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自发性气胸诊治 胸心外科 昊天主治医师2018 3 26 突发 当体型瘦高的你在打篮球时突发左侧胸闷及气紧怎么办 来秀山县人民医院胸心外科 接下来与大家分享内容 1 气胸定义2 解剖因素3 病理生理4 诊断5 治疗方式6 最新技术发展 单孔胸腔镜手术 1 气胸分类 一 医源性气胸 二 创伤性气胸 三 自发性气胸 特发性自发性气胸 继发性自发性气胸 气胸分类 一 医源性气胸为诊断和治疗目的 人为的向胸腔内注入适量气体称人工气胸 如重医附一院行胸腹腔镜食管癌根治术时胸腔注入CO2 利于术野暴露 以及操作不当引起的气胸 二 创伤性气胸见于意外事故 如肺挫裂伤 气管或支气管 段支气管损伤 异物致食管穿孔等 分类 三 自发性气胸1 特发性自发性气胸 ISP 指平时无呼吸道疾病症状 但胸膜下可有肺大疱 一旦破裂形成气胸 多见于瘦高体形的男性青壮年 好发于肺尖部 原因 2 继发性自发性气胸 SSP 为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸 如肺结核 COPD 肺癌 尘肺 月经性及妊娠性等 自发性气胸 自发性气胸定义解读 1 是自己发生的 无外伤或人为因素情况下肺组织及脏层胸膜自发破裂 2 或存在肺部疾病 如气道及肺部疾病 感染性疾病 肿瘤等 3 胸膜腔积气及肺组织压缩 存在相应影像学表现 2 解剖因素 为手术铺垫 胸膜腔与胸腔区分胸膜腔 脏 壁层胸膜间 肺的解剖 前面观 左 右胸腔内面观 水往低处流 气往高处走肺尖部好发 现实中的肺大疱 巨大肺大疱 老年性巨大肺大疱 老年性巨大肺大疱 3 病理生理 诱发气胸的因素为剧烈运动 咳嗽 提重物或上臂高举 举重运动 用力解大便等当剧烈咳嗽或用力解大便时肺泡内压力升高致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸 使用人工呼吸器若送气压力太高就可能发生气胸 据统计有50 60 病例找不到明显诱因 有6 左右患者甚至在卧床休息时发病 3 病理生理 小儿肺大疱多由金黄色葡萄球菌或肺脓肿起 尤其以婴幼儿多见 此与成人不同 成多由肺气肿 肺结核等引起 小支气管长期炎症 粘膜水肿 分泌物滞留 可形成单向活瓣 空气只能进入肺泡 不能排除 远端肺泡内压力不断升高 另一方面 小支气管炎症时 肺组织有损坏 肺泡间隔压力升高 3 病理生理 当肺泡内压力达到一定程度时 肺泡间隔破裂 相互融合 形成直径超过2cm的含气囊腔 即为肺大疱 若肺大壁破裂 空气进入肺间质直达胸膜下 使胸膜成为肺大疱壁的一部分 称为胸膜下肺大疱 另有一些大疱容积较小 常在肺叶边缘形成串珠状 临床上称为肺小疱 若肺大疱容积达一侧肺的1 4 1 2 3 病理生理 肺小疱 若肺大疱容积达一侧肺的1 4 1 2 称为巨大肺大疱 注意点 巨大肺大疱不要当做气胸 入院时急于行胸腔闭式引流术 有时需CT检查 若存在张力性肺大疱 可置管于肺大疱内 3 病理 肺大疱数目不定 大小不一 可以单发 也可以发生于一侧或双侧肺的数叶内 显微镜下 肺大疱的疱壁为肺泡扁平上皮 纤维膜或纤维结缔组织 肺大疱可随年龄增大而增大 当肺大疱形成后 不断扩大 压迫周围肺组织 造成余肺膨胀不良 多发性 张力性和巨大肺 3 病理 大疱可占据一侧胸腔 并使纵隔向健侧移位 健侧肺亦受到压迫 引起呼吸循环功能障碍 肺大疱虽与支气管相通 但不参与气体交换 压迫临近肺组织 可产生动静脉短路 肺大疱破裂 则形成自发性气胸 3 病理 其他 COPD 肺结核 肺癌 结节病 月经性气胸 原因不明 病理 疱与胸腔顶粘连带断裂 引起血气胸 我科一例气胸后出血手术病人 病理 近来部分医院老年性肺大疱手术后活检 存在癌组织 是否老年性肺大疱易癌变 值得研究及探讨 根据肺大疱并自发性气胸患者手术及组织学检查将肺大疱分3型 型 为薄壁囊肿与支气管几乎不相通 基本属于肺外性质 单腔腔内无小梁 直径一般为数厘米有时可达15 25cm 普通X线胸片上显而易见并形成张力性大泡性肺气肿对本型作手术切除大泡治疗效果最好 型 大泡为中等直径大小 纤维化厚壁位于肺实质深部属于肺内大泡 大泡内被许多间隔分开 胸腔镜下仅可见其表面部分 一叶肺内可见数个 型肺大疱 患者 分型 患者可无症状 X线胸片亦可无表现 但大泡破裂时即引起自发性气胸 破裂的大泡在胸腔镜下一般可窥见 型 为大的肺大疱且不只存在于一个肺叶内 泡内具有多个小梁并与支气管广泛交通 本型是弥漫性大泡性肺气肿最常见的原因 一旦破裂即形成自发性气胸 本型发病率和死亡率均高 4 诊断 公式 诱因 临床表现 X片 CT片 诱因 剧烈运动 咳嗽 提重物或上臂高举 举重运动 用力解大便等 症状 1 典型自发性气胸多有突然胸痛 相继出现刺激性咳嗽 胸闷 气急 喘憋 平卧困难 多喜健侧卧位 若原有广泛肺部病变者即使积气量不多症状亦常显著 症状 2 张力性气胸由于发生迅速 积气量大 肺压缩严重 并有纵隔移位和大血管受压 常表现剧烈胸痛 并可向肩背及前臂放射 严重呼吸困难 焦虑不安 强迫端坐 发绀出冷汗 窒息感 甚至出现呼吸衰竭 休克和意识障碍 症状 3 气胸缓渐发生 积气量少 或裂口短期愈合或原无及仅有轻度肺疾病者 可无明显症状 或仅感轻度胸闷 在X线检查时才发现气胸 症状 4 血气胸还可能并发失血性休克表现 主要有血压下降 收缩压降低至12kPa 90mmHg 以下 脉压差小于2 67kpa 20mmHg 面色苍白 四肢湿冷和肢端紫绀 浅表静脉萎陷 脉搏细弱 全身无力 尿量减少 烦躁不安 反应迟钝 神志模糊 甚至昏迷等 体征 气胸量在30 以上者 病侧胸廓饱满 肋间隙膨隆 呼吸运动减弱 叩诊呈鼓音 心或肝浊音区消失 语音震颤及呼吸音均减弱或消失 大量气胸时可使气管和纵隔向健侧移位 张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压增高 可能与严重缺氧有关因排气后血压迅速恢复正常 健侧多伴呼吸音代偿性增强 体征 粗亢和喘鸣音 后者可能与反射性支气管痉挛有关 影像学表现 少 中 大量 影像学表现 1 胸腔内气体将肺压缩 使被压缩肺与胸壁间出现透明的含气区 2 见不到肺纹理 3 被压缩肺的边缘呈纤细的线状致密影 呼气时清楚 影像学表现 4 大量气胸时 肺门出现密度均匀的软组织影 纵隔向健侧移位 患侧膈下降 肋间隙增宽 5 张力性可发生纵隔疝 健侧肺可有代偿性肺气肿 发生粘连 可见条状粘连影 胸片气胸量判断 在平片上主要是以一侧的肺野并且压缩的范围来判断的 当肺野外侧受压至1 4时 肺组织大约受压35 当受压至1 3时 肺组织受压50 当受压1 2时 肺组织受压65 当受压至2 3时 肺组织受压80 而当肺组织全部被压缩至肺门 呈软组织密度时 肺组织受压约为95 由此可以很明确的判断气胸的量了 影像学表现 气胸少中多量的判定 小量气胸40 思考 胸腔积液量的多少判定 500 1000 1500 CT表现 CT表现 胸膜腔内出现极低密度的气体影 伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变 一般应在低窗位的肺窗条件下观察 含极少量气体的气胸和主要位于前中胸膜腔的局限性气胸的诊断 X线平片可漏诊 而CT上则无影像重叠的缺点 诊断非常容易 CT表现 CT还可鉴别位于纵隔旁的气胸与纵隔气肿以及肺气囊 对有广泛皮下气肿存在的患者 CT检查常可发现X线平片阴性的气胸存在 气胸量CT计算 kircher方法计算 在气胸侧 以横突外缘至胸壁内缘为基准范围 为一侧整个肺野 当肺野外侧受压1 4时 气胸量35 当肺野外侧受压1 3时 气胸量50 当肺野外侧受压1 2时 气胸量65 气胸量CT计算 当肺野外侧受压2 3时 气胸量80 当肺组织全部被压缩至肺门 呈软组织密度影时 气胸量95 如果为少量气胸仅仅局限与上肺野 则将肺野外带自上而下分为三等份 然后以上述方法中受压1 4时的35 均分 大约10 15 补充小知识 CT肺分段口诀 独眼能看双上肺 左下还留一点背对眼能看前后背 双眼能看前和背脊角现看中舌背 基底干现看中舌余下肺 5 治疗方式 保守治疗 哪些需住院 排气疗法肋间插管引流胸腔负压引流胸膜内固定手术治疗 保守治疗 包括卧床休息 氧疗以及酌情镇痛 镇静 止咳 通便等以祛除诱因 体弱 营养状态欠佳者适当给予支持治疗 对住院治疗的患者都应该给予高流量吸氧 不是缺氧才吸入 吸入高浓度的氧气可能可以降低胸膜毛细血管气体总压力 使胸膜毛细血管压与胸腔内压的压力差增加 从而促进胸腔气体的吸收 保守治疗 此外还提高血中PO2 使氮分压 PN 下降 从而增加胸膜腔与血液间的PN差 促使胸膜腔内的氮气向血液转递 促进肺复张 每24h气体吸收率为半胸气体容量的1 25 2 2 肺压缩15 者需要8 12天才能完全复张 进行高流量吸氧可使气胸的吸收速度增加4倍 但要注意氧中毒的发生 避免持续吸入高浓度氧 具体方法 氧流量为10L min 每天2次 每次20分钟 保守治疗 1 症状轻微的原发性气胸对症状轻微的闭合性小量自发性气胸患者只需保守治疗 气胸量小于15 的患者中超过80 的患者进行临床观察即可 期间发生持续漏气的几率很低 并且 单纯观察的气胸病例的复发率低于行胸腔穿刺干预者 15天左右吸收完 保守治疗 2 症状轻微的继发性气胸对于小量 小于20 继发性气胸或者没有临床症状的孤立性肺尖部气胸患者可考虑进行保守治疗 但是建议住院观察 3 症状性原发性或者继发性气胸这些患者需要积极治疗 包括抽气或者胸腔插管引流 小量气胸 2cm 患者出现明显呼吸困难可能提示为张力性气胸 胸穿抽气 1 单纯抽气对继发性气胸抽气治疗后应该收入院观察24h以上 如果病情无好转就需要进行插管引流 如果抽气的总量在2 5L以上 则考虑存在持续漏气而肺复张的可能性较小 此时应选择小导管插管引流 胸穿抽气 对原发性气胸初次单纯抽气复张失败的患者中有超过三分之一以上的患者可以通过第2次抽气复张 失败后再考虑进行小导管插管引流 保守治疗 视情况采用小胸导管 13F 或较大的导管插管引流 有一项研究表明采用小胸导胸膜内局部注射麻醉剂 20 25ml1 利多卡因即200 250mg 可明显减轻疼痛且不影响血气分析结果 也不影响化学胸膜固定剂的应用 胸腔闭式引流术 2 胸腔闭式引流术视情况采用小胸导管 13F 或较大的导管插管引流 目前尚无证据显示夹管可以提高成功率或者预防复发 无论拔管前是否夹管 24h肺复张的成功率几乎相同 内科化学性胸膜固定术 内科化学性胸膜固定术在过去10年中 人们对许多硬化剂进行了研究 目前推荐四环素作为原发性和继发性气胸治疗的一线硬化剂 米诺环素和多西环素作为硬化剂已经应用于动物模型的研究 常规剂量 注入1500mg 手术治疗 手术适应症 1 同侧复发的气胸 2 对侧首发的气胸 3 同时发生的两侧自发性气胸 4 合并单发肺大疱 5 肋间引流3 5天后持续性漏气或肺未能复张 6 自发性血气胸 7 张力性气胸 8 高风险职业 如飞行员 司机等 9 长期居住或工作在边远地区或缺乏医疗条件地区 10 怀孕 手术治疗 患者的意愿也是需要考虑的因素 部分初发气胸的患者即便不是因为职业因素 在权衡复发的风险与慢性疼痛 躯体不适以及医疗花费的利弊之后 也选择手术治疗 手术方式选择 1 开胸手术2 外科化学性胸膜固定术 滑石粉胸膜固定术 原中山医院用 3 经腋前线的小切口手术4 胸腔镜手术 VATS 6 最新技术 单孔胸腔镜手术 一 什么是单孔胸腔镜手术 胸腔镜手术通常采用1个主操作孔 1个观察孔或加以1个或多个副操作孔 代替传统手术器械来完成开胸手术的一种术式 目前已经广泛应用于临床 是胸外科手术微创化的标志 那么单孔胸腔镜手术 就是只有一个操作孔的胸腔镜手术 更加微创 美观的术式 二 单孔胸腔镜手术的发展 2003年Migliore首次报道单孔胸腔镜技术并应用于非复杂胸膜相关疾病 如良 恶性结节 胸腔积液和脓胸 的诊断与治疗 2004年Rocco等首次报道单孔VATS肺楔形切除术 2011年6月西班牙的Gonzalez首次报道了单孔VATS肺叶切除及系统淋巴结清扫 后又陆续开展单孔VATS肺癌根治手术 2013年3月首届亚洲单孔VATS论坛召开 掀起了亚洲新一轮单孔胸腔镜手术的热潮 三 单孔胸腔镜手术的优势 单孔VATS是胸腔镜手术微创化的进一步提升 虽是传统VAT