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2 20 氮气窒息事故案例分析 一 事故单位简介 大庆化工集团甲醇分公司合成氨装置 生产能力为5万吨 年液氨 于2005年11月试投产运行 二 事故经过 2006年1月1日 由于天然气原料供应不足 合成氨装置停车 系统进行吹扫 置换 并充氮保护 2月19日对装置检查过程中 发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况 二 事故经过 2006年2月20日上午 建设集团化建公司所属球罐公司经理马 等4名员工 按照甲醇分公司合成氨车间要求 检查冻堵泄漏情况 发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水 又查看水封罐内是否有泄漏 10时20分 卸开水封罐人孔盖后 球罐公司项目副经理余 在既不知道罐内有何介质 又没有检测分析的情况下 违章进入罐中 当即晕倒在罐内 在人孔处的技术员赵 发现余 晕倒后 立即下到罐内救人 随即晕倒在罐内 此时在罐上的马 大喊快救人 并拿起绳子又进入罐内救人 也晕倒在罐内 电焊工史 见状立即跑去找人 拨打了 120 和 119 电话 并向上级部门进行汇报 消防队员和120救护人员将马 等3人从罐内救出 抢救无效死亡 经法医鉴定 3人均为氮气窒息死亡 二 事故经过 三 事故原因分析 1 直接原因 水封罐内充满氮气 造成窒息并迅速昏迷 导致死亡 2 间接原因 1 施工单位项目副经理余 违反建设集团化建公司 安全技术操作规程及执行标准 在未对罐内介质进行检测 没有采取防护措施的情况下 违章进入罐内作业 三 事故原因分析 三 事故原因分析 2 出现险情后 在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救 导致事故扩大 3 管理原因 三 事故原因分析 1 临时性检维修项目生产组织混乱 安全责任不清 合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任务 没有下达书面检维修项目任务通知单 没有对现场进行技术交底 也没有告知安全注意事项 三 事故原因分析 球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工 施工单位施工作业前未编制 两书一表 建设单位也没有对施工单位的施工方案及 两书一表 进行审查 2 建设单位现场管理混乱 合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格 火炬系统大门不锁 外来人员进入火炬系统 没有执行 施工作业审批单 安全施工作业许可证 对外来人员无人登记 阻拦 整个施工作业无人监管 现场没有明显安全标识 三 事故原因分析 3 施工单位规章制度执行不严格 球罐公司人员安全意识淡薄 对施工作业过程中存在的危害没有进行识别 评估 未采取有效的风险控制和削减措施 三 事故原因分析 三 事故原因分析 4 基层干部集体违章 球罐公司领导违章组织生产 违规进入罐内作业 盲目进行施救 导致事故的发生和扩大 三 事故原因分析 5 对职工安全培训不到位 球罐公司有关人员虽然经过安全培训 但针对性的安全培训不到位 相关安全知识欠缺 五 事故教训 1 必须加大对基层管理人员的安全培训教育 尤其是基层干部 严肃处理基层干部违章 完善对基层干部的监督约束机制 四 事故教训 2 化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识 生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理 按规定进行安全教育 做好出入登记 四 事故教训 3 必须强化施工现场的