遍访贫困村、贫困户调查表(最新).doc

贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷市（州） 县 乡镇 村 组访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号码： 一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1、您家有几口人？1人 2人 3人 4人 5人及以上2、您家有几个劳动力（1660岁）？无 1人 2人 3人 4人及以上3、家庭劳动力文化程度。（1）未上学：1人 2人及以上（2）小 学：1人 2人及以上（3）初 中：1人 2人及以上（4）高 中：1人 2人及以上（5）中职以上：1人 2人及以上4、您家有没有常年病人或残疾人？无 1人 2人 3人及以上如有，主要是以下哪种病？（单选）：高血压（、期） 糖尿病 心脏病并发心功能不全脑血管病后遗症（有严重功能障碍） 慢性中、重度病毒性肝炎肝硬化慢性肾炎 恶性肿瘤放化疗 白血病 再生障碍性贫血类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 癫痫 精神障碍 活动性结核病 脑出血及脑梗塞恢复期 慢性阻塞性肺气肿慢性溃疡性结肠炎 甲状腺功能减退 肝豆状核变性 帕金森氏病重症肌无力 器官移植抗排治疗 儿童两病（先心病、急性白血病）妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌） 终末期肾病 重性精神病 耐多药肺结核艾滋病机会性感染 肺癌 食道癌 胃癌 结肠癌 直肠癌慢性粒细胞白血病 急性心肌梗塞 脑梗死 血友病A 型糖尿病甲亢 唇腭裂 地中海贫血 老年性白内障 儿童先天性尿道下裂儿童苯丙酮尿症5、您家里有几个孩子读书？无 1人 2人 3人 4人及以上6、您家有几人在外打工？无 1人 2人 3人 4人及以上（二）家庭收支基本情况7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？5亩以下 510亩 10亩及以上8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？5000元以下 500010000元 1000015000元15000元 20000元及以上9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展种植 养殖 加工 （2）务工就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工 （3）其他其他10、您家每年总支出大约多少？5000元以下 500010000元 1000015000元 15000元 20000元及以上11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）生活 生产 教育 看病 其他12、您家的口粮是怎么解决的？完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济13、您家有多少欠债？没有 5000元以下 5000元10000元 1000020000元 20000元及以上（三）家庭基础设施情况14、您家吃的是什么水？（可多选）没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他15、您家的电费是多少钱一度？未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上16、您家住房的通路情况？ 没有路 通毛路（泥巴路） 通砂石路 通水泥路17、您家的住房是什么结构？ 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他18、您家用什么燃料做饭？（可多选）煤 煤气 沼气 电 柴 其他（四）家庭成员社会保障情况19、您家是否享受农村低保？没有享受 享受了（1人，2人，3人及以上） 全部享受20、您家有几个人参加了养老保险？无 1人 2人 3人 4人及以上21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？无 1人 2人 3人 4人及以上（五）享受惠农政策情况22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童营养餐 小额贴息贷款 其他23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）小城镇就业 产业园区就业 重点景区（旅游型）就业县城、县城规划区就业 自主创业 其他二、致贫原因24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富办法交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾害或突发事件 其他三、帮扶需求25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（一）六个到村到户和六个小康建设干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教育 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 安全饮水 提高通电质量 硬化串寨（户）道路 解决电话或宽带 村寨建设 （二）其他需求转移就业就业方式：城镇化 工业化 农业产业化（山地高效农业、农业产业园区、参加合作社、企业务工） 建筑建材业 交通运输业小额贴息贷款资金需求：5000元以下 500010000元 1000030000元3000050000元