第一节 护理程序PPT课件.ppt

护士执业资格考试辅导 基础护理学 1 考试分专业实务和实践能力两个科目每个科目题量为120 160题 A1 A2 A3 A4 2 2014年专业实务77 实践能力79 3 1 利用顺口溜进行记忆端坐位 腿下垂 强心利尿打吗啡 心衰的处理2 用谐音 联想记忆阿米巴痢疾采用右侧灌肠 唉呦 洗胃的温度 25 38摄氏度2503 8妇女节 学会记忆 4 3 帮助学生找规律酒精的浓度 95 75 25 35 50 4 书本知识生活化温度过高 夏天 尿量增加 影响消化 5 第一章基础护理知识和技能 6 内容提要 第一节 概念 步骤和特点第二节 护理程序 7 护理程序的概念 护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序 是一种系统的 科学地解决问题的方法 它是一个持续的 循环的和动态变化的过程 8 护理程序的步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 9 护理程序的特点 1 系统性 2 综合性 3 动态性 4 决策性 5 反馈性 10 护理程序的理论基础 系统论 组成了护理程序的框架层次需要论 提供理论依据信息论 保证了护理程序的进行解决问题论 提供方法论的基础 11 护理评估 意义 1 护理程序的开始2 贯穿整个护理过程之中 12 护理评估的内容 13 收集资料的目的 为正确确立护理诊断提供依据为制定合理护理计划提供依据为评价护理效果提供依据积累资料 供护理科研参考 14 二 资料的分类 1 主观资料 subjectivedata 2 客观资料 objectivedata 15 二 资料的分类 1 主观资料 subjectivedata 2 客观资料 objectivedata 16 主观资料 是病人对其健康问题的感觉 这些感觉只有病人本人才能描述与证明 17 主观资料包括病人的知觉 情感 价值 信念 态度 对个人健康状态和生活状态的感知 18 客观资料 客观资料是检查者通过观察 体格检查或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料 19 客观资料是可以被观察到或测量而获得的 客观存在的事实 客观资料可以用来证实主观资料的真实性 20 资料的来源 1 直接来源 病人本人2 间接来源 病人的家属 其他卫生保健人员 病历 医疗和护理的有关文献记录 21 收集资料的方法 观察 视觉观察 触觉观察 听觉观察 嗅觉观察护理体检 视触扣听嗅交谈 安排合适的环境 说明交谈的目的和所需的时间 引导病人抓住交谈的主题 查阅 医疗 护理病历及各种辅助检查结果等 22 资料的内容 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 文化程度 入院的主要原因 入院方式 医疗诊断等过去健康状况 患病史 住院史 家族史生活状况和自理程度 饮食 睡眠 休息 排泄 烟酒嗜好等护理体检 生命体征 身高 体重 意识 瞳孔 皮肤 四肢活动度心理社会状况 性格 情绪 对疾病的认识 23 资料的整理与记录 主观资料 用病人自己的语言客观资料 使用医学术语避免主观判断 24 护理诊断 25 护理诊断 是关于个人 家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础 而预期目标是由护士负责制定的 26 护理诊断的组成部分 一 名称 二 定义 三 诊断依据 四 原因或促成因素 27 名称 Title 是对服务对象的健康状况或其对疾病产生反应的概括性描述 28 描述病人健康状态的常用语 1 改变 alterations2 受损 impaired缺陷 deficit4 无效 ineffective 29 名称举例 1 语言沟通障碍2 个人应对无效3 体温调节无效4 清理呼吸道无效 30 5 皮肤完整性受损6 气体交换受损7 组织灌注量改变 名称举例 31 健康状态的改变类型 1 现存的护理诊断2 潜在的护理诊断3 健康的护理诊断 32 现存的护理诊断 是对个人 家庭或社区现存的健康状况或生命过程反应的描述 33 潜在的护理诊断 是对一些易感的个人 家庭或社区对健康或生命过程可能出现的反应的描述 34 健康的护理诊断 是对个人 家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述 35 定义 Definition 是对护理诊断的一种清晰的 精确的描述 并以此与其他护理诊断相区别 确定每一个护理诊断的特性 36 定义举例 焦虑 一种模糊的不适感 其来源对个人来说通常是非特异的和不可知的 37 定义举例 恐惧 由于一种被认为是危险的明确的来源所引起的恐怕感 38 诊断依据 Definingcharacteristics 1 概念2 分类 39 是做出该诊断的临床判断标准 即是支持该诊断所具有的病史 症状或体征 诊断依据的概念 40 诊断依据的分类 1 主要依据2 次要依据 41 主要依据 指形成某一特定诊断时必须出现的症状和体征 为诊断成立的必要条件 42 次要依据 指在形成诊断时 大多数情况下会出现的症状和体征 但不是每一个人都一定会有的经历 对形成诊断起支持作用 为诊断成立的辅助条件 43 诊断依据举例 体温过高 主要依据 体温高于正常范围次要依据 皮肤发红 触之有热感 呼吸频率增快 心动过速 痉挛或惊厥 44 原因 Etiology 是指会引起或促成问题形成的相关因素以及使服务对象的潜在问题得以发展的危险因素 45 相关因素 relatedfactors 是用于描述存在的护理诊断的病因 危险因素 riskfactors 是用于描述潜在护理诊断的病因 46 护理诊断的组成部分举例 名称 清理呼吸道无效定义 个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态 47 诊断依据 1 主要依据 咳嗽无力或无效 无力排出呼吸道分泌物 48 诊断依据 2 次要依据 呼吸音异常 有水泡音或干鸣音 呼吸速度 节律和深度异常 青紫或苍白 烦躁不安 49 原因或促成因素 1 病理生理方面的因素 1 因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多2 因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起3 神经系统疾病 脑血管病 急性多发性神经根炎 影响咳嗽反射 4 上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿 肥大或先天异常 50 2 情景方面的因素 1 由于机械性阻塞引起2 由于手术或外伤引起3 用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制 4 长期卧床 体位不当或张口呼吸5 由于疲劳 焦虑或恐惧6 周围环境的温度和湿度不当7 感觉和认识受损 51 3 年龄方面的因素 1 新生儿期多见于胎儿呼吸窘迫 新生儿窒息 早产儿 剖腹产及低体重儿 2 婴儿期及儿童期多见于气管异物 喉炎 腺样体肥大等3 老年期多因活动减少 反射差 咳嗽无力引起 52 护理诊断的陈述方式 PESP 护理诊断的名称E 相关因素S 症状和体征三部分陈述 PES 现存的护理诊断 如 气体交换受损 发绀 呼吸困难 与COPD有关 53 二部分陈述 PE 潜在的护理诊断有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关一部分陈述 P 多用于健康的护理诊断母乳喂养有效 54 书写护理诊断的注意事项 1 陈述简明 准确 规范2 一个护理诊断只针对一个健康问题3 避免与护理目标 措施 医疗诊断相混淆4 以收集的资料做为诊断依据5 护理诊断陈述的必须是护理措施能够解决的6 不应引起法律纠纷的描述 55 医护合作问题 固定的陈述格式 潜在并发症 XXXX如潜在并发症 心律失常 56 医疗诊断与护理诊断的区别 研究对象不同 护理诊断 对个人 家庭和社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的判断 医疗诊断 是对个体病理生理改变的判断 57 描述的内容不同 护理诊断 是个体对健康问题的反应 随病人的反应变化而变化医疗诊断 在病程中保持不变决策者不同 护理诊断 护士医疗诊断 医生职责范围不同 护理诊断 护理职责范围医疗诊断 医疗职责范围 58 计划 59 计划的定义 计划是护理程序的第三步 是以护理诊断为依据 设计如何满足病人的需要 增加病人的舒适 维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程 60 制定护理计划的过程 一 排列护理诊断的优先顺序 二 拟定护理目标 三 制定护理措施 四 护理计划成文 61 排列护理诊断的优先顺序 1 将护理诊断按照健康问题对生命活动的影响程度分类 2 排序时的注意事项 62 护理诊断分类 1 首优问题 2 中优问题 3 次优问题 63 首优问题 是指直接威胁病人生命 需要立即采取行动去解决的问题 危重病人在紧急情况下 常可能同时存在多个首优问题 64 首优问题举例 a 气体交换受损 b 体液严重不足 c 心输出量不足 d 清理呼吸道无效 65 中优问题 是指虽然不直接威胁病人的生命 但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题 66 中优问题举例 a 活动无耐力 b 皮肤完整性受损 c 有感染的危险 d 躯体移动障碍 67 次优问题 是指与此次发病关系不大 不属于此次发病所反应的问题 这些问题并非不重要 而是指在安排护理工作时可以稍后考虑 68 次优问题举例 心梗的病人伴有肥胖 存在 a 营养失调 高于机体需要量 b 父母不称职 69 护理目标的陈述方式 1 主语 2 谓语 3 行为标准 4 状语 时间 行为 70 护理目标的陈述方式举例 出院前病人学会皮下注射胰岛素 b 住院期间病人体重保持在60公斤内 c 一周后病人独自行走500米 71 护理目标的种类 1 短期目标 short termgoals 2 长期目标 long termgoals 72 短期目标 是指在相对较短的时间内 几小时或几天 要达到的目标 适合于病情变化快 住院时间短的病人 73 短期目标举例 a 24小时内疼痛缓解 b 1周内新生儿体重增加50克 c 到12月8日 3天 病人可自己行走50米 74 长期目标 是指需要相对较长时间才能实现的目标 长期目标分为两类 75 1 需要护士针对一个长期存在的问题采取连续性的行动才能达到的 例如 住院期间病人皮肤完整无破损 76 2 需要一系列短期目标才能达到的长期目标 例如 长期目标 在一周内病人能安全正确地为自己注射胰岛素 评价时间 6月13日 77 渐进性的短期目标为 6月8日 病人表示愿意学习注射胰岛素的方法 能说出注射时的无菌要求 6月9日 病人用无菌操作法按医嘱抽出胰岛素的正确剂量并给代替品仿真注射 6月10日 12日 病人在护士的监督下能安全正确地给自己注射胰岛素 78 制定护理目标的注意事项 1 目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分 2 每个护理目标都应有明确的针对性 是针对存在的护理问题 即目标能反应护理诊断 79 3 一个护理诊断至少有一个护理目标 但是一个目标不能针对多个护理诊断 4 目标必须具有现实性和可行性 80 5 目标必须是可测量 可评价的 6 目标应是通过护理措施能够达到的 81 7 应鼓励病人参与护理目标的制定 8 潜在并发症的目标 护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理 82 护理措施的定义 护理措施是护士为帮助护理对象达到预定目标所需采取的具体方法 83 护理措施的内容 饮食护理 病情观察 基础护理 护理体检以及手术前后护理 心理护理 功能锻炼 健康教育 医嘱执行 对症护理等 84 护理措施的类型 1 依赖性的护理措施 2 协作性护理措施 3 独立的护理措施 85 依赖性的护理措施 即执行医嘱的措施 例如 1 遵医嘱给药 2 记录24小时尿量 86 协作性性的护理措施 指需要护士与其他健康保健人员相互合作采取的措施 例如 对于 活动无耐力 的问题 87 独立的护理措施 指不依赖医生的医嘱 护士能够独立提出和采取的措施 包括 88 1 帮助病人完成日常生活和协助自理活动 2 治疗性护理措施 3 对病人病情和心理社会反应进行监测和观察 为病人提供心理支持 89 4 为病人及其家属提供健康教育和咨询 5 制定出院计划 90 制定护理措施的注意事项 1 充分利用现有的设备 经济实力 人力资源 2 应针对护理目标 3 符合实际 个体化 91 4 具体 明确 全面 5 保证病人的安全 6 有科学的理论依据 7 与医疗相协助 92 实施的定义 实施是执行和完成护理计划的过程 即将计划付诸实现的过程 通过执行各种护理措施解决护理对象所有存在的和潜在的护理问题 93 实施的过程 1 实施前的准备 2 执行计划 3 实施后的记录 94 实施前的准备 1 做什么 What 2 谁去做 Who 3 怎样做 How 4 何时做 When 5 何地做 Where 95 实施是护士运用操作技术 沟通技巧 观察能力 合作能力和应变能力去执行护理措施的过程 实施 96 实施后的记录 1 记录的方式 采用PIO方式记录 P Problem 问题I Intervention 措施O Outcome 结果 97