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阑尾炎的护理 梁清明2016 7 1 学习目标 熟记 1 阑尾炎的临床表现 2 急性阑尾炎的病理分型 3 急性阑尾炎的诊断要点 了解 1 阑尾炎的手术治疗和非手术治疗的护理 2 1 概论 阑尾位于右髂窝部 外形呈蚯蚓状阑尾起于盲肠根部 附着于盲肠后内侧壁 三条结肠带的回合点体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1 3交界处 称为麦氏点 McBurney点 3 4 阑尾位置多变 若盲肠下降不全 则可停留在肝下 下降过多 则盲肠可达盆腔 若升结肠固定较少 盲肠和阑尾可移动到左侧 若合并肠旋转不良或内脏反位时 盲肠和阑尾可位于左下腹部 5 1 回肠后位 阑尾位于盲肠内侧 远端为回肠所覆盖 在回肠后方 约占2 3 2 回肠前位 尖端指向左上 位于回肠前方 3 盆腔位 阑尾下垂 尖端指向盆腔 4 盲肠后位 阑尾在盲肠后方 尖端指向上 5 腹膜外阑尾 阑尾在盲肠后及后腹膜后方 手术时不易发现 需剪开侧腹膜才能显露阑尾 6 盲肠壁内阑尾 阑尾位于盲肠浆膜下 须切开浆膜才能发现阑尾 6 2 功能 近年来证明阑尾是一个淋巴器官 参与B淋巴细胞的产生和成熟 阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现 12 20岁时达高峰期 以后逐渐减少 30岁后滤泡明显减少 60岁后完全消失 7 急性阑尾炎 acuteappendicitis 最多见的急腹症 据统计 急性阑尾炎约占外科住院病人的10 15 8 病因 梗阻这是诱发阑尾急性炎症的基本原因幼儿中最常见的原因是淋巴滤泡增生成人以粪石阻塞多见 9 病因 感染一旦管腔阻塞 血运发生障碍 细菌可过度繁殖 引起感染 阑尾梗塞和坏疽 邻近脏器的感染性病变 如胃十二指肠溃疡穿孔 盆腔炎等 感染也可波及阑尾 引起急性阑尾炎 10 临床病理分型 急性单纯性阑尾炎轻度炎症 病变多只限于粘膜和粘膜下层 阑尾外观仅有轻度水肿充血 镜下 阑尾各层均有炎性细胞浸润 以粘膜层为重 粘膜面可能出现小的出血点和溃疡 临床症状和体征均较轻 如能及时处理 炎症可完全吸收 11 急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 并有脓性分泌物 镜下 阑尾壁内有大量炎性细胞浸润 可有微小脓肿形成 阑尾腔内亦有积脓 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液 形成局限性腹膜炎 临床症状和体征较重 已有不同程度的组织破坏 即使炎症消散 也遗留疤痕组织 可使管腔狭窄 致炎症反复发作 12 坏疽性阑尾炎阑尾管壁出现坏死 可局限于阑尾的一部分或累及整个阑尾 呈暗紫色或黑色 随腔内压力升高 阑尾可出现穿孔 多在阑尾根部和近端 13 转归 早期单纯性阑尾炎经药物治疗后炎症可以消散 完全治愈 部分患者阑尾壁内可遗留疤痕组织 使管腔变窄 成为炎症复发的基础 转变为慢性阑尾炎 14 急性阑尾炎化脓 坏疽或穿孔 大网膜移至右下腹部 将阑尾包裹 使炎症局限化 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿 经抗生素和中药等非手术治疗后 大多可吸收消散 阑尾炎症重 发展快 未及时治疗 又没被大网膜包裹局限 炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎 15 临床表现 腹痛 腹痛是阑尾炎的主要症状典型的腹痛都开始于上腹部或脐周围 约6 8小时后转移至右下腹 这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状 约70 80 的病人具有这种特点 腹痛也有直接起自右下腹者 16 异位阑尾炎腹痛部位根据阑尾位置而定盲肠后位阑尾炎局部疼痛可不剧烈 甚至腰痛重于腹痛 盆位阑尾炎腹痛位置较低 可在耻骨上区 肝下区阑尾炎可引起右上腹痛 极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛 这些均可给诊断带来困难 17 胃肠道症状 恶心 呕吐也是阑尾炎的常见症状 其他消化道症状如厌食 便秘 腹泻等也偶有出现 盆腔位阑尾炎 炎症刺激直肠和膀胱 引起排便 里急后重症状 18 全身症状 早期仅只有体温略升高 单纯性阑尾炎多在38 以内 当阑尾化脓坏疽后 可出现明显的全身中毒症状 如寒战 高热 心率增快 体温可达明显升高 19 并发症 complication 1 腹腔脓肿 abscess 是未经及时治疗的后果 阑尾周围脓肿最常见 2 内 外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流 脓肿可向肠道 膀胱 阴道或腹壁穿破 形成各种内瘘或外瘘 3 门静脉炎 pylephlebitis 4 感染性休克 20 体征 右下腹压痛 为最重要的体征 是诊断阑尾炎的重要依据通常位于麦氏点或其附近 可随阑尾位置的变异而改变即使在发病早期 腹痛尚在上腹部或脐周时 右下腹便可出现固定的压痛 21 特殊体征 1 结肠充气征 检查者先用一手压降结肠 再以另一手压近侧结肠 并逐步向近侧结肠移动 将结肠内气体赶向盲肠和阑尾 引起右下腹痛为阳性 2 腰大肌试验 病人左侧卧位 右大腿向后过伸 引起右下腹疼痛者为阳性 常提示阑尾位于腰大肌前方 为盲肠后位或腹膜后位 3 闭孔内肌试验 病人仰卧位 右髋和右膝均屈曲90 然后被动向内旋转 引起右下腹疼痛者为阳性 提示阑尾位置靠近鼻孔内肌 4 直肠指诊 盆腔为阑尾炎常在直肠右前方有触痛 若阑尾穿孔 炎症波及盆腔时 直肠前壁有广泛触痛 若发生盆腔脓肿 可触及痛性肿块 22 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例升高 但在单纯性阑尾炎早期或年老体弱的病人中 白细胞可无明显升高 影像学检查 B超 腹部X线平片 CT腹腔镜检查同时手术 23 急性阑尾炎的诊断要点 转移性右下腹痛右下腹压痛 反跳痛和 或肌紧张白细胞总数或 和中性增高 24 特殊类型阑尾炎 老年人急性阑尾炎 老年人对疼痛感觉迟钝 腹肌薄弱 体温和白细胞升高均不明显 所以临床表现轻而病理改变却很重 容易延误诊断和治疗 穿孔的机会多于总发病人群30 一旦诊断应及时手术 25 妊娠期急性阑尾炎 随妊娠时间延长 子宫增大 盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位 压痛部位也随之上移 治疗以早期阑尾切除术为主 围手术期应加用黄体酮 临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时 可考虑经腹剖宫产术 同时切除病变阑尾 26 治疗 目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾 但具体应根据患者的全身情况和局部病理变化选择治疗方法 27 非手术治疗 其适应症包括 1 轻症急性单纯性阑尾炎 2 客观条件不允许或患者拒绝手术 3 合并严重的器质性疾病有手术禁忌症者 4 阑尾周围脓肿 28 非手术治疗的护理 卧床休息 半卧位 流质饮食或禁食 并做好静脉输液护理治疗期间应密切观察病情变化 如病情不见好转甚至加重者 应及时进行手术治疗控制感染 使用有效的抗生素 同时给予肠外营养有发热者 可给予物理降温 观察期间慎用或禁止使用止痛剂 29 手术治疗前后的护理 急诊手术前应做好备皮 配血 输液等术前准备术后护理 1密切监测生命体征并及时记录 加强巡视 注意倾听病人主诉 观察病人腹部体征的变化 发现异常及时通知医生 2体位全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后 生命体征平稳者改为半卧位 以降低腹壁张力 减轻切口疼痛 有利于呼吸和引流 并可预防膈下脓肿形成 30 3腹腔引流管的护理 妥善固定 防扭曲 受压 保持通畅 经常挤压引流管 防止堵塞 并观察记录颜色形状及量 4饮食 肠蠕动恢复前禁食 此期间可给予静脉补液 肛门排气后可逐步恢复经口进食 活动 鼓励病人术后早期在床上翻身 活动肢体 待麻醉反应消失后即可下床活动 以促进肠蠕动恢复 减少肠粘连的发生 31 并发症的观察和护理 出血 常在术后24小时内 表现为面色苍白 脉速 血压下降 腹痛 腹胀等出血表现 一旦发生出血应立即将病人平卧 快速补液 输血紧急手术治疗 切口感染 是术后常见的并发症 表现体温升高 切口局部红肿 压痛 波动感 应给予抗生素 理疗 拆线引流等治疗粘连性肠梗阻 与局部炎性渗出 手术损伤和 32 术后长期卧床等因素有关 不完全性肠梗阻者行胃肠减压 完全性肠梗阻者行手术治疗 粪瘘发生原因有残端结扎线脱落 盲肠原有结核或癌肿等病变 手术时因盲肠组织水肿脆弱而损伤等 术后数日内见切口处粪臭分泌物 其余表现类似阑尾周围脓肿 经换药等手术治疗后 粪瘘多可自行闭合 少数需手术治疗 33 阑尾切除术的要点 34 健康教育 保持良好的饮食生活习惯 餐后不做剧烈运动术后早期下床活动 防止肠粘连及粘连性肠梗阻及时治疗胃肠道炎症或其他疾病 预防慢性阑尾炎急性发作心理护理 向病人提供相关的治疗及注意事项 告知术后康复方面的知识及配合要点 35 阑尾周围脓肿者 告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术自我监测 出院后发生腹痛 腹胀等不适时及时就诊 36 论述题 陈女士 25岁 因转移性