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床旁肾替代技术 2017 11 28 长征医院 1 概念 应用指征及临床应用 治疗模式及其原理 治疗前准备 治疗中的观察及护理 1 2 3 4 5 2 概念 Continuous Renal CRRT C R Therapy T Replacement R 肾脏 治疗 连续性 替代 3 一组体外血液净化的治疗技术 每天持续治疗以24h小时为目标的 所有连续 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏 更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 4 适应证 肾性疾病重症AKI 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 如AKI合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 外科术后 严重感染等慢性肾衰竭 CRF 合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰竭 血流动力学不稳定等 5 适应证 非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术 慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热 6 禁忌证 无绝对禁忌证 但存在以下情况时应慎用无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血 特别是颅内出血 7 CRRT的治疗模式 SCUF 缓慢连续性超滤 CHFD 连续性高流量透析 HVHF 高容量血液滤过 CPFA 连续性血浆滤过吸附 ELAD 体外人工肝 8 C 指治疗是连续的非间断的 AV或VV 指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 H HD或HDF 指透析方式H HF hemofiltrationHD hemodialysisHDF hemodiafiltraionH血D透F滤U超 CRRT命名系统 9 血液透析Hemodialysis HD 弥散作用 驱动力 浓度差 10 血液滤过Hemofiltration HF 驱动力 压力差 11 血液透析滤过Hemodiafiltration HDF 12 一 连续性动 静脉血液滤过 CAVH 1 原理 CAVH是利用人体动静脉之间压力差 驱动血液直接通过一个小型高效能 低阻力的滤器 以对流的原理清除体内大 中 小分子物质 水份和电解质 根据原发病治疗的需要补充一部分置换液 通过超滤可以降低血中溶质的浓度 以及调控机体容量平衡 CRRT的原理 CAVH CVVH 13 动脉端 静脉端 滤过液 血滤器 人体 CAVH模式图 肝素泵 置换液 取样口 CRRT的原理 CAVH CVVH 14 一 连续性动 静脉血液滤过 CAVH 每天超滤12 18L的液体 相当于肾小球滤过率8 12ml min 其原理与血液滤过 HF 相似 在模仿肾小球的功能上比血液透析 HD 前进一步 又由于它是连续滤过 故比HF更接近于肾小球滤过功能 CRRT的原理 CAVH CVVH 15 二 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 1 原理CVVH清除溶质的原理与CAVH相同 不同之处是采用中心静脉 股静脉 颈静脉及锁骨下静脉 留置单针双腔导管建立血管通路 应用血泵驱动进行体外血液循环 CRRT的原理 CAVH CVVH 16 动脉端 静脉端 滤过液 CRRT的原理 CVVH CVVH模式图 17 二 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 2 标准 应用高通量血液滤过器 中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路 借助血泵驱动血液循环 Qb 50 200ml min Qf 10 20ml min 补充置换液 CRRT的原理 CVVH 18 3 优点 CVVH采用静脉 静脉血管通路 借助血泵辅助驱动血液循环 CVVH血流量可达100 200ml min 一般采用后稀释法输入置换液 尿素清除率可达36L d 用前稀释法时 置换液可增加到48 56L d 由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度 溶质清除量与超滤液量不平行 其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例 肝素用量明显减少 CRRT的原理 CVVH 二 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 19 应用低通量透析器 静脉留置单针双腔导管建立血管通路 透析液逆向输入 借助血泵驱动血液循环 Qb 50 200ml min Qf 1 5ml min Qd 10 20ml min CRRT的原理 CVVHD 三 连续性静 静脉血液透析 CVVHD 20 透析液 血滤器 泵 CVVHD模式图 CRRT的原理 CVVHD 21 CVVHD至少比CVVH多两个优点 能更多地清除小分子物质 对于重症ARF或伴有MODS者 可以维持血浆BUN在25mmol L以下 每小时平衡液量减少 CRRT的原理 CVVHD 22 1 原理CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的 加做透析以弥补CVVH对氮质清除不足的缺点 溶质清除率增加40 CRRT的原理 CVVHDF 四 连续性静 静脉血液透析滤 CVVHDF 23 静脉端 滤出液 血滤器 CVVHDF模式图 置换液 透析液 CRRT的原理 CVVHDF 24 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后 血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水 血流动力学稳定因此 临床中多使用血液滤过模式 25 26 方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液 分小 中 大分子物质 HF 压力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 为驱动力释法 CVVHDF对流 弥散透析液大 中 小分子物质清除能力 HDF 置换液 CVVHD CVVH 两种常用治疗模式的比较 27 患者生存的比较 CVVHvsCVVHDFSaudanetal KidneyInt2006 42mL kg hr 25mL kg hr 28 CRRT治疗前准备 环境准备 病人准备 物品准备 29 环境准备 基础护理后开始CRRT治疗 有条件的对环境进行消毒 严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所 30 病人准备 血管通路 概述 建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件 种类 临时性中心静脉置管动静脉瘘管动静脉直接穿刺 CRRT治疗中通常选择中心静脉置管 31 血管通路 临时导管常用颈内 锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管应严格无菌操作提倡在B超引导下置管 可提高成功率和安全性带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周 使用带涤纶环的长期导管 首选右颈内静脉 32 血管通路 临时性中心静脉置管 三种静脉穿刺置管的比较 临床上常选用颈内静脉置管 33 物品准备 34 血滤器选择 通常采用高通透性生物相容性透析器根据治疗模式的不同进行选择推荐高通量膜需要进行大量液体清除推荐低通量膜需要进行以弥散为主的清除 35 物品准备 抗凝剂 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂 既保证抗凝效果充分 又避免出血或原有出血加重 36 抗凝方案 普通肝素 前稀释首剂量15 20mg 追加剂量5 10mg h后稀释首剂量20 30mg 追加剂量8 15mg h治疗结束前30 60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长 追加剂量应逐渐减少 37 抗凝方案 低分子肝素 首剂量60 80IU kg 推荐在治疗前20 30minIV追加剂量30 40IU kg 每4 6hIV治疗时间越长 追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性 根据测定结果调整剂量 38 抗凝方案 局部枸橼酸抗凝 滤器前 4 枸橼酸钠180ml h持续注入 控制滤器后游离钙离子浓度0 25 0 35mmol L静脉端 氯化钙 葡萄糖酸钙溶液 控制体内游离钙离子浓度1 0 1 35mmol L 也可采用枸橼酸置换液重要 需考虑实际血流量 依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠 或枸橼酸置换液 和钙输入速度 39 抗凝方案 阿加曲班 滤器前 1 2 g kg min 持续给药也可给予250 g kg左右的首剂量依据凝血状态和血浆APTT监测 调整剂量 40 抗凝方案 无抗凝剂 治疗前40mg L肝素盐水预冲保留灌注20minNS500ml冲洗治疗中每30 60min NS100 200ml冲洗管路和滤器 41 物品准备 透析液 推动扩散转运需医生处方包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义 在滤膜外流动 隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体 特性 42 物品准备 置换液 在做HF或HDF时 需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体 再通过滤器超滤出来 以达到清除溶质的目的 这些补入的液体叫置换液 推动对流转运需医生处方和根据病人 临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入 定义 特性 43 物品准备 置换液 两种置换方法的比较 44 乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液 物品准备 置换液 MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 置换液种类 10ml10 KCl 45 CRRT的观察及护理 常见并发症的观察 血管通路的护理 液体管理 机器运行状态的观察及护理 46 严密观察病情变化 常见并发症的观察 47 出血的观察及处理 主要原因 抗凝剂的应用 观察内容 加强各种引流液 大便颜色 伤口渗血等情况的观察 预防 及早发现出血并发症 通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法 48 凝血的监测及预防 如发现动静脉压高 跨膜压高 滤器颜色变黑或变深时 提示凝血的可能 可追加抗凝剂 定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素 因血流量低易凝血 及时更换置换液 透析液等 在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会 避免空气进入循环管路 及早发现凝血的征兆 保持血流量的稳定 49 预防感染 危重患者免疫功能低下 易发生感染 留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节 每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管 减少导管口的暴露 严格执行无菌操作 加强留置导管的护理 监测体温变化 50 血管通路的护理 操作时注意无菌原则 带无菌手套 每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口 治疗期间妥善固定 注意血路管连接的安全 防止导管及穿刺针的脱落 造成出血 每日消毒置管口 用无菌敷料覆盖 胶布固定 防止扭曲 污染 渗血 保持置管的局部清洁干燥 减少感染机会 51 机器运行状态的观察及护理 当机器出现报警时 应根据提示 及时查找原因 迅速有效地处理报警 保持机器的正常运转 每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等 由于某种原因不得不中断循环 应尽快重新建立 52 压力监测 实时监测的压力 53 压力监测 实时监测的压力 54 机器运行状态的显示 绿灯亮机器处于正常运行状态红灯亮 液体泵的停止而血泵继续运转 治疗的中断 另一种会引起血泵及液体泵的停止 体外循环的中断 黄灯亮 55 CRRT治疗中常见机器报警及原因 56 CRRT治疗中