiedfromLaRosaJC etal NEnglJMed 2005 3522 PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 24453 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 4 KorenMJetal JAmCollCardiol2004 44 1772 95 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 13896 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 227 SEARCHStudyCollaborativeGroup 20088 NEnglJMed1998 339 1349 579 SACKSFM etal NEnglJMed1996 335 1001 910 SaiaF etal AmJCardiol2004 93 92 95 2020 3 20 32 TNT IDEAL影响了AHA ACC和NKF指南的更新 1 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 2392 SmithSC etal Circulation 2006 113 2363 23723 AMERICANDIABETESASSOCIATION DiabetesCare 2007 30 S1 S4 S414 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2007 49 S2 S12 S1545 AdamsRJ etal Stroke 2008 39 2020 3 20 33 2007年3月 基于TNT IDEAL研究 美国FDA批准的阿托伐他汀的5个新适应征 ASCOT LLA CARDS TNT MIRACLPROVEIT SPARCL IDEAL ALLIANCE GREACE 中危高危极高危 美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征 非致死性心肌梗死 致死性或非致死性脑卒中 某些类型心脏手术 因心力衰竭住院 立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物 心绞痛 美国立普妥产品说明书 2020 3 20 34 JACC2008 51 15 1512 1524ACC ADA共同指出 血脂控制力度还需加大 对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者 推荐的治疗目标值 其它主要CVD危险因素 血脂异常以外 包括 吸烟 高血压 CAD早发的家族史 2020 3 20 35 中国心血管病杂志2007年5月第5期390 413页 2007年 中国成人血脂异常防治指南 推荐 冠心病患者的降脂治疗要更积极 2020 3 20 36 坚持他汀足剂量治疗 他汀获益更多 2009年1月WHO更新了他汀的 规定日剂量 DDD系统 http www whocc no atcddd 09年WHO更新的各他汀 规定日剂量 均一致增加阿托伐他汀20mg常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护 2020 3 20 37 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 降低 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定心绞痛 PTCA CABG 充血性心力衰竭 脑卒中 GREACE 阿托伐他汀平均24mg 日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50 左右 43 59 52 51 50 47 47 60 50 40 30 20 10 0 2020 3 20 38 循证证据是指导临床的重要依据 临床实践中 要选择循证证据最充分 高效 安全的他汀 临床实践中 CHD患者应如何选择他汀积极治疗 2020 3 20 39 他汀 阿托伐他汀循证证据贯穿动脉粥样硬化全程 CURVESNASDACPediatricsStudy LDL 疗效 临床终点 替代终点 斑块 非心血管 亚组分析 ALLIANCEASCOT LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA 1 GREACE PROVEIT ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER ADCLTBONESLEADe 糖尿病亚组ASCOT LLATNTPROVEIT 代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT 阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究 超过400项临床研究项目入选患者超过80 000名 2020 3 20 40 选择符合指南强化降脂要求的他汀 阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效 1 BMJ2003 326 1 72 瑞舒伐他汀产品说明书3 DaLemosJA JAMA 2004 292 1307 1316 4 SEARCHStudyCollaborativeGroup 2008 FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg 中国最大剂量为20mg2 AtoZ和SEARCH研究中辛伐他汀80mg的肌肉不良事件 其使用备受争议3 4 2020 3 20 41 肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease AmJKidneyDis2003 41 suppl3 S1 S91 2020 3 20 42 结论 稳定性CHD患者包括稳定型心绞痛 有MI病史的患者及有冠脉血运重建的患者稳定性CHD临床常见 潜在风险大 很多稳定性CHD患者会发生急性MI和猝死稳定性CHD患者应积极他汀治疗以稳定斑块 减少事件 2020 3 20 43 课后测验 2020