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医保政策培训 武汉市 医院二零一一年四月八日 1 概述 各类医疗保险政策 存在的问题 管理要求 2 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险 居民医疗保险 大学生医保 新型农村合作医疗 铁路医保 市直保健 市直离休 企业离休 伤残军人 3 目前我院能进行系统结算的险种有 市直离休 市直保健 城镇职工医保 居民医保 大学生医保 铁路医保 新农合等 9个远城区 4 我院分别与9个远城区 洪山 江夏 沌口开发 汉南 蔡甸 东西湖 黄陂 新洲 东湖高新 签订了新农合医疗服务协议 并实行了住院费用网上直补 5 二 基本医疗保险政策 6 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 参保范围 1 本市机关 事业单位 社会团体 城镇企业 民办非企业事业单位的职工和退休人员 2 办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员 7 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 三大目录 1 药品目录2 诊疗目录3 医疗服务设施目录 8 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 基本医疗保险药品分甲类 乙类和自费药品 1 甲类药品 乙类药品费用 按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付 2 自费药品及自费项目均由个人自付 9 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 在目录内有 号的 为重复出现的品种 在目录内设有限定支付范围 须严格按照其标注的限定范围使用 在目录内有 号的 为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品 有 限工伤保险 的 是仅限于工伤保险基金支付的药品 不属于基本医疗保险基金支付范围 在目录内标注了适应症的药品 应在该适应症发生时使用 否则 基本医疗保险基金不予支付 医师在使用三大目录时 一定要按规定执行 并且 使病人有知情同意权 10 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 起付线 1 我市统筹基金 起付线 按医疗机构的不同等级确定 三级医疗机构800元 二级医疗机构600元 一级医疗机构400元 定点社区卫生服务中心200元 2 二次 含二次 以上住院时 起付标准减半 3 参保人员在定点社区卫生服务中心住院后 再到高级别定点医疗机构住院的 仍执行高级别定点医疗机构的起付标准 不予减半 11 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 12 门诊重症治疗的病种及政策 13 精神病 糖尿病伴并发症 高血压III期伴并发症 系统性红斑狼疮 帕金森氏病 慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗 指定的10种慢性病病种 武汉市城镇职工医保 指定的门诊慢性病种 恶性肿瘤 白血病 肾移植术后排异治疗 慢性再生障碍贫血 慢性重症肝炎肝硬变 14 门诊治疗的部分重症 慢性 疾病病种及待遇 1 可在门诊治疗的部分重症疾病 15 门诊治疗的部分重症 慢性 疾病病种及待遇 2 可在门诊治疗的部分慢性疾病 16 大额医疗保险相关政策 17 大额医疗保险 参保人员在一个保险年度内住院 门诊紧急抢救 门诊治疗部分重症疾病 门诊治疗部分慢性疾病 其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时 进入大额医疗保险 18 大额医疗保险 19 居民医疗保险相关政策 20 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 参保对象 1 各类中小学阶段的在校学生 包括职业高中 中专和技校学生 18周岁以下的居民 2 低收入家庭的老人 21 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 居民医保定额 1 肝炎定额 4770元 2结核内 外科定额 4230元 3其他病种定额 1800元 22 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 居民医保三大目录参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行 并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品 诊疗项目和服务设施范围 23 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 居民医保 门诊重症待遇 1 普通门诊 在一个保险年度内 参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用累计在300元以内 含300元 的 医保基金支付30 300元以上的费用 由个人自理 2 门诊重症 符合居民医保基金支付的医疗费用 医保基金支付50 个人支付50 24 居民医保住院起付标准及支付比例 25 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 注 一个保险年度内 二次以上住院的 起付标准减半 在一个保险年度内 医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万元 26 大学生医疗保险相关政策 27 武汉市大学生基本医疗保险政策 参保对象 在武汉市内的各类全日制普通高校 包括民办高校 独立院校 分校 高等职业技术学院及科研院所 以下统称高校 中接受普通高等学历的全日制本专科生 全日制研究生均属于登记对象 28 武汉市大学生基本医疗保险政策 大学生医保定额 1 肝炎定额 4770元 2 结核内 外科定额 4230元 3 其它病种定额 1800元 29 大学生医保住院起付标准及支付比例 30 武汉市大学生基本医疗保险政策 在一个保险年度内 大学生医保基金最高支付限额为10万 含参保居民在定点医院住院 门诊重症治疗 普通门诊 住院分娩 和转市外住院治疗医保基金累计支付数额 31 铁路医疗保险相关政策 32 铁路医疗保险相关政策 铁路医保三大目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行 33 铁路医疗保险相关政策 铁路医保定额 结核内 外科定额 5300元 肝炎定额 其他感染性疾病定额 34 铁路医保住院医疗费中个人负担比例 35 铁路医保住院医疗费统筹基金起付标准 36 铁路医疗保险相关政策 铁路大额医疗保险相关政策 37 铁路大额医疗费补充医疗保险政策 38 新农合的相关政策 39 一 新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖 二 我们应本着 合理检查 合理用药 合理治疗 合理收费 的原则 为农村患者服好务 三 医院不做连成本都收不回的赔本买卖 40 武汉市新型农村合作医疗相关政策 新型农村合作医疗药品目录新农合住院患者严格执行2010年1月版 武汉市新型农村合作医疗报销药品目录 41 武汉市新型农村合作医疗相关政策 一 不得使用 药品目录 外药品 二 严格控制单次住院医疗总费用 三 新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40 四 新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行 临床路径外的费用视为过度医疗 新农合基金不予支付 五 严格控制过度辅助检查 大型辅助检查阳性率必须大于60 过度检查 新农合基金不予支付 42 各类医疗保险办理住院 出院流程 43 住院流程 持居民医保卡 有效身份证件 等资料 病人需住院 持医保卡 农合证 医疗证 有效身份证件办理住院手续 治疗 达到出院标准 出院结算处 持医保卡 农合证 医疗证 有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交的部分 出院 定点医院 44 存在的问题 45 我院在执行各类医疗保险中存在的问题 一 物价收费问题 46 我院在执行各类医疗保险中存在的问题 1 自立项目 更换床单 收取一般专项护理费 2 级护理 护到底 患者从入院到康复出院均是 级护理 3 无医嘱乱收费 深静脉置管 使用呼吸机回路装置 静脉留置针的使用 使用各类引流装置 氧管 吸痰管的使用 深静脉置管的护理 电子生物反馈疗法 4 乱收费 静脉高价营养治疗 输血收取 5 医嘱 报告单与收费不符 如彩超报告2张 收费4次 47 我院在执行各类医疗保险中存在的问题 6 靠高标准收费 持续吸氧应按天收费 不应按小时收费 大量收取60毫升注射器 7 出院带药超量 慢性病超过15天量 8 出院违规带药及检查单 出院违规带静脉用药及注射用药 违规带检查单 9 无指征用药 大量 长期使用高档抗生素 抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月 10 不合理用药 考虑结核且无发热表现 无需用左氧和氨曲南抗感染 三种抗生素联用到出院 48 我院在执行各类医疗保险中存在的问题 11 新农合病员大量使用自费药品 1 头孢孟多酯钠 合美灵 头孢孟多针 2 头孢甲肟 尖峰 3 头孢替安 4 头孢硫脒 5 哌拉西林钠 舒巴坦 6 哌拉西林他唑巴坦 特治星 7 三磷酸腺苷二钠氯化镁针 8 脑蛋白水解物 9 复合辅酶 10 胎盘多肽 11 门冬氨酸鸟氨酸 瑞苷 12 果糖注射液 13 转化糖注射液 49 我院在执行各类医疗保险中存在的问题 11 新农合病员大量使用营养药品 脂溶性维生素 13 使用乙类药品 自费药品未告知患者及家属 使用乙类药品 自费药品未告知患者及家属 未填写知情同意书 14 降低入院标准 无住院指证的患者收入院 为套取医保基金把患者收治入院做检查 属于骗保行为 15 分解住院 为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院 15天内再次入院 分院及科室之间结核转肝炎 肝炎转结核 艾滋病转结核等 50 16 冒名顶替住院 虚假挂床住院 将张三的药品违规给李四使用 严重违反医疗 护理规章制度 51 52 管理要求及规范 53 管理要求及规范 一 严格执行 武汉市医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案 及 评定标准 二 严格执行 武汉市新型农村合作医疗管理规范 及 标准考核 三 严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议 四 严格执行医院各项核心制度及相关管理规范 54 医疗服务管理 55 一 物价管理1 建立常用医疗服务价格公示 2 执行医疗服务收费标准 四类 1 无医嘱收费 2 靠高标准收费 3 自立项目收费 4 分解收费 56 二 医疗服务管理住院患者 1 履行使用乙类药品 自费药品 大型辅助检查患者及家属签字制度 2 不得过度检查 重复检查 重复收费 过度医疗 3 不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则 超品种 超剂量等过度医疗行为 4 出院不得超剂量带药 慢性病15天 出院禁止带检查 治疗项目及静脉和注射药品 57 二 医疗服务管理门诊患者 1 门诊普通患者处方管理 遵循 急三 慢七 的用药原则 不得开大处方 单张药品处方不得超过150元 2 门诊重症患者处方管理 单张处方不得超过15天 同一种药品 当天不得开具2张处方 58 医疗费用及服务控制指标 59 一 自费药品指标 1 医保病人自费药品控制在7 药品总费用 2 新农合病人自费药品控制在18 药品总费用 上述自费药品在使用前均实行告知制度 并签订患者知情同意书 二 乙类药品费用不得超过总药品费用的70 三 控制人均住院医疗费用 按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用 超出部分将不纳入医疗收入 医院坚决不做连成本都收不回的买卖 60 监督稽核管理 61 遵守首问负责制 因病施治 1 应病人为中心 做好医疗 护理服务 2 不得降低入院标准 3 病人满意率达