支原体肺炎中医辨证施治PPT课件.ppt

支原体肺炎中医辨证论治 山东中医药大学附属医院张葆青 一 概述 一 定义是肺炎支原体 MP 所引起的呼吸道感染 其临床表现除常见的呼吸道症状如发热 咳嗽 喘息等外 还可引起多系统并发症 二 发病情况1 年龄儿童与青年人居多 5 18岁居多 在发达国家 占肺炎住院学龄期患儿的60 一 概述 可发生在婴幼儿甚至新生儿无显著性别差异Srifuengfung对811例呼吸道感染患儿作MP抗体测定 结果1 4岁组阳性率24 8 5 9岁组达40 3 而10 14岁组19 8 巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP感染 1 3岁组22 3 7岁组35 7岁组40 2 季节四季散发 山东多见于11 来年4月 一 概述 3 流行可在特定的年份流行 一般3 8年流行一次 非院内感染的主要致病原 MP暴发流行多发生在一个密闭环境中 如学校 幼托机构等密切接触是最重要因素城市儿童MP感染率高于农村流行特点 流行期可长达1年 发病率占当年肺炎的10 20 流行年份可达30 一 概述 4 预后一般尚可 同普通肺炎 常有并发症发生 5 临床特点非典型性肺炎6 中医归属根据流行性及发病特点 可归属 温病 病程中出现肺外系统并发症者 可归属相关病证后期咳嗽 喘息症状 可归属 咳嗽 哮喘 二 病因病机 中医 1 病因外因责之于感受温热毒邪 内因责之于机体正气不足2 病机感受温热毒邪为发病之基础毒致痰热瘀闭为发病之关键正邪消长变化致病情之复杂 二 病因病机 中医 蕴于肺卫痰瘀阻络邪退正衰温热毒邪常证肺失宣肃肺热郁闭正虚邪恋邪盛正衰失治误治变证毒蕴肌肤毒陷厥阴毒犯胃肠毒热下注毒热扰心灼伤血络扰神动风湿热互结湿热侵渍神不守舍斑 疹昏 抽吐 泻溺血悸 忡衄瘫痛水肿闷 感染肺炎支原体一种 胸膜肺炎样微生物 介于细菌和病毒之间 60余种没有细胞壁直径125nm 10 m 含有DNA和RNA 能独立生活的最小微生物呈球形 杆状 丝状等多种形态 革兰染色阴性 除MP外 尚有生殖支原体 发酵支原体 口腔支原体 解脲支原体等 二 病因病机 西医 MP感染的发病机制 肺炎支原体 呼吸道飞沫 黏附 宿主气道上皮细胞 引起广泛性上皮细胞损伤 1直接造成细胞损伤2免疫炎症反应3MP直接侵入学说血行播散 二 病因病机 发病机制 潜伏期病变从上呼吸道开始 主要病理改变呈充血 单核细胞侵润 向支气管和肺蔓延 肺部呈间质性肺炎或融合性支气管肺炎 亦可呈大叶性肺炎改变 易并发肺外损伤 包括神经 循环 消化 结缔组织 血液及泌尿系等多系统 肺内如胸腔积液 包裹性积液 肺脓肿 气胸 坏死性肺炎 闭塞性支气管炎 毛支 二 病因病机 发病机制 免疫炎症反应体液免疫MP诱导机体产生IgE 和哮喘发作具有密切关系细胞免疫T细胞同时扮演免疫保护和免疫致病的角色细胞因子介导炎症反应与疾病严重程度有关与肺部症状持续及哮喘发生有关 二 病因病机 发病机制 融合侵入导致宿主细胞受损释放有毒的代谢产物炎性细胞因子使宿主细胞的触酶失去活力纤毛运动减弱 停止或脱落血行播散到达全身任何器官组织 三 临床表现 一般起病缓慢 潜伏期约2 3周 病初有乏力 头痛 2 3天后出现发热 体温高达39 C左右 可持续1 3周 伴咽痛 肌痛等 咳嗽为本病突出症状 初起干咳转顽固性剧咳 甚至类百日咳样持续1 4周 近半数病例可无症状 肺部体征多不明显 干 湿性罗音转瞬即逝 体征与剧咳及发热等临床表现不一致是本病特点之一 三 临床表现 散发与流行交替症状与体征不一致临床表现与X片不一致肺部病变广泛性 影像表现多样性低龄化病程长混合感染难治性 儿童支原体肺炎新临床特点 三 临床表现 X线改变 肺部阴影无特异性 变化较快消失较慢为特点 可分三型 间质侵润型 自肺门向外扇形或扫帚样节段或大叶性小斑片或扇形上述改变可相互转化 有时一处消散 另一处又出现新的病变 即所谓游走性侵润 X线改变多见于右肺中下野 三 临床表现 1 间质侵润型约占20 纹理粗乱 增多 模糊或呈网点状阴影 局部透亮度减低 肺门阴影增浓 病变多限于一叶 一侧 肺下野多见 少数为弥漫性分布 三 临床表现 2 节段或大叶性病变按节段或大叶分布的实质性侵润 占32 56 常伴有肺门增大 胸膜反应或胸腔积液 病变密度较高或不均匀 多为不完全节段或大叶实变 三 临床表现 3 小斑片或扇形侵润型约占20 37 病变自肺门向外呈扇形或放射状延伸 但很少达胸膜下 局部纹理粗厚 增多呈网点状 同时可见大小不等薄片状影 密度均匀 边缘模糊 为实质与间质混合性病变 肺门增大或有侵润病变 少数病例出现条索状肺不张 试验室检查 不典型改变 心肌酶 肝功能 MP IgM等 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 A 右肺上叶实变B 右肺中叶不张 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右上后节段或大叶实变大量胸腔积液 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右中叶肺不张正侧位 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 间质侵润型 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右肺肺炎小斑片型 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右肺下叶间质侵润型 儿童支原体肺炎胸部X线片表现 右肺上叶扇形改变 四 诊断与鉴别诊断 一 诊断依据1 多发年龄5 18岁 2 咳嗽或发热重而持久 3 肺部体征少而X线改变早而明显 4 内酰胺类抗菌素治疗无效 大环内酯类效果较好 5 MP IgM 或MP分离 冷凝集试验 1 32 现已不常用 四 诊断与鉴别诊断 MP感染后第1周末开始出现IgM抗体 至第3 4周达高峰 2 4个月时消失恢复期血清MP抗体 主要为IgM 呈4倍以上升高有诊断意义MP感染时50 70 患儿血清中出现较高滴度的冷凝集素 发病后2 3个月消失不同试剂盒抗体检测阳性率差别很大检测呼吸道分泌物中MP DNA最敏感 四 诊断与鉴别诊断 MP IgA抗体出现较IgM稍晚 持续时间长 特异性强MPIgG一个月后出现 特异性强 持续6月测定MP IgA可提高MP感染诊断的敏感性和特异性二 鉴别诊断衣原体肺炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎等 以及肺结核 百日咳 军团菌病及重症感冒等 五 辨证施治 一 辨证要点1 辨常证 变证2 辨痰热 痰湿3 辨痰重 瘀重4 辨气虚 阴虚二 治疗原则清热解毒 涤痰活血为主 佐以降气平喘 扶正防变 五 辨证施治 三 分型证治常证1 温邪闭肺发热 咳嗽 干咳 咽痛 乏力 身痛 舌质红 苔薄黄 脉浮数 治则 祛风清热 宣肺止咳方剂 银翘败毒散双花 连翘 竹叶 炒牛子 薄荷 荆芥 大青叶 生地 丹皮 元参 茵陈蒿 甘草 五 辨证施治 2 毒热闭肺高热 烦躁 气急鼻煽 甚则鼻孔烟煤 痉咳少痰 头痛 咽痛 面赤口渴 大便干结 舌质绛红 苔黄厚 治则 清热解毒 泻肺开闭方药 清瘟败毒饮或三黄石膏汤加减 黄芩 黄连 大黄 炒杏仁 石膏 甘草 五 辨证施治 3 湿热闭肺发热 日晡或黄昏加重 咳声重浊 胸闷呕恶 气短 口渴不欲饮或欲热饮 大便粘滞 舌质红 苔黄厚腻 脉滑数 治则 清热解毒 燥湿化痰 方药 甘露消毒丹加减或千金苇茎汤加滑石杏仁汤加减 五 辨证施治 4 痰热闭肺发热烦躁 咳嗽喘促 呼吸困难 气急鼻煽 喉间痰鸣 口唇紫绀 面赤口渴 胸闷胀满 泛吐痰涎 舌质红 舌苔黄 脉象弦滑 治则 清热涤痰 开肺定喘方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 五 辨证施治 5 痰湿闭肺午后低热缠绵 咳声重浊 喉中痰声漉漉 面色晦滞 头身困重 胸闷呕恶 气短 口不渴 大便不成形 舌苔白滑 脉濡数 治则 利湿清热 燥湿化痰 方药 三仁汤加减 五 辨证施治 6 阴虚肺热咳嗽 有痰难咯 咽干或痒 大便干结 面色潮红 舌质暗红乏津 舌苔薄黄花剥 脉细涩 治则 养阴清肺 祛瘀通络方药 沙参麦冬汤加味或竹叶石膏汤加减 五 辨证施治 7 气虚痰恋低热起伏不定 面白少华 动则汗出 咳嗽无力 纳差便溏 神疲乏力 舌质偏淡 苔白微腻 脉细无力 治则 益气扶正 祛邪止咳方药 异功散合黄连温胆汤加减党参 白术 茯苓 陈皮 半夏 黄连 石菖蒲 天竺黄 百部 丹参 炙甘草 五 辨证论治 变证1 毒蕴肌肤皮肤瘀点瘀斑 色泽鲜红 或伴鼻衄 齿衄 便血 尿血 血色鲜红或紫红 心烦 口渴 或发热 舌红 苔黄 脉数有力 治则 清热解毒 凉血止血方药 犀角地黄汤加味水牛角 生地 赤芍 丹皮 千金方 五 辨证论治 2 毒陷厥阴高热烦躁 四肢抽搐 神昏谵语 项强凝视 舌红苔黄 脉数有力 治则 清热解毒 凉肝熄风方药 羚羊钩藤汤合牛黄清心丸羚羊角 钩藤 生地 竹茹 桑叶 川贝 菊花 白芍 茯苓 生甘草 重订通俗伤寒论 牛黄 黄连 黄芩 栀子 郁金 朱砂 痘疹世医心法 五 辨证论治 3 毒犯胃肠腹痛脘腹胀满 恶心呕吐 面色红赤 烦躁不安 渴喜冷饮 大便不调 舌红苔黄腻 脉滑数 治则 化湿解毒 导滞通下方药 枳实导滞汤化裁 内外伤辨惑论 大黄 枳实 神曲 黄芩 黄连 茯苓 白术 泽泻 五 辨证论治 4 毒热下注头面肢体浮肿或轻或重 小便黄赤量少 或夹有泡沫或尿血 烦躁易怒 或头晕头胀 舌红苔黄腻 脉滑数 治则 清热解毒利湿方药 小蓟饮子加减小蓟 蒲黄 藕节 生地 滑石 当归 竹叶 木通 栀子 甘草 五 辨证论治 5 毒热扰心心悸气短 胸闷胸痛 烦躁不安 夜寐不宁 肢体酸楚 或伴低热 舌红苔黄腻 脉滑数或结代 治则 清热解毒 宁心安神方药 牛黄清心丸加减牛黄 黄连 黄芩 栀子 郁金 朱砂 五 辨证施治 四 中成药及其它急性期 可选用 喜炎平 炎琥宁 痰热清等静脉点滴 如大叶性肺炎或合并肺不张者 可早期应用丹参粉针剂静脉点滴 后期 可合用黄芪注射液 参麦注射液等 另外 可配合肺炎理疗 穴位贴敷等外治法 六 西医治疗 一 抗生素治疗首选大环内酯类 红霉素20 30mg kg d 疗程1 2周 阿奇霉素7 5 10mg kg d 普通感染 用5天 停三天 酌情口服或静滴3天即可 严重感染 可用药4周以上 大环内酯类耐药或不耐受者 可选用其他敏感药物如利福平 多烯环素 洁霉素及新奎诺酮类等 若继发细菌感染 可连用 内酰胺类抗菌素 六 西医治疗 抗生素合理应用 大环内酯类首选如为难治性MP 则加大剂量 延长疗程用药起点MPIgM 1 160而不是MPIgM阳性抗生素联合应用混合感染 药敏密切观察药物副作用 肝肾损害等 六 西医治疗 阿奇霉素在16岁以下儿童使用的安全性未明 美国食品和药品管理局 FDA 未批准小于16岁儿童静脉制剂阿奇霉素具极好组织渗透性组织水平高于血药浓度50 100倍半寿期平均为68H服药24H后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的26倍 在中性粒细胞内为红霉素的10倍阿奇霉素10mg kg dqd3d有效药浓度可维持10d 六 西医治疗 MP敏感的抗生素 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素等四环素类 喹诺酮类 氨基糖甙类有学者使用利福平 利福霉素WBC CRP 及时做痰培养 BALF培养 胸水培养血培养不可滥用镇咳剂 六 西医治疗 二 激素与丙球有争议 必要时 对重症MPP 激素主张早用 适量 短程 丙球一般不用 但重症及免疫缺陷者 可用 亦可用胸腺肽 血浆等支持 三 一般治疗及对症处理同支气管肺炎 四 预防高危者可用红霉素预防 疫苗尚在研制中 七 MP与哮喘 1急性期粘膜炎症引起一过性喘息 2免疫机制参与 引起或诱发哮喘 3气道结构严重损伤导致闭塞性毛细支气管炎 七 MP与哮喘 喘息是MP感染急性期的常见症状之一 有过敏背景患儿MP感染可引起或诱发哮喘 MP感染后持续反复喘息 抗哮喘无效需考虑MP感染后闭塞性细支气管炎 八 难治性支原体肺炎 一 概念正规大环内酯类抗生素应用一周效果不佳严重肺外病变和多脏器损害病程较长 3 4周 或迁延不愈部分重症支原体肺炎二 原因 八 难治性支原体肺炎 合并其他病原体感染呼吸合胞病毒 腺病毒 流感病毒肺炎衣原体葡萄球菌 肺炎链球菌 肺炎克雷伯 菌铜绿假单胞菌 流感嗜血杆菌合并多器官损害误诊误治MPIgM一周后才出现非呼吸道首发症状 八 难治性支原体肺炎 耐药株出现呈增快趋势基因突变和结合位点甲基化使靶位改变基因编码细菌膜蛋白阻止药物作用于靶位点细菌产生钝化酶使药物灭活免疫应答反应异常难治性MP的CD4 CD8 CD4 CD8 IL2 IL5IL6IL8 TNFa 细胞和体液反应紊乱 八 难治性支原体肺炎 稽留热肺实变肺不张大量胸腔积液 胸膜增厚肺脓肿液气胸闭塞性支气管炎坏死性肺炎 重症MP病情进展迅速 短时间肺部大面积受累 九 肺外支原体感染 发病机制肺炎支原体抗原与肺心脑肝肾肌肉组织存在部分共同抗原感染后产生自身抗体免疫反应 九 肺外支原体感染 神经系统 脑膜炎 脑膜脑炎 多