溶栓治疗路径PPT课件.ppt

溶栓治疗路径2010年7月13日 1 溶栓治疗历史 2 尿激酶研究 3 链激酶研究 4 尿激酶原研究 5 rt PA研究 6 溶栓目的 早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害 7 缺血半暗带 1分钟 8 溶栓专家共识 对缺血性脑卒中发病3h内和3 4 5h的患者 应根据适应证严格挑选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓 发病6h内的缺血性脑卒中患者 如不能运用rtPA可考虑静脉给予尿激酶 应依据适应证严格选择患者 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不合适静脉溶栓的患者 经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓 溶栓患者的抗血小板或特殊状况下溶栓后还需抗凝医治者 应推延到溶栓24h后开始 9 溶栓的纳入标准 1年龄18 80岁2缺血性卒中3卒中症状持续至少30分钟 治疗前无明显改善 10 溶栓的排除标准 出血 大面积梗塞昏迷 NIHSS 25或400mg dL 22 2mmol L 11 106个月内有显著出血性疾病11口服华法令 INR 1 512有颅内出血病史或怀疑颅内出血妊娠或哺乳期者严重中枢神经系统疾病出血性视网膜病变细菌性心内膜炎 心包炎延长的或外伤性心肺复苏 过去10天内分娩或近期静脉穿刺 溶栓的排除标准 12 溶栓的排除标准 18急性胰腺炎193个月内溃疡性胃肠疾病20动脉瘤 动脉畸形21严重的肝脏疾病22过去10天内有大手术或严重创伤23溶栓剂过敏 13 溶栓操作流程 14 排除低血糖确证发病时间评价神经功能缺损评价卒中发病前残疾状况急诊CT开放肘正中IV通道 血化验 FBC Clotting glu 有无特殊药物治疗 如华法林患者体重 实测 估计 初步评价 15 化验 血常规 凝血功能 生化 检查溶栓前评估包括 血压 mmHg NIHSS评分 核查有无溶栓禁忌向患者及家属交代病情 签知情同意 16 r tPA r tPA使用剂量为0 9mg kg 最大剂量为90mg 根据体重计算总剂量 将总剂量的10 在注射器内混匀 缓慢静推 持续一分钟以上 将剩余的90 加入液体 以输液泵静点 持续1小时 记录输注开始及结束时间 17 尿激酶 尿激酶100万 150万IU 溶于生理盐水100 200ml 持续静脉滴注30min 级引荐 B级证据 18 一般处理 密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂 19 溶栓期间 密切监测神经功能状态 BP HR测血压q15min 2h 其后q30min 6h 其后q60min 16h测脉搏和呼吸q1h 12h 其后q2h 12h神经功能评分q1h 6h 其后q3h 72h24h后每天神经系统检查卒中小组或值班医生需密切观察病情变化 及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT 否则在24h复查CT 20 rtPA输注结束后严格卧床24hrtPA输注结束24h后重复CT检查24h内不使用静脉肝素和阿司匹林 24h后重复CT没有发现出血 可以开始使用肝素和 或阿司匹林用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿 如果发现血管源性水肿立即停药 并给予抗组胺药物和糖皮质激素 21 输注过程中注意事项 出现下列情况 停止输注 过敏反应 显著的低血压 舌源性肿胀神经功能恶化 意识水平下降 GCS眼 运动项评分下降2分 病情加重 NIHSS增加 4points BP 185 110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等 22 不可合并的药物 禁用普通肝素 降纤及其他溶栓药物 23 溶栓后病情加重 可能的病因 颅内出血 出血转化或远隔部位出血脑梗塞复发原发卒中进展癫痫发作低血压败血症 感染中毒性休克低血糖脑水肿 24 出血的处理原则 静脉 动脉穿刺点 压迫止血 BP 颅内出血 BP 伴休克 胃肠道 腹腔内出血输血 凝血功能检查 神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH可输4单位的袋装红细胞 4单位的新鲜冷冻血浆 每袋100ml 提前通知血库 需溶解40分钟 或冷沉淀物 1单位的血小板 特别是近期使用抗血小板治疗者 提前通知血库 需找临时献血员 4小时以上的制备 请神经外科或血液科会诊CT随诊神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行 否则按原发性ICH处置 25 高血糖的处理 20 50 患者可并发高血糖高血糖与卒中进展高度相关 与溶栓后发生sICH显著相关血糖增高不利于缺血脑组织的恢复 应尽可能避免静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol l以下 26 高血压处理 溶栓前的处理若SBP 180或DBP 1051拉贝洛尔10 20mg IV 1 2分钟 可重复一次 2给予乌拉地尔25mg缓慢静注 注意 孕妇及哺乳期妇女禁用 主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射 如果血压仍 180 105mmHg 可重复一次 间隔至少为5分钟 最大总剂量不超过50mg 如果血压降不到理想水平 DBP 180或SBP 105 则不能使用rtPA溶栓 27 高血压处理 溶栓过程中和溶栓后的处理 维持血压低于180 105mmHg如果发现2次或持续性收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 血压检查间隔至少10分钟 则 1给予拉贝洛尔10mg静推 持续1 2分钟以上 注意 如果患者有哮喘 1度心脏传导阻滞 明显的心力衰竭或心率180 105mmHg 可每10 15分钟重复给药 同样剂量或剂量加倍 最大总剂量不超过150mg 28 高血压处理 2给予乌拉地尔25mg缓慢静注 注意 孕妇及哺乳期妇女禁用 主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射 如果血压仍 180 105mmHg 可重复给药 间隔至少为5分钟 最大总剂量不超过50mg 在静脉注射后 为维持其降压效果 可持续静脉点滴 液体按下列方法配制 通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中 如生理盐水 5 或10 的葡萄糖 5 的果糖或含0 9 的氯化钠的右旋糖苷40 如用输液泵 将20ml注射液 100mg乌拉地尔 加入输液泵中 再稀释至50ml 静脉输液的最大药物浓度为4mg ml乌拉地尔 输液速度根据病人的血压酌情调整 初始输液速度可达2mg 分 维持给药速度为9mg 小时 29 高血压处理 如果初始血压 230 120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳 或初始收缩压 140mmHg 则 以0 5 g kg min开始静点硝普钠 根据治疗反应逐渐调整剂量 最大剂量可达10 g kg min 以控制血压 180 105 并考虑持续性血压监测 30 低血压 过敏反应 ABC处理原则放在首位肾上腺素治疗 舌或唇部的血管源性水肿 严重的低血压扩容治疗 维持收缩压 110mmHg考虑使用激素 抗组胺类药物加拿大的病例系列研究显示 有1 5 溶栓患者出现舌源性肿胀过敏反应