关于第一试行批基本医疗保险.doc_第1页
关于第一试行批基本医疗保险.doc_第2页
关于第一试行批基本医疗保险.doc_第3页
关于第一试行批基本医疗保险.doc_第4页
关于第一试行批基本医疗保险.doc_第5页
已阅读5页，还剩1页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（冠状动脉疾病介入治疗） 医疗机构 单位地址 邮政编码 填写日期 年 月 日上海市医疗保险局监制填 写 说 明一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的大型医用设备配置许可证或上海市装备贵重医疗设备许可证等复印件。八、应用一次性使用或植入型医疗器械的，应提供国家或本市食品药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的医疗器械产品注册证、上海市消毒产品生产企业卫生许可证等相关材料复印件。医疗机构名称法人代表医疗机构等级医务处（科）或医保办负责人联系电话项目开展科室名称独立开展起始时间科室负责人联系电话传真号码约定服务项目名称项目开展负责人技术职称/职务联系电话医疗机构意见 医疗机构（公章）：医疗机构负责人签字： 年 月 日专家评议意见签字： 年 月 日一、冠状动脉疾病介入治疗科室人员、业务技术等基本情况（一）医师人员情况：姓 名年龄技术职称/职务学历从事介入治疗专业年数独立完成介入治疗例数（每年）其他说明（二）近三年独立开展冠状动脉疾病介入治疗基本情况：年 份独立开展冠状动脉疾病介入治疗例数（例）冠状动脉疾病介入手术相关死亡情况胸外科独立施行冠状动脉旁路移植术例数（例）其他说明例数（）2001年2002年2003年 二、设施设备配置情况：（一）心脏内科、CCU病房及胸外科病房设置情况：科 室正式床位数（张）设置起始日期其他说明心内科CCU病房胸外科（提供执业科目相关许可批件复印件）（二）相关设备配置情况：名 称数量（台）开始使用日期其他说明800MA以上DSA有记录功能的心电及压力监测设备心脏除颤设备主动脉内球囊反搏器临时起搏器（提供相关设备配置批准文件复印件）（三）心导管室设置年份、配备防护条件及急救装置情况说明：三、质量控制与费用管理：（一）开展冠状动脉疾病介入治疗质量管理制度及一次性使用和植入型医疗器械管理的基本情况说明：（二）费用控制管理措施及执行情况说明：（三）冠状动脉疾病介入治疗（PTCA）费用情况：年 份独立开展冠状动脉疾病介入治疗例数（例）平均总费用（元/例）其中材料费用（元/例）其他说明2001年2002年2003年注：“平均总费用”包括医保支付、个人自负（含分类
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论