开发区社会保险问答12.5.doc

开发区社会保险政策问答（以下如有变动，有现有政策或经办要求为主）仅供参考第一章 单位参保缴费部分1、问：新成立单位，如何为职工缴纳社会保险？答：新成立在开发区参保缴费，总体上可分为三步：第一步，办理社会保险登记，签订网上申报及缴费扣款协议；第二步：缴费人员参保登记，即“缴费人员增加”；第三步：申报缴费，在柜台领取天津市社会保险缴费通知单或利用网上申报系统自助申报。2、问：办理社会保险登记需要哪些材料？答：在开发区登记注册的用人单位，应当自领取营业执照或批准成立证件之日起30日内办理社会保险登记。用人单位办理参保登记时，填报天津市社会保险登记表（津社保登字1号），并按照单位类型不同分别提供如下资料：企业持企业法人营业执照或营业执照（副本及复印件A4）；事业单位持事业单位法人证书（副本及复印件A4）；社会团体持社会团体法人登记证（副本及复印件A4）；质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书（原件及复印件A4）；银行基本帐户开户核准通知书或开户许可证（原件及复印件A4）；其他批准成立相关文件或核准执业证件或行政介绍信（原件及复印件A4）。除此之外还需要携带法人代表或负责人的居民身份证件复印件和税务登记证（国税、地税均可）。外商投资企业还须持中华人民共和国外商投资企业批准证书（原件及复印件A4）。上述复印件均需加盖单位公章。3、问：如何签订委托扣款协议？答：参保单位持公章、财务章、法人章和开发区社保分中心提供的ID号到开户银行签订扣款协议，目前协议银行有中国银行、农业银行、工商银行、光大银行、天津银行、建设银行、邮政储蓄银行。4、问：网上申报登记业务如何申请？答：参保单位可在的“社保用户服务区”下载：天津市劳动保障电子认证证书专用申请表；电子签名认证证书协议书；天津市社会保险网上缴费申报协议书。同时提交组织机构代码证副本原件及复印件、经办人居民身份证原件到开发区社保分中心二楼服务大厅征缴部办理。5、问：缴费基数是如何确定的？答：参保单位应按照职工上年度税前月平均工资（工资构成包括:计时工资、计件工资、加班加点工资及各种奖金、津贴、补贴等）核定当年缴费基数；新参保职工按本人首月税前工资作为缴费基数。每年缴费基数上限、下限由天津市人力资源和社会保障局公布。6、问：机关事业单位各险种缴费比例及2011年缴费上下限？答：医疗保险：单位缴费比例9%，门（急）诊大额单位缴费比例1%，公务员医疗补助缴纳6%，个人缴费比例2%；2011年大额救助金在职人员每人每年200元，由在职职工个人承担；生育保险：单位缴费比例0.8%，个人不缴费。2011年参保单位缴纳各险种社会保险费缴费基数下限为1720元，上限为9380元。7、问：如何办理缴费人员的增加和减少？答：网上申报单位可登陆天津劳动保障网申报，具体操作办法可参考开发区社保分中心网上申报专栏中的操作讲义。暂无法网上申报的单位可填报天津市社会保险缴费人员登记变动申报名册（增减员需要分开填写）并分别提交以下资料：新参保：居民身份证复印件；统筹范围转入：职工养老保险手册；统筹范围转出：解除劳动关系合同书和职工养老保险手册；退休：职工养老保险手册填好明细，职工本人签字确认并提供居民身份证复印件，城镇职工连续工龄审定表复印件（另外：特岗、病退退休职工提供相关退休审批表复印件）；死亡：需提供死亡医学证明或其他死亡证明的原件及复印件、职工养老保险手册；出国（境）定居：需提供出国（境）定居证明、户口注销证明原件及复印件、职工养老保险手册。以上提及的项业务只可到开发区社保分中心柜台办理。8、问：网上申报单位如何缴纳大额医疗救助?答：大额医疗救助系统自动加收。9、问：网上申报单位因余额不足造成据实间断，当月如何恢复及补缴?答：首先，登陆系统选择“人员恢复缴费”，点击“查询”，全选后，点击“恢复”；其次，进入“恢复基数补缴费”模块，查询出单位所有人员，输入补缴年月，例：“201101”，点击“保存”；再次，进入“待提交信息管理”中提交以上两项操作；最后，若无其他业务则进入“提交结算”中，点击“申报”。（注：上月欠缴，当月不可办理减员。）10、问：在网上提交结算时提示“该单位存在未审核的记录，请复核。”，该如何处理？答：进入“提交信息管理”模块中“待提交信息”一项，提交相应操作信息。11、问：网上申报后，如何查询缴费金额及人数？答：提交结算两个工作日后，选择“信息提交管理”中的“缴费通知单查询”，点击“查询”弹出录入查询条件窗口，不录入任何条件，点击“查询”将该单位所有历史信息全部查询出来。选中其中一条信息点击“通知单”按钮后可将通知单导出到EXCEL中并打印缴费通知单。第二章 医疗保险部分12、问：在非联网医院就医或就医时未能联网结算，如何报销药费？答：自2009年1月16日起，开发区参保人员必须使用社会保障卡在联网医院进行住院资格确认书的医院端开具以及进行门诊（含门特）联网结算。职工在非联网定点医院就医，门（急）诊医药费垫付票据于年末一次性按时限规定进行申报。13、问：住院、门诊特殊病是否需要到社保分中心备案？答：住院登记、门诊特殊病登记现均在医院医保科直接办理，不用返回分中心办理。办理时请务必携带本人社会保障卡和医疗保险证。参保职工在联网结算过程中如遇个人信息错误等问题，请及时与医院医保科和所在单位取得联系，确认个人信息是否正确。14、问：以前登记过门特病，今年是否需要到分中心更新登记信息？答：门特病就诊时，可从全市定点联网医院查询有效期。有效期结束前1个月，必须直接到门特病诊断定点联网医院办理接续登记。糖尿病、偏瘫还需办理复查登记。15、问:转移保险关系前，在原区县产生的药费如何处理？答：申报药费时，应确保现保险关系在开发区，且在医药费审核、支付期间，保险关系不转出。如已转出，发生的药费须到保险关系转入区进行申报办理。16、问：外派员工就医需办什么手续？答：办理异地安置或长期驻外人员登记需提供以下材料：（1）天津市基本医疗异地安置人员登记名册（津社保医支字15号表）及电子表格（用U盘拷贝）；（2）天津市基本医疗异地安置人员登记表（津社保医支字16号表）（需盖地市级以上社保章和可选医院备案章）及电子表格（用U盘拷贝）；（3）在异地亲属处居住半年以上的退休人员办理异地就医尚需备：异地亲属的户口证明；本人临时居住证明等相关材料。政策说明：（1）可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患门诊特殊病可另选1所专科医院；（2）异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员；（3）确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊；（4）定点医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记）。特别提示：已办理外派备案的参保职工可直接在备案医院就医，不用办理手续。17、问：如何办理本市向外地转诊转院？答：由本市责任医院（总医院、医大二院、一中心医院、第四中心医院、中医一附院、肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、长征医院（皮肤病）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、海河医院（结核病）、人民医院、中心妇产、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院）转往外埠指定三家医院（综合疑难病转北京协和医院、 肾脏病转北京友谊医院、心胸外科病转北京阜外医院），转院前由经办人携带转诊转院审批表（由指定“责任医院”开出）、转入院住院证到开发区社保分中心办理相关登记手续。18、问：2011年药费申报过程中有何变化？答：自2011年4月药费申报开始，请参保单位在申报药费时以每个员工为单位进行申报。门诊申报：每人填写天津市门（急）诊大额医疗费救助申请支付表（表8）、交接单、承诺书，并按医院级别填报天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单（表9）；门诊特殊病申报：每人填写天津市基本医疗保险医疗费申请支付表（表10）、天津市基本医疗保险医疗费申请支付审核单（表11）交接单、承诺书。第三章 生育保险部分19、问：医疗定点医院是否都为生育定点医院？答：并非所有的医疗保险定点医院都是生育保险定点医院，生育保险定点医院分为产前检查、计划生育手术及助产定点医院，保民在就医之前一定核实清楚。20、问：办理生育保险妊娠登记有何时限要求及所需材料？答：（1）登记时限要求：登记时间应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断并开具妊娠诊断证明，于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，到开发区社保中心二楼服务大厅办理登记手续。（2）参保人员需提供的材料：参保职工医疗保险证或社会保障卡原件和复印件；定点医疗机构开具的妊娠诊断证明书（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）；妊娠化验单（加盖医疗机构生育保险专用章）；符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部门发放的生育服务证原件和复印件。提供的外省市生育服务证需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章，作为出生统计的依据；代办人居民身份证原件和复印件。特别提示：生育保险联网妊娠登记工作于2011年5月3日正式启动，参保人员可在全市生育保险定点联网医院通过联网直接办理妊娠登记，具体经办流程参见关于启动生育保险联网妊娠登记的通知。21、问：职工就医如何办理产前检查费联网结算？答：职工在开发区社保分中心办理生育妊娠登记后，到生育保险门诊联网定点医疗机构行产前检查时，在挂号和交费时出示社会保障卡即可进行费用联网结算。职工只承担自费项目和超出限额支付标准的费用。22、问：本市住院生育如何办理住院手续及费用结算？ 答：参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记，未及时办理的，应在五日内补办；如因特殊原因（社会保障卡丢失、消磁或个人信息有变更）不能在医院办理的，应在五日内到开发区社保分中心办理住院登记，将社保分中心出具的住院资格确认书返回医院医保科进行费用联网结算。职工只承担自费部分和超出支付标准的费用。23、问：本市住院生育职工如何申领生育津贴及垫付的产前检查费？答：本地就医职工在办理妊娠登记之后，凭社会保障卡进行产前检查和住院费联网结算。生育津贴由单位保险经办员在职工产假结束的当月或次月的1日至10日的工作日将材料提交社保分中心进行申报。申报需提供材料：（1）填写表格：津社保生支字5号、6号、8号表一式两联。（2）附件：出院记录或出院小结（加盖病案室专用章）；诊断证明书（加盖生育保险专用章和诊断证明专用章）；新生儿出生证明原件及复印件；独生子女证书原件及复印件（二胎提供二孩生育服务证）；产前检查票据社保报核联及费用清单（盖生育保险专用章）。24、问：本市生育住院费用已联网结算，未联网结算的产前检查费如何处理？答：未联网结算的产前检查费由单位经办人员在职工产假结束的当月或次月1至10号的工作日与生育津贴一起申报。25、问：职工选择异地生育需要到社保分中心办理哪些手续及所需相关材料？答：（一）异地生育需要办理的手续按规定时间办理妊娠登记；异地分娩人员在离津之前办理异地就医备案手续，长期外派人员在派驻之前或参保当月办理异地就医备案手续；住院之日起10天之内，由代办人办理住院登记手续。（二）办理手续所需材料（1）妊娠登记：参保职工医疗保险证或社会保障卡原件和复印件；定点医疗机构开具的妊娠诊断证明书（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）；妊娠化验单（加盖医疗机构生育保险专用章）；符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部门发放的生育服务证原件和复印件。提供的外省市生育服务证需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章，作为出生统计的依据；代办人居民身份证原件和复印件。（2）异地就医备案登记异地分娩者需要夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明，长期派驻异地工作者需职工所在单位出具的长期外派证明；天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（登字6号）；天津市生育保险异地就医登记表（登字7号）（必须加盖所选择医院医保科专用章、当地社保机构业务专用章及职工所在单位公章）。（3）住院登记：医疗保险证或社会保障卡原件及其复印件；住院证原件（加盖生育保险专用章或医疗保险专用章）；妊娠登记表（参保人员留存联）；生育服务证原件及复印件；代办人的居民身份证原件和复印件。26、问：职工异地就医选择医院有什么规定？答：长期派驻异地的参保职工和异地安置的退休人员自行在当地选择一所一级和一所二级或以上具备助产、计划生育技术服务资质的生育保险定点医院或医疗保险定点医院，作为本人在当地的生育保险定点医院，如生育必须在二级以上医院就医。异地分娩参保人员自行在当地选择一所二级或以上（县级以上）具备助产服务资质的生育保险定点医院或医疗保险定点医院，作为本人在当地的生育保险定点医院。异地就医参保人员应在本人事先选定的当地生育保险定点医院就医，在其他医院就医发生的医疗费生育保险金不予支付。27、问：职工异地住院生育如何申领生育津贴及垫付的住院费和产前检查费？答：单位保险经办员在职工产假结束的当月或次月的1日-10日的工作日将材料提交社保分中心进行申报，申报应提供材料：（1）填写表格：津社保生支字5号、6号、8号表一式两联。（2）附件：出院记录或出院小结（加盖病案室专用章）；诊断证明书（加盖生育保险专用章和诊断证明专用章）；新生儿出生证明原件及复印件；独生子女证书原件及复印件（二胎提供二孩生育服务证）；产前检查票据社保报核联及费用清单（盖生育保险专用章）；住院费票据社保报核联及费用清单（盖生育保险专用章）；天津市生育保险其他住院登记表第二联（津社保生登字5号）。28、问：计划外二胎可否享受生育保险待遇？答：按照天津市生育保险政策规定，享受生育保险必须符合两条件：1、参保并足额缴费；2、符合国家计划生育政策。职工生育第二胎不能领取计生部门颁发的二胎生育服务证的不享受生育保险待遇，所发生的费用职工自己承担。29、问：生育津贴如何计算？答：生育津贴=本人生育当月的缴费基数30.4享受天数。生育津贴天数的支付标准妊娠周数享受天数增加天数12周15天12-16周30天16-28周42天28周90天产钳助产15天胎头吸引术15天剖腹产15天多胞胎生育15天/多育一婴儿输卵管结扎术14天晚育独生30天（生育时满24周）30、问：生育双胞胎如何计算生育津贴？答：按照天津市生育保险政策规定，生育双胞胎后，因不能领取独生子女光荣证，所以不能享受晚育独生（女职工生育时满24周岁），增加30天生育津贴的待遇，但按规定，每多生育一胎，可增加15天生育津贴。因此生育双胞胎生育津贴按如下计算生育津贴天数：一是顺产，孕28周以上，生育90天加上每多生育一个胎儿增加的15天，合计105天生育津贴。二是剖宫产，孕28周以上，生育90天加上剖宫产15天和多生育一个胎儿增加的15天，合计120天生育津贴。31、问：产前检查报销是否设置上限？答：产前检查费实行按限额支付，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。 支付标准如下：实际参保孕周参保缴费不满3个月参保缴费满3个月不满4个月参保缴费满4个月不满7个月参保缴费满7个月及以上不满12周终止妊娠400元400元400元400元满12周至不满16周终止妊娠400元600元600元600元满16周至不满28周终止妊娠400元600元800元800元满28周以上终止妊娠或分娩400元600元800元1100元32、问：产前检查费是否可以跨年度申报？答：生育保险报销不涉及跨年申报，所有垫付产前检查费加盖生育保险专用章在职工产假结束后交单位经办人员，与生育津贴一起申报。33、问：宫外孕可否享受生育保险待遇？答：宫外孕属于医疗保险所辖范畴，不享受生育保险相关待遇。34、问：产假期间做绝育手术，可否享受津贴？答：根据生育保险相关文件规定，参保女职工在分娩时同时实施绝育手术（输卵管结扎），可享受累加14天的产假津贴；产假期间实施绝育手术，不再享受相关津贴。35、问：男职工缴纳生育保险可以享受那些待遇？其爱人没有工作是否可以享受男职工的生育保险待遇？答：生育保险是社会保险的一种，属于社会统筹性质，是按照全部职工收取的，单位为男职工缴纳的生育保险费，是为女职工生育准备的社会统筹基金。女职工生育时，可以享受生育保险待遇，男职工则不能。如女方没有参保，即使男职工企业按时缴纳费用，其爱人生育时产生的生育医疗费仍不可以报销。按照生育保险政策规定，参保男职工发生的计划生育手术费是可以由生育保险基金支付的。36、问：异地就医时，所选择无生育保险专用章在申报费用时如何处理？答：职工异地就医备案时，在选择医院时应选择当地医疗保险定点医疗机构，对于所提供的费用票据没有生育保险专用章可加盖医疗保险专用章代替，如以上章都没有可加盖医疗机构公章或其他业务章代替，并由医疗机构出具证明。37、问：女职工意外怀孕拟行人工流产手术，需办理什么手续？答：（一）女职工在行流产手术之前持社会保障卡在生育保险门诊联网医院进行妊娠登记，手术完结后费用直接联网结算；若各种原因不能在医院办理登记手续的，应在做手术之前到社保分中心办理登记计划生育妊娠登记手续。未办理计划生育妊娠登记的垫付的手术费用不予支付。（二）到分中心办理妊娠登记需要以下材料：参保职工医疗保险证或社会保障卡原件和复印件；定点医疗机构开具的术前妊娠诊断证明书（加盖诊断证明专用章和生育保险专用章）；结婚证原件及复印件；代办人居民身份证原件和复印件。第四章 工伤保险部分38、问：工伤备案需要哪些材料？答：需要工伤事故备案表(津社保工支字1号)，备案应在24小时内进行，工伤事故备案表中事故经过部分包括时间、地点、详细经过、就医情况（初步治疗及诊断结果即可）、证明人，正面左上角加盖单位公章；备案传真：66370761，备案邮箱。39、问：工伤登记需要哪些材料？答: 需要天津市工伤职工登记表(津社保工支字3号)、工伤职工居民身份证复印件、工伤认定书、停工留薪期确认通知书。40、问：工伤住院医疗费申报需要哪些材料？答：需要天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表(津社保工支字25号)、诊断证明（加盖诊断证明章）、医疗票据（红蓝两联）、住院费用汇总、明细，病例及相关检查结果、病案首页、入院小结、手术记录，出院小结等。41、问：工伤门诊医疗费申报需要哪些材料？答：需要天津市工伤保险待遇申报交接(退单)表(津社保工支字25号)、诊断证明（加盖诊断证明章）、医疗票据（红蓝两联）、门诊费用清单，处方底联、病例及相关检查结果等。42、问：普通工伤住院联网结算需要哪些材料？答：需要住院证（加盖医院住院章）、入院诊断证明（加盖诊断证明章）。43、问：工伤康复住院联网结算需要哪些材料？答：需要需要住院证（加盖医院住院章）、入院诊断证明（加盖诊断证明章）、工伤医疗康复机构的康复评定、康复计划、时间和预计费用，工伤职工和用人单位的医疗康复申请。44、问：申报一次性伤残补助需要哪些材料？答：劳动能力鉴定结论、天津市职工工伤伤残证复印件，工伤职工工伤前12个月的参保基数证明。45、问：工伤职工在办理转出、转入关系前须履行什么手续？答：工伤职工在转出社会保险关系前，必须将工伤保险待遇申报完毕并在工伤保险窗口办理工伤保险关系转移，工伤职工在转入社会保险关系后，需要办理工伤保险关系转入，所需材料为：天津市工伤职工解除工伤保险关系通知书、解除或终止劳动关系的证明材料、用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的原始凭证（该凭证限有伤残登记工伤职工办理变动时需要）。46、问：工伤保险在社保分中心的申报流程是什么？答：发生事故24小时备案工伤社保登记报销医疗费用及伤残等其他待遇确认支付手续。47、问：工伤保险就医有什么注意事项？答：发生工伤后，职工应到工伤定点联网医院就医（急救可到非工伤定点医院），不能进行工伤联网结算的费用应先行垫付（不能划医保卡结算），然后到分中心报销；如在外地发生工伤事故，可就近到当地的医保医院治疗，病情稳定后及时转回天津。48、问：如何办理工伤保险联网手续？答：工伤认定后工伤职工在工伤保险联网医院住院治疗，可凭住院证（加盖医院住院章）和入院诊断证明（加盖诊断证明章）办理工伤住院资格确认手续，确认日期后发生的住院费用可在医院进行联网结算（无需再全额垫付住院费用）。第一部分 城镇职工医疗保险2001年天津市城镇职工基本医疗保险制度确立以来，根据实际情况，对基本医疗保险政策进行了调整和完善，在全市已基本形成了以城镇职工基本医疗保险为基本保障，补充医疗保险为辅助的多层次的医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%缴费，职工按照本人上年度月平均工资的2%缴费，退休人员不缴费。缴费基数的上下限分别为上年度本市职工月平均工资的300%和60%。关于个人帐户。用人单位依照“统账结合”模式缴纳的基本医疗保险费，按照全市统一规定比例划转个人帐户。不满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的0.8%划入，年满45周岁的职工按照用人单位月人均缴费工资的1.2%划入。职工个人缴纳的2%完全记入个人账户。不满70周岁的退休人员月划入个人帐户40元，年满70周岁的退休人员月划入个人帐户50元，老工人月划入个人帐户60元。医疗保险待遇支付参保职工和退休人员发生住院费用时，由统筹基金支付部分费用，实行起付线和最高支付限额制度。起付线（一级医院800元，二级医院1100 元，三级医院1700元）以上至5.5万元职工报销85%，退休人员90%。5.5万元至最高支付限额（30万）以下，报销80%。补充医疗保险补充医疗保险包括门（急）诊大额医疗费补助、公务员医疗补助、大额医疗费救助。对于直属机关各单位只参加公务员医疗补助和大额医疗费救助。1.公务员医疗补助。公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。医疗补助享受对象主要为原来享受公费医疗单位的工作人员和退休人员。医疗补助经费由各级财政拨付，资金专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。补助经费主要用于支付封顶线以上的费用、个人自付费用和超过一定数额的门诊费用。对原来享受公费医疗的医疗照顾人员，照顾政策不变，因享受照顾政策发生的费用由公务员补助经费支付。公务员医疗补助按用人单位全部职工当年缴费工资基数之和的6%计算，由各级财政拨付。门（急）诊医疗费起付线800元，超过起付线至1万元（含）以下部分，在职人员补助80%，退休人员补助90%，享受医疗照顾的副司局级以上人员补助95%。住院医疗费用中个人负担部分在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%。累计超过最高支付限额至大额医疗救助最高支付限额部分，在职和退休人员补助75%；超过大额医疗费救助最高支付限额以上部分，在职和退休人员补助95%；副司局级以上人员补助100%。2大额医疗费救助。针对参保人员医疗费用较高，个人负担沉重的