中医经方临床运用.ppt

中医经方临床运用 山东省立医院司国民 经方不流行的原因 不敢用不想用不会用第一 二种人不是很多 更多的是第三种 经方热的思考 应用准确疗效确切灵活加减主治扩大盲目跟风唯我自大支持第一 二种人 防止第三种人 定义 特点 理解 应用 举例 经方 中医经方概念 其说有三 1 汉以前临床医方著作及方剂的泛称 汉书 艺文志 方技略 经方十一家 二百七十四卷 经方者 本草石之寒温 量疾病之浅深 假药味之滋 因气感之宜 辨五苦六辛 致水火之齐 以通闭结 反之于平 2 经典医著中的方剂 指 内经 伤寒论 金匮要略 中的方剂 3 专指 伤寒论 金匮要略 中的方剂 即张仲景方 金匮心典 徐序 惟仲景则独祖经方 而集其大成 惟此两书 真所谓经方之祖 通常所说经方 多指第三说 经方与时方 成方 现代方 经方就是古方 主要指汉唐以前的方剂 以张仲景的 伤寒论 金匮要略 方为代表 伤寒论 载方113首 金匮要略 载方262首 除去重复的 共计178方 用药151味 后世中医学家称 伤寒杂病论 为 活人之书 方书之祖 赞誉张仲景为 医圣 时方 是指宋元以后的方剂 也指近代医生师承授受的常规方 流行方 通套方 成方 传统方 包括古方 经方 时方现代方 建国后的处方 经方的特点 经方的特点 配伍严谨主药突出方证明确注重胃气将息有法煎服特色 配伍严谨 纵观仲景诸方 大多药味精简 一般方剂多5 7味中药组成 药物的选择也非常精悍 往往一药多能 方中的君臣佐使的配伍也非常严谨 加减严谨 一药变化即成新方比例严谨 加减一药方中剂量亦变剂量严格 比例不同亦为新方 配伍严谨 如 伤寒论 中麻黄汤 主治外感表实证 麻黄既能发越人体阳气 又有发汗解表 宣肺平喘之功 为之君 桂枝既能温经散寒 又能透营达卫 为之臣 杏仁既能降肺气 又能散风寒 为之佐 炙甘草既能调和宣降之麻 杏 又能缓和麻 桂相合的峻烈之性 使汗出不致过猛而伤耗正气 是使药而兼佐药之义 廖廖四味 君臣佐使配伍严谨 堪称经方中之经典之方 配伍严谨 再以桂枝汤为例 组成 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 炙 生姜三两 大枣十二枚 治疗太阳中风表虚证 芍药加到六两 桂枝加芍药汤 治疗太阴病腹满时痛者 去芍药 桂枝去芍药汤 治疗 太阳病 下之后 脉促胸满者 配伍严谨 加葛根四两 桂枝加葛根汤 治疗太阳中风兼颈项强直不舒者 加炮附子一枚 桂枝加附子汤 治疗 太阳病 发汗 遂漏不止 其人恶风 小便难 四肢微急 难以屈伸者 增加剂量 减少剂量 增一味药 减一味药 治疗的病证均有不同 都有明确的依据或说法 配伍严谨 再如经方四逆汤与通脉四逆汤 二方都由附子 干姜 炙甘草三味组成 前方姜 附用量比较小 主治阴盛阳微而致食入则吐 心中温温欲吐 复不能吐 手足寒 干呕 脉弦迟等证候 有回阳救逆的功用 后方姜 附用量比较大 主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆 里寒外热 身反不恶寒 下利清谷 脉微欲绝的证候 有回阳逐阴 通脉救逆的功用 由此可知 经方药量的增加或减少 可以是单纯的改变 也可以随着组成的配伍关系的改变而改变 配伍严谨 用经方时某个病的一组症状中有一两个兼证 这个方子不能涉及则加上一味治这个兼证的药物 如 小柴胡汤治少阳病时 见腹痛加芍药 桂枝汤解外见喘者加厚朴杏子 栀子豉汤治心烦见呕者加生姜 再则所加药物不可与原方相违 如 桂枝汤解外 即使见咳喘 也不可加收敛之剂 小建中汤补中 既使见失眠亦慎用重镇之品 加味不应全面统筹 能少加不多加 如 白虎汤口渴加人参 是因其生津又益气 而不用瓜蒌根和党参 配伍严谨 另一方面 用经方时其方中某一味药 不是主药 妨碍病中某个症的去除则把此药减掉 如 理中汤见下利用白术而呕者去白术 是因为白术药势向上 呕则不宜 故去之 小青龙汤治外感有水气 用麻黄宜发 若小便不利 水溢在下又当去之 主药突出 伤寒论 以六经辨证为纲 其所出113方分属于六经 方随证设 证药合机 组成各病各症的主方 然六经病机不一 故各自有本经的主方 如 太阳病的麻黄汤 桂枝汤 阳明病的白虎汤 承气汤 少阳病的小柴胡汤 黄芩汤 太阴病的理中汤 少阴病的四逆汤 厥阴病的乌梅丸 主药突出 所谓主药 一是指药物在方中起主导作用 一是针对病机起主治作用 论中共计98味药 其中可称主药者 按六经病证的主方来分 如 太阳病的麻黄 桂枝 阳明病的石膏 知母 大黄 芒硝 少阳病的柴胡 黄芩 太阴病的人参 白术 少阴病的附子 干姜 厥阴病的吴茱萸 当归 即是各经的主药 方证明确 经方运用 常常灵活多变 方随法变 药因证异 有的放矢 灵活而不离辨证论治的原则 如治胸痹病 喘息咳唾 胸背痛 短气 用栝蒌薤白白酒汤治疗 在此基础上出现不得卧 便用栝蒌薤白半夏汤治疗 出现心中痞气 胁下之气逆抢心 便改用枳实薤白桂枝汤治疗 唐容川谓仲景用药之法 全凭乎证 添一证则添一药 易一证亦易一药 方证明确 立方以辨证为准绳太阳病 病位在表 总应 汗而发之 但同时风寒表证 却有表实 表虚之异 至于太阳病的兼证 合病 并病及误治后的变证 坏证 亦每随证立方 如伤寒表实 兼里有郁热 不汗出而烦躁者 设大青龙汤内夹饮邪 咳嗽而喘者 设小青龙汤 结胸证 为邪热与有形之痰水互结在胸 故用大陷胸汤泻热逐水 痞证 为无形之邪滞留胸膈 故以五泻心汤开结散痞协热利者 用葛根芩连汤解表 兼清肠热表热里寒之力 又以桂枝人参汤解表温中 注重胃气 桂枝汤中 桂枝辛甘健胃 生姜味辛开胃 同时配合甘草 大枣纯甘之品 甘入脾 能补脾健胃 起到补益胃气的作用 芍药防发散太过进一步伤正 这五味药配伍 既能发汗解表 更能保胃健胃 安中养液 服桂枝汤后 需啜热稀粥一升余 以助药力 药用辛甘性温之品鼓舞胃气 再啜粥补充化源 如此则精气充足 正气强盛 再一有汗 表邪即解 白虎汤中有大寒的石膏 再配以粳米六合以保胃气 白虎加人参汤证 是在津液大伤 大渴 舌上干燥而烦的情况下 加人参保胃气生津液 煎服特色 经方的煎服法是非常讲究的 必须按方后煎服的要求去实施 才能增强其临床效益 首先是煎药法 根据药物的性能和配伍的需要 有轻煎 久煎 先煎 后煎等不同煎法 如论中用麻黄多数是先煎去上沫 麻桂各半汤等三个麻桂合方中 麻黄只是先煎一二沸 取药味轻扬 宣肺达表 又如半夏泻心汤煎两次合煎混合 黄连汤煎一次不混合 两者除药味增减外 还赖不同煎法以体现其差异 此外 在一剂药中分别煎煮的 如大承气汤之先煮厚朴 枳实 去渣内大黄 更煮去滓 内芒硝更上微火一二沸 尔后分服 这样四味药都恰当汲取其有效成分 煎服特色 其次是服药法 服药方法 有顿服 有2次分服 有一剂分3次服 有昼夜周12时服药等法 如桂枝汤的服法 有一剂分3次服 有昼夜周12时服药等法 如桂枝汤的服法 有初服一升 汗出停后服 不必尽剂 若不汗更服依前法 又不汗 后服小促其间 半日三服 病重昼夜服 若1剂病犹在 更作第2剂 乃至3剂 继续分服 凡此服药之法 与今之临床千篇一律的1剂2服 日服1剂 显然大有区别 如何理解经方 现行的失误有些人不理解经方本义 只知其然不知其所以然 比如只知五苓散治水肿 真武汤治肾炎 炙甘草治冠心病 而不了解它们为什么能治 治哪一种类型 盲目用之则有的有效 有的无效 也有些人用经方加减治病 用经方之义而非经方之药 加减后的经方面目全非 如有用射干麻黄汤治哮喘者 方中只射干 麻黄两味 余药皆为加减 用之无效 实为失经方之原义 理解要点 要看其出处 从经方出现的原条文或原著 原病案中去看 原作者为什么用此方 道理何在 亦即了解这个方子产出的背景 从病证两方面认识它 如 五苓散 仲景用之是为太阳病汗不得法伤及三焦气化而成的微热消渴而设 因而不可见水就用五苓散 其治消渴这个症状 现代临床多与糖尿病相联系 临床时则完全不一样 糖尿病的消渴是随饮随消 多饮多尿 而五苓散所治消渴是气化不利 随饮随消但小便不利 饮多则吐名曰水逆 要看方义 药有个性之长 方有合群之妙 妙在何处 那就是数药组合形成了一个方义 灵魂 看中医经方就要看方义 凡经方皆有方义 无方义的方子绝不会成为经方 看方义 就要看配伍及用量 配伍应有君臣佐使 用量应主次之分 全方组合有一个主题 如桂枝汤 桂枝三两为君 芍药三两为臣 佑以姜枣 使以甘草 配伍是一文一武 一阴一阳 意在调营卫和阴阳 如半夏泻心汤为辛开苦降 黄连汤为清上温下 具体到量 主药量应大 如小柴胡汤和解少阳 枢转气机 柴胡必须重用 而人参 甘草的量不应大于柴胡量的一半 要看煎服法 经方每于方后皆有方后注解 不可不看 其煎煮时间 先煎某药 后入某药 或煎两次 或煎一次 或渍而不煎 以及服药次数等 皆有法度 违其法则减效 要看性 位 势 中医经方应有定性 定位 定势 其性有寒热如白头翁汤 桃花汤 位有上下内外 如陷胸汤 四逆汤 理中汤 桂枝汤 势有升降 如瓜蒂散 承气汤 应因病而投 如何应用经方 原方应用拓展病 1 方药加减拓展证 2 合方应用拓展范围 3 现代药理研究拓展依据 4 原方应用拓展病 伤寒论 中的第101条所述 伤寒中风 柴胡证 见一证便是不必悉具 如小柴胡汤有四大证 七或然证 一主脉 临床上不可能都出现 只要有一两个证即可应用 白虎汤有四大证 临床上有一证亦可应用 但应用经方的前提是这个证必须是主证 且这个证的病机必须符合经方的方义 亦即临证时应抓主证 析主证 如低热用小柴胡汤 这个低热应是由于少阳枢机不利 口渴用白虎汤 这个口渴一定是由内热伤津所致 经方原适应症状往往较多 临证时不需要等到主要症状明显才用此方 如果出现一至两个可以反映患者基本病机时即可用之 如真武汤 有心下悸 头眩 身颤 振振欲擗地 腹痛 小便不利或利 四肢沉重疼痛 自下利 乃至或呕 或咳等等 但其病机皆缘于阳虚水泛 临证只要见到上述一两个主症 求其病机乃因阳气虚衰 水邪泛溢者 即可用真武汤治愈 方药加减拓展证 经方通过加减 其适应范围扩大 更有益于临床 但加减是有序的 药治通义 言 用方之妙莫过于加减 用方之难亦莫过于加减 药味 如小柴胡汤治少阳病时 见腹痛加芍药 桂枝汤解外见喘者加厚朴杏子 栀子豉汤治心烦见呕者加生姜 理中汤见下利用白术而呕者去白术 是因为白术药势向上 呕则不宜 故去之 小青龙汤治外感有水气 用麻黄宜发 若小便不利 水溢在下又当去之 药量 如中阳虚而寒凝脾络之大腹弥漫性疼痛 可用桂枝加大黄芍药汤 若见下利则大黄芍药减量 再者体质因素决定药量多少 经方有强人加赢者减的注解 如十枣汤 强人服一钱匕 赢者服半钱 原方出入加减 例1 患者女 40岁 荨麻疹 大块风疹 易出汗 压迫处风疹尤甚 桂枝汤加白鲜皮 丹皮等 桂枝6g赤芍6g甘草3g生姜3片大枣6g丹皮6g白鲜皮15g提示 病人脏无他病 时发热 自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 原方出入加减 例2 患者女 46岁 颅内肿瘤 多形性胶质母细胞瘤 已失去手术机会 每6小时用一次甘露醇 中间2次交替使用高渗糖 但仍头痛 恶心 呕吐 渴欲饮水 水入即吐 五苓散加减 猪苓60 90g茯苓15g白术9g桂枝3g白茅根30g泽泻15g酒军10 15g提示 渴欲饮水 水入则吐者 名曰水逆 五苓散主之 金匮要略 合方应用拓展范围经方与经方经方与时方 经方合用 联合作用 如 伤寒论 中没有适应湿热下利兼有表寒的专方 若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一 就可补仲景之不逮 临床运用效果甚佳 如柴胡陷胸汤 柴苓汤 柴白汤等 皆是几个 伤寒论 方化裁而成 以解决单方解决不了的问题 仲景已示范 如桂枝麻黄各半汤 柴胡桂枝汤等 分解夹杂证的辨证方法 有者求之 毋面面俱到 只要有主证及病机与其经方主治相和者 无者求之 并排除该方的禁忌证 相关者求之 掌握相关病机 分析各组合证间是否具有相关性及其程度 对应方孰轻孰重 剂量 经方与时方合用 增强其适应证和疗效 桂枝汤合玉屏风散 治虚人外感有良效 芍药甘草汤合四妙散 风湿热痹证的有效方 赤白芍并用 芍药甘草汤合四金汤 郁金 炒内金 金钱草 海金砂 治泌尿系结石 肾绞痛有效 四逆散合良附丸 治肝胃不和 寒郁气滞之脘腹痛有效 真武汤主治心力衰竭者 合五味子 细辛 杏仁等可治呼吸类疾患 小半夏汤可治消化系统类疾患 合五苓散主治泌尿系疾患 合二陈汤可用于治疗神经系统类疾患或者内耳疾患 经方合用 例1 患者男 80岁耄耋老人 积食 鳏居老人 春节时邻人多予美食 饕餮之后 胸中烦闷 脘部按之钝痛 午后潮热 米水难进 舌红 苔粘而黄 大承气汤合小陷胸汤 大黄9g厚朴6g枳实12g元明粉3g黄连3g半夏9g瓜蒌18g1剂症减 2剂后改用山楂丸调理而愈 提示 1 阳明病 谵语有潮热 反不能食 胃中必燥屎五六枚也 若能食者 但鞕耳 宜大承气汤下之 2 问曰 人病有宿食 何以别之 师曰 寸口脉浮而大 按之反涩 尺中亦微而涩 故知有宿食 大承气汤主之 金匮要略 3 小陷胸病 正在心下 按之则痛 脉浮滑者 小陷胸汤主之 经方合用 例2 患者男 20岁 肾病综合征 颜面四肢浮肿 头眩心悸 小便不利 涩痛 少腹胀满 口渴 心烦 舌淡白 苔水滑 脉沉 属阳虚水肿 阴水 猪苓汤合真武汤 猪苓15g茯苓15g泽泻10g生姜3片滑石10g白术9g茯苓9g制附子6g赤芍9g阿胶15g 烊化 提示 1 若脉浮发热 渴欲饮水 小便不利者 猪苓汤主之 2 少阴病 二三日不已 至四五日 腹痛 小便不利 四肢沉重疼痛 自下利者 此为有水气 其人或咳 或小便利 或下利 或呕者 真武汤主之 3 太阳病发汗 汗出不解 其人仍发热 心下悸 头眩 身瞤动 振振欲擗地者 真武汤主之 经方合用 例3 患者男 50岁 冠心病 胸闷憋气 时有胸痛 窒息感 伴大便干结 口臭 舌暗紫 有瘀斑 脉沉弦 瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸 瓜蒌15g薤白10g半夏10g桃仁15g虻虫10g水蛭粉3g 冲 酒军6g 单包 每剂加黄酒一杯煎服 提示 1 胸痹 不得卧 心痛彻背者 瓜蒌薤白半夏汤主之 金匮要略 2 伤寒有热 少腹满 应小便不利 今反利者 为有血也 当下之 不可余药 宜抵当丸 经方与它方合用 例1 患者女 60岁 失眠症 患失眠症多年 常辗转反侧 难以入眠或眠后易醒 甚则彻夜难眠 伴有头昏 心烦 躁扰不宁 口舌生疮 舌尖红 苔薄黄 脉细数 酸枣汤合朱砂安神丸 酸枣仁30g川芎6g知母6g甘草6g茯神15g黄连3g生地10g当归10g朱砂1 5g 分冲 提示 虚烦 虚劳不得眠 酸枣汤主之 金匮要略 经方与它方合用 例2 患者男 26岁 喘息性支气管炎 患病多年 近日来因受凉诱发 求治时哮声漉漉 喘息不止 张口抬肩 痰多而稀 鼻流清涕 小便不利 舌淡胖 苔水滑 脉沉 小青龙汤加经验方 麻黄3g桂枝6g赤芍6g鱼腥草30g干姜3g甘草6g细辛3g五味子6g地龙10g川贝6g合欢皮30g穿山龙15g炙杷叶10g葶苈子15g提示 咳逆倚息不得卧 小青龙汤主之 现代药理研究拓展用药依据 作用与副作用 社会卫生经济 中药药理的现代研究 证实某种药物的特殊功能 可加入经方中进行体现 相应扩展了经方的用途 提高经方的疗效 如苦参已证实能调节心律紊乱 对节律不整而心阳不足 心阴亏乏者可用炙甘草汤加入苦参 再如白花蛇舌草 半枝莲已证实对癌细胞有抑制作用 在胃癌而见中脘痞闷时 可用之加入半夏泻心汤中 标本兼治 其针对性更强 大柴胡汤是按之心下满痛者的必用方 大柴胡汤是胰腺炎 胆石症 胆汁反流性胃炎 支气管哮喘 高脂血症 高血压 胆道感染等病的常用方 柴胡加龙骨牡蛎汤是健脑良方 是精神神经系统疾病的常用方 尤其适用于抑郁症 癫痫 合桂枝茯苓丸治疗老年人脑梗 脑动脉硬化 老年性痴呆 合栀子厚朴汤 治疗老年性痴呆 抑郁症 焦虑症 失眠 合三黄泻心汤 治疗高血压 脑出血 小柴胡汤是治疗各种发热性疾病 呼吸系疾病 免疫性疾病 过敏性疾病 淋巴系统疾病的常用方 合当归芍药散治疗免疫性肝病 桥本病 合半夏厚朴汤 治疗咳嗽哮喘 感冒经久不愈 合桔梗石膏 治疗上呼吸道感染咽痛 合五苓散 治疗肝炎 淋巴癌或白血病 肿瘤 合白虎汤 治疗甲亢 发高热 可谓百病良方 葛根汤发散风寒 并能通经提神 单用便可治疗嗜睡 合当归芍药散 治疗闭经 合甘姜苓术汤 治疗女人腰冷腹坠 性欲低下 合桂枝茯苓丸 治疗痤疮 脑梗 桂枝茯苓丸是活血化瘀第一方 在妇科可以主治子宫内膜增生 经期过长 痛经以及子宫肌瘤 附件炎等 在男科可以治疗前列腺增生 在内科可以加川芎治疗肺纤维化 血栓性肺动脉高压 合牛膝 石斛 治疗糖尿病肾病 糖尿病足 下肢溃疡 下肢血栓 合三黄泻心汤 治疗银屑病 合当归四逆汤 治疗冻疮 四逆散解压放松 释放心理压力 合半夏厚朴汤 治疗各种神经症 是肠道易激综合症的专方 合猪苓汤 治疗慢性膀胱炎 尿路结石 合甘姜苓术汤 治疗尿失禁 合桂枝茯苓丸 治疗盆腔炎 卵巢囊肿 子宫肌瘤 溃疡性结肠炎 合当归芍药散 治疗月经不调 痛经 腹痛 腹泻等 黄芪桂枝五物汤是中老年人的血管神经肌肉营养剂 黄芪桂枝五物汤主治糖尿病 合葛根 川芎 治疗高血压 颈椎病的头痛头晕 合四味健步汤 治疗糖尿病足 合桂枝茯苓丸 治疗糖尿病肾病 冠心病 脑梗 合真武汤 治疗慢性肾病浮肿 合小青龙汤 治疗老人的咳喘 合麻黄附子细辛汤 治疗关节痛 腰椎病 合葛根汤 治疗颈椎病 眩晕 桂枝汤运用思路 1 立足于 方证辨证 即有是证便用是方 此方不必受脏腑 病因 病名等拘束 2 把握病机 3 变与辨 桂枝汤 柯韵伯 此方不仅治伤风感冒 凡具有本方证者 如自汗盗汗 虚疟 虚痢等 用此汤 随手而愈 李士材 吴君明 伤寒六日 谵语狂笑 头痛有汗 大便不通 小便自利 众议承气汤下之 余诊其脉浮而大 因思仲景云 伤寒不大便六七日 头疼有热 小便清 知不在里 仍在表也 方今仲冬 宜与桂枝汤 众皆咋舌掩口 谤之甚力 以谵狂为阳盛 桂枝入口必毙矣 余曰汗多神昏 故发谵语 虽不大便 腹无所苦 和其营卫 必自愈耳 遂违众用之 及夜而笑语皆止 明日大便自通 故夫病变多端 不可胶执 使狐疑而用下药 其可活乎 生生堂治验 一妇患下痢数年 不进食 形体羸 肌肤甲错 若人不扶之 则不能起卧 与大剂 桂枝汤 使覆而取汗 下痢止 更与 百合知母汤 以谷调理 渐渐复原 桂枝汤 明 王肯堂以桂枝汤 随证加减化裁的有三方 桂枝加川芎防风汤 治发热自汗出而不恶寒的柔痉 桂枝加芍药汤 桂枝 芍药 石膏 黄芪 知母 治寒热大作等阳盛阴虚之疟证 桂枝加芍药防风防己汤 桂枝汤加防己 防风 治发热脉沉细之太阴腹痛 温病最忌辛温药发汗 但风温 温热 温