抗菌药物合理应用最新策略PPT课件.ppt

抗菌药物的合理应用策略 桃江县人民医院傅泽丰 1 概述 WHO统计表明 近年来感染性疾病致死约占人类死因的1 3 其中急性呼吸道感染则是第一位死因呼吸道感染与许多疾病的进展加重及预后密切相关呼吸机相关性肺炎 VAP 等皆与感染有关 且细菌感染占绝大多数合理的选用抗菌药物 对减少细菌耐药率及提高治疗效果是很关键的措施 2 抗菌药物的合理应用策略 抗生素 指在高稀释度下对病原微生物如细菌 真菌 立克次体 支原体 衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物 及用化学方法合成的仿制品 抗生素的半合成衍生物和具有抗肿瘤作用的微生物产物 如 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 氨基糖甙类和大环内酯类等抗菌药物 指具有杀菌或抑菌活性 主要供全身应用 含口服 肌注 静注 静滴等 部分也可应用于局部的各种抗生素和完全由人工合成的化学药物 后者如磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类 呋喃类及异烟肼等 它们不能称为抗生素 而抗菌素这一名词已摈弃不用 3 抗菌药物的合理应用策略 抗菌药物后效应 PAE 指抗菌药物与细菌短暂接触 当药物清除后 细菌生长仍然持续受到抑制的效应 即抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间 抗菌药物与细菌短暂接触后 抗菌药物与细菌靶位持续性结合 引起细菌非致死性损伤 使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长 抗菌药物后促白细胞效应 PALE 指抗菌药物与细菌接触后菌体变形 易被吞噬细胞识别和吞噬 产生抗菌药物与白细胞协同杀菌效应 使细菌损伤加重 修复时间延长氨基糖甙类 大环内酯类 林可霉素类 氯霉素类 四环素类等对G 球菌和G 杆菌有很明显的PAE氟喹诺酮类对G 球菌和G 杆菌也有较长的PAE 内酰胺类中碳青霉烯类 头孢噻肟 阿莫西林和哌拉西林也有较长的PAE头孢三嗪t1 2较长达6 8小时 但PAE仍很短 4 抗菌药物的合理应用策略 抗菌药物的浓度及时间依赖性 疗效决定于它对病原菌的最低抑菌浓度 MIC 药代动力学特点及抗菌药物后效应 PAE 按照抗菌药物的杀菌作用是否浓度依赖及有无PAE 将抗菌药物分为浓度依赖性和时间依赖性两大类 浓度依赖性抗菌药物有氨基糖甙类 氟喹诺酮类及甲硝唑等 抑菌活性与抗菌药物的浓度呈一定的正相关 当血药峰浓度 Cmax 大于致病菌MIC的8 10倍时 抑菌活性最强 有较显著的PAE 血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定的抑菌作用 5 抗菌药物的合理应用策略 时间依赖性抗菌药物有 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 大环内酯类 林可霉素类 万古霉素等 当血药浓度超过对致病菌的MIC后 抑菌作用并不随抗菌药物浓度的升高而有显著的增强 而与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关 一般要求24h内药物的血药浓度超过MIC的时间比应达50 60 以上 仅有一定的PAE或无PAE 血药浓度低于MIC时一般无显著的抑菌作用根据有无PAE及PAE的长短 可将时间依赖性抗菌药物分为两类 基本无PAE的药物 包括青霉素类 多数头孢菌素类及氨曲南 有较明显的PAE 包括林可霉素类 大环内酯类 万古霉素及碳青酶烯类 6 临床抗菌药物不合理使用 缺乏对疾病的准确诊断 无论感染性还是非感染性疾病 无论细菌或是病毒等其他微生物所致疾病 只要有病就使用抗菌药物缺乏对致病菌致病特点 致病规律 好发部位 临床表现及细菌对抗生素的敏感度 耐药性发展情况的了解 随意使用抗菌药物 广泛使用广谱抗菌药物缺乏对病情的准确判断 不能根据患者病情情况选择合适的给药途径 合理的给药剂量 制定科学的个体治疗方案 大量应用静脉注射 而且剂量过大 疗程过长缺乏抗菌药物的抗菌谱 抗菌机制 抗菌特性 抗菌药物之间相互作用的了解 随意联合使用 两种以上联合使用缺乏对抗菌药物副作用 不良反应的足够了解 特别是对特殊群体 如儿童 老人 孕妇等在用药过程中应注意事项 使用一些在儿童期禁用 慎用或已被淘汰的药物缺乏对抗菌药物配伍使用原则的足够了解 将几种药物置于同一溶剂中 增加了药物不良反应的发生率 7 1 青霉素为代表的 内酰胺类抗生素的合理应用 属于繁殖期杀菌剂 类 肝肾毒副作用小 临床应用广泛 但应用存在有不少的误区在溶酶的选择 每日给药次数 静滴速度等都有待改进临床上特别是门 急 诊医师错误地将青霉素剂量不适当地提高 而减少每日给药次数 如青霉素1000 2000万u静脉滴注1次 日 这一现象是较普遍的 8 抗菌药物的合理应用策略 常见的不合理医嘱 5 10 GS500mL 青霉素800万uiv20gtt minQD给药 该给药方式的不合理之处有 溶酶选择不当 青霉素G的最适PH为6 0 6 5 而5 GS的PH为4 10 GS的PH为3 2 5 5 采用糖水作为溶酶配制青霉素 一方面青霉素在酸性环境中不稳定 另一方面葡萄糖能催化青霉素水解 从而降低抗菌效能 且糖水能促进青霉素的聚合 增加发生过敏反应甚至过敏性休克的可能 而0 9 NS的PH为4 7 7 0 接近青霉素的最适PH 从而使青霉素较稳定 不易降解和聚合 有利于抗菌效能的发挥和降低过敏反应的发生 因此 在除外病人病情严格限盐的情况 如严重高血压 难治性心衰及高渗性昏迷等 时 应用青霉素为代表的 内酰胺类抗生素应首选0 9 NS作为溶酶来配制 9 抗菌药物的合理应用策略 给药方式不当 在治疗支气管 肺感染时 青霉素以弥散作用到达组织 弥散作用与浓度差呈正相关 而青霉素的血 气 血 痰浓度比较低 仅血药浓度10 左右 要求短时间血药浓度要达到较高水平 静滴青霉素溶液时要高浓度 短时间 分次给药 每次配药的液体应较少 若病人无左心功能不全等限制液体滴速的病情静滴速度可稍加快在 内酰胺类抗生素中 除t1 2较长 7h的头孢三嗪 头孢曲松 和头孢地嗪在治疗轻 中度感染时可每日给药一次外 其余的 内酰胺类抗生素应每日分3 4次 q6h q8h 给药 选用0 9 NS作为溶酶配制 且高浓度 短时间 分次给药 每次静滴时间不宜超过1h应用 内酰胺类抗生素前 要询问患者有无过敏史 并进行皮内试验阴性后方能用药 并要注意观察患者的病情变化 防治迟发性过敏反应的发生 10 2 氨基糖甙类抗生素的合理应用 属于静止期杀菌剂 类 主要作用于细菌体内的核糖体 抑制蛋白质的合成 具有较强的PAE 主张日剂量1次 天给药 但每次静滴时间不应 1h 以免神经肌肉阻滞作用的发生氨基糖甙类抗生素依靠弥散作用进入组织 其溶酶不宜选用0 9 NS或在其溶液中加入电解质如钾盐等 因为氨基糖甙类抗生素在有金属离子的溶液中不稳定 而使抗菌效能降低 宜选用GS作为溶酶来配制对儿童 孕妇 哺乳妇女 老年人及耳肾功能减退者慎用或禁用氨基糖甙类 有氨基糖甙类过敏史的患者禁用 氨基糖甙类抗生素禁忌静脉推注 因此用法易致神经肌肉阻滞的发生而易使患者发生死亡 11 3 大环内酯类抗生素的合理应用 属于速效抑菌剂 类 作用机制为抑制细菌蛋白质的合成新型大环内酯类如克拉霉素 阿奇霉素等 具有很强的细胞内穿透作用 对生物被膜及非典型病原体如支原体 衣原体等有杀灭作用 均有较强的PAE 且t1 2长 故给药方法不同于传统大环内酯类3 4次 日 宜每日1 2次给药溶酶无特殊要求 根据患者情况可选用生理盐水或糖水配制 12 4 喹诺酮类抗菌药物的合理应用 通过抑制细菌DNA螺旋酶而影响核酸的合成 属于繁殖期杀菌剂 类 喹诺酮类通过肝肾途径排泄 对于肝肾功能不全的病人应慎用新合成的三 四代喹诺酮类如左氧氟沙星 司帕沙星等 具有很强的穿透能力 在呼吸道及痰 炎症组织中的浓度很高 可接近或达到血药浓度 在治疗呼吸道感染中具有很好的抗菌效果 因此又称为 呼吸道喹诺酮类对年龄 18岁的少年 儿童 孕妇 哺乳妇女及有喹诺酮类过敏史的患者禁用 13 转换治疗 指对急性或中 重度感染而住院的病人 先胃肠外给予 多为静脉给药 抗菌药 待3 5天临床症状或体征有明显改善后 及时改为口服抗菌药抗菌药物的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血清药物浓度的转换治疗称为 序惯治疗 如多西环素和大多数喹诺酮类抗菌药物静脉给药转为口服治疗血清药物浓度会降低者称为 降级治疗 如 内酰胺类和大环内酯类抗生素 应用抗菌药物的转换治疗 病人的依从性和耐受性较好 口服给药可减轻病人长期接受静脉输液等侵袭性操作的痛苦 治疗感染性心内膜炎 败血症 化脓性脑膜炎 中枢神经系统感染 眼内炎等 抗菌药物很难进入靶器官 组织 口服达不到要求的血药浓度 必需长期胃肠外给药 采用转换治疗是不适当的中性粒细胞减少症患者因存在免疫缺陷 不适合应用转换治疗用于转换治疗的抗菌药物有氨卞西林舒巴坦 头孢布烯 头孢呋辛酯 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 洛美沙星等 14 抗菌药物的合理应用策略 最恰当的适应症是呼吸道感染 如社区获得性肺炎 CAP 静脉给药改为口服指征 经静脉给药病情稳定或好转 咳嗽 咳痰 呼吸困难改善 血象WBC和中性分类正常 体温恢复正常至少24h 口服能耐受 依从性好 15 最初经验性治疗 感染最初经验性治疗的 广覆盖 原则 猛击 hittinghard 原则 降阶梯治疗 de escalationtherapy 目前公认重症医院获得性肺炎和ICU内感染及早 合理和足够的抗感染治疗可以显著降低病死率 如果最初治疗不足 等到病原菌分离和药敏报告后再改用敏感抗菌药物并不能有效改善预后在重症医院获得性肺炎最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单孢菌 不动杆菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 一旦病原学明确后 48 72h 则立即缩窄抗菌谱 改为敏感和针对性强的抗菌药物 将此策略的后一部分即明确病原学诊断后缩窄抗菌谱称为 降阶梯治疗 目的是改善患者预后 减少耐药菌株的选择 避免长时间广谱抗菌治疗的不良反应与并发症 猛击 和 降阶梯 实际上是一个整体治疗的两个不同阶段 即通常所说的 经验性治疗 和 目标治疗肺部感染运用此策略的指征是 重症肺炎 高热 呼吸增快 器官功能损害 高APACH 评分 存在危险因素 已接受抗菌药物治疗 住院时间长 机械通气等 老年人 16 滥用抗菌药物导致的不良后果 导致大量耐药菌株产生 致使许多细菌对抗菌药物敏感性下降 引发难以治愈的感染性疾病 增加了高昂的治疗费用抗菌药物大剂量使用严重损伤小儿神经系统 由于小儿血脑屏障发育不健全 许多不易透过血脑屏障的抗菌药物能透过小儿血脑屏障进入脑组织 增加了抗菌药物对小儿中枢神经的损伤 影响小儿神经系统的发育对小儿肝肾功能造成严重损害 绝大多数抗菌药物是由肝脏将其分解后经肾脏代谢 由于小儿肝肾功能发育不全 其代谢能力明显弱于成人 抗菌药物剂量过大或疗程过长就会造成小儿肝肾损害 又因许多抗菌药物对肝肾的损害不是立刻显现 掩盖了抗菌药物的副作用严重影响了小儿血液系统的功能 抗菌药物大量 多种联合 长期使用导致小儿白细胞计数降低 生成缓减 致使免疫力下降 诱发反复感染 形成恶性循环 严重者还可能发生不可逆的再生障碍性贫血 如氯霉素对小儿消化系统造成损害 大量 长期使用广谱抗菌药物会导致小儿肠道菌群失调 杀死肠道益生菌 引起腹泻 消化不良等疾病 部分药物如林可霉素 可导致伪膜性肠炎 17 细菌感染 脓毒症PCT是很好的生物学指标 细菌感染后快速升高 细菌感染时高的灵敏度特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素的治疗效果 18 Gendrel PediatrInfectDisJ 1999 儿科细菌感染的鉴别诊断 Bacterialvs Viral Systemicbacterialvs Local PCT CRP IL 6 Invasive Local Viral 细菌vs 病毒 全身性vs 局部性细菌感染 PCT比IL 6 CRP在对脓毒血症的最早期诊断方面体现更好的性能 19 发热 12小时的儿科入侵性感染 PCTCRPAUC0 930 69 Fever 12hours Optimalcut offPCT 0 69ng mLSensitivity 85 7 PPV 96 9 Specificity 98 5 NPV 89 7 Optimalcut offCRP 19mg LSensitivity61 3 PPV65 8 Specificity80 NPV 76 5 FernandezLopezA etal PedInfectDisJ 2003 22 10 895 904 MulticenterstudyoftheSpanishSocietyforPediatricEmergency n 445childrenaged1 36Months Febrilesyndrom发热 20 嗜中性白细胞减少症PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热 Febrile bacterialinfection Febrile viralinfection Febrile noinfection Afebrile noinfection PCT P 0 001 bacterial viralinfection PCT 2ng ml Sensitivity 96 5 Specificity 97 HatzistilianouM etal ClinInvestMed Vol30 no2 April2007 UninfectedpatientsWith withoutfever PCT 0 3ng ml 2 21 PCTforthedeterminationofbacterialsepsisinfebrileneutropenicchildren PediatrCritCareMed2005Vol 6 No 2pp129 135 16 29 ofthechildrenmetthecriteriaforbacterialsepsis 对于入院24 48小时的脓毒症患儿 PCT是值得信耐指标 56children aged5monthsto17yrs withaknownmalignancywhopresentedwithfeverandneutropenia 22 嬰兒不明发热 N 234 Acutoff0 12ng mLhadsensitivityof95 2 specificityof25 5 NPVof96 1 allbacteremiawasidentifiedatthiscutpioint ManiaciVetal Pediatrics 2008 122 701 10 23 Gendreletal ClinicalInfectiousDiseases 1997 区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎 PCTlevels 0 5ng mlindicateviralmeningitis 24 区分细菌性与病毒性脑膜炎 5nationsmulticentercase controlstudyN 198 ArchPediatrAdolescMed 2008 162 1157 1163 25 分辨腎盂腎炎和下泌尿道感染 IdentifypyelonephritisincasesofUTI Pediatrics2004 114 e249 e254 26 PCT持续性升高 反映感染疾病的进程 27 降钙素原用于诊断心脏手术后的感染 JebaliMA等 麻醉学 2007 107 232 8 白细胞计数C反应蛋白降钙素原 手术后天数 手术后天数 手术后天数 28 抗生素治疗策略 TypicalcourseofPCTserumlevelaccordingtopatient sresponsetoantibiotictreatment n 109 F St ber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 50 reductionofPCTperdayaftertreatmentIndicationforsuccessoftherapeuticintervention 每24小时降低50 PCT浓度 29 強烈不使用抗生素 不使用抗生素 強烈使用抗生素 使用抗生素 6 24小时后控制PCT水平可以考虑抗生素 呼吸道或血液循环不稳定威胁生命的共存慢性病需要转入ICUPCT3 COPDGOLD標準第四級以上PCTIV或者CURB 2 COPD和GOLD III局部感染 脓肿 积脓 宿主防御免疫不全 例如 使用非皮质激