食管癌--史国军PPT课件.ppt

食管癌 史国军宁波市中医院肿瘤科 2018 11 30 1 病例1 2 发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女 年龄 40岁我国是食管癌的高发区之一 每年平均病死约15万人 概念 3 男性发病率高于女性 东欧国家男女发病率比为7 1 2 中国高发区的发病率比非洲西部低发区高出20倍 2 早期诊断困难 5年生存率在10 25 1 世界范围内食管癌发病率和死亡率分居第九 第八位 中国分居第五 第四位 组织学类型也存在显著差异 美国和西欧人群以腺癌为主 占70 3 中国以鳞癌居多 占90 以上 4 1 VerschuurEM SiersemaPD Diagnosticsandtreatmentofesophagealcancers NedTijdschrTandheelkd 2010Sep 117 9 427 4312 ParkinDM BrayF FerlayJ PisaniP Globalcancerstatistics 2002 CACancerJClin 2005Mar Apr 55 2 74 1083 2013年NCCN食管癌诊疗指南4 中国食管癌规范化诊疗指南2013 4 一 流行病学 5 国外 亚 非 拉地区的黑人 印度人 日本人以及巴西 智利等地的居民 6 全球病例分布 ParkinDM IntJCancer1988 41 184 EsophagealCarcinoma 7 林县 国内 河南居全国之最江苏 山西 河北 福建 陕西 安徽 湖北 山东 广东 8 二 病因病理 9 病因 食物中含有致癌物质 亚硝胺化合物与霉变食物 防腐剂 HPV等 酸菜 含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌 微量元素 钼 锌 铜 锰 营养 高发区贫瘠 蛋白质及VitA B2 C 10 遗传易感性 曾有一家族 9代中56人死于食管癌 有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌 据调查 在一些高发区 60 的患者有家族史 但是发病的确切原因仍不十分清楚 食管的癌前病变 食管慢性炎症 贲门失弛缓症 缺铁性吞咽困难综合症 疤痕狭窄 白斑等 不良的嗜好及饮食习惯 酒 烟 茶 烧煤取暖 粗 热 硬 快及蹲食等习惯 食管的反复损伤 如热烫饮食 粗硬食 裂孔疝 食管炎等 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变 11 病理 12 25cm 颈段 胸段 上段 中段 下段 腹段 食管的长度及分段 13 食管的生理狭窄 食管入口处 1 4cm 气管分叉处 1 5 1 7cm 膈食管裂孔处 1 6 1 9cm 14 15 好发部位及发病率 16 形态分型 1 早期食管癌的病理分型 1 隐伏型 或充血型 2 糜烂型 3 斑块型 4 乳头型2 中晚期食管癌的病理分型 1 髓质型 对称性或偏心性狭窄 管壁明显增厚 2 蕈伞型 蘑菇状突向腔内 病变中部有龛影 3 溃疡型 表面较大 较深的溃疡 4 缩窄型 明显的狭窄与梗阻 缩短 上段扩张 5 腔内型 肿瘤呈圆形或卵圆形向腔内突出 17 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周 呈管状肥厚 切面灰白色 食管钡餐 可见肿瘤部位管腔狭窄 粘膜破坏 有不规则充盈缺损 近段食管扩张 18 蕈伞型 癌肿向腔内生长 突出如蘑菇 食管钡餐 可见偏心性充盈缺损 胃镜可见突入腔内的新生物 19 溃疡型 癌肿向管壁外生长形成边缘不规则 较大 较深的溃疡 梗阻症状轻 20 缩窄型 癌肿沿管壁环形生长 造成管腔明显狭窄 梗阻症状出现早 程度重 预后差 食管钡餐 可见管腔狭窄 上段食管明显扩张 21 鳞状细胞癌 squamouscellcarcinoma 最多见 占90 腺癌 adenocarcinoma 占7 左右 多见于食管下段与贲门交会处 小细胞未分化癌 预后较差 其他 极少见 包括鳞腺癌 粘液表皮样癌 癌肉瘤等 食管癌的组织学分型 22 食管癌90 以上是鳞癌或腺癌 少数为未分化小细胞癌 癌肉瘤 黑色素瘤 平滑肌肉瘤等 中国 鳞状细胞癌占90 93 西方国家 腺癌多见美国 腺癌在13 以上 和Barett食管 胃粘膜异位 多见有关 食管下段 腺癌高达37 39 美国有一篇报道 收集1996 1999年共59个单位的414例食管癌 腺癌高达51 23 鳞癌 多见 腺癌 少见 24 扩散和转移 1 直接扩散 因为食管无浆膜层 故癌肿易穿透肌层 侵犯邻近器官 2 淋巴转移 主要 常呈现 跳跃 现象 1 上段食管癌 易转移至食管旁 喉后与锁骨上淋巴结2 中段食管癌 先转移至食管旁淋巴结 再向上侵犯颈部淋巴结 向下累及胃贲门周围的膈下淋巴结 或向气管 支气管旁 肺门淋巴结扩展 3 下段食管癌 常侵犯胃贲门旁 胃左 腹腔丛淋巴结 3 血行转移 发生较晚 常见部位是肝 肺与胸膜 骨骼 肾及肾上腺等 25 三 临床表现 26 早期表现 1 胸骨后烧灼感2 异物感3 轻度梗噎感4 可无症状 27 进展期表现 1 进行性吞咽困难 典型症状 2 食管返流3 胸背疼痛4 体重进行性下降 28 晚期表现 1 侵犯穿孔 疼痛 呛咳 呕血2 神经受累 声音嘶哑3 恶病质 消瘦 贫血 低蛋白血症4 远处转移 锁骨上淋巴结 肝脏 骨骼等 29 诊断 30 1 病史2 X线食管钡餐检查3 食管拉网检查4 内窥镜检查5 胸部CT检查6 食管超声内镜检查7 B超检查 31 正常食管X线表现 32 早期X线表现 1 局限性粘膜皱襞增粗 迂曲或中断2 局限性管壁僵硬3 小的充盈缺损4 小的龛影 33 中晚期X线表现 1 局限性粘膜皱襞中断 破坏或消失2 管腔较大充盈缺损3 管腔狭窄严重 上段食管扩张明显4 管壁僵硬 蠕动消失5 较大的龛影 环堤 34 髓质型食管癌 35 溃疡性食管癌 36 食管拉网 Net balloon 特点 a 简便 可用于普查 b 早期癌阳性率高90 c 分段拉网 37 内窥镜检查 Endoscope 目的 了解有无粘膜红肿 糜烂 隆起 凹陷 斑块及新生物特点 a 直观b 可以活检c 早期癌阳性率高80 38 胸部CT检查 39 胸部CT检查 邻近器官受侵时CT阳性表现 气管 支气管受侵主动脉受侵心包受侵 40 气管受侵 突入气管 气管 食管 41 Takashima 1991 三角法在食管 胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙若此间隙消失 表示胸主动脉受侵 椎前三角 食管 主动脉受侵 42 椎前三角 食管 35 35 43 主动脉受侵 120 椎前三角消失 气管分叉 食管 主动脉 44 一般淋巴结增大定为转移的标准是长径 10mm 食管旁 气管食管沟 心膈角淋巴结诊断标准应定为长径 5mm CT在食管癌N分期上的应用 45 46 内窥镜检查 目的 了解有无粘膜红肿 糜烂 隆起 凹陷 斑块及新生物特点 a 直观b 可以活检c 早期癌阳性率高 47 病理所见 低倍 腔内超声所见 说明 对非手术病例的TNM分期非常困难 最难的是T分期对T分期最好的是腔内超声 超声内镜 UltrasonicEndoscope 48 说明 左图中红色箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结 PET CT 49 PET CT 50 说明 左图中红色箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结 PET CT 51 说明 白色箭头所指为气管前腔静脉后淋巴结 转移灶 蓝色箭头所指为食管癌原发灶 PET CT 52 鉴别诊断 53 早期 无吞咽困难者 1 食管炎2 食管憩室3 食管静脉曲张 54 进展期 有吞咽困难者 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 55 鉴别诊断 外压性食管梗阻 食管见移位 粘膜无破坏 进展缓慢食管良性肿瘤 平滑肌瘤多见贲门失迟缓症 受情绪影响 进展缓慢 钡餐见鸟嘴征食管憩室 钡餐检查明确 56 食管癌的TNM分期 57 TX 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官 T Tumor原发性肿瘤 分级标准 58 TNM分期治疗策略 第7版食管癌TNM分期示意图 59 Nx 区域内淋巴结不能测定 N0 无远处转移 N1 有区域淋巴结转移 N Node区域淋巴结 分级标准 60 Mx 远处转移不能测定 M0 无远处转移 M1 有远处转移颈段和胸上段食管癌 M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移胸中段食管癌 M1a 无淋巴结肿大 M1b 非区域淋巴结和 或 其它远处转移胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其它远处转移 M Metastasis远处转移 分级标准 61 食管癌TNM分期标准 62 食管癌的治疗 63 手术治疗放射治疗化学治疗中医治疗综合治疗 64 一 手术治疗 治疗食管癌首选方法 65 适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度 3cm 胸上段 4cm 下段 5cm瘤体较大的鳞癌 若病人情况良好 可先放疗 后手术 66 2 手术禁忌证 1 全身情况差 已呈恶病质 2 病变侵犯范围大 有外侵或穿孔 3 有明显外侵或转移 67 3 手术径路常用左胸切口 68 胸腹联合切口颈胸腹三切口 69 4 切除原则 1 切除食管大部分 2 长度应距癌瘤上 下5 8cm以上 3 范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结 70 1 吻合口瘘 多发生在术后5 10天 最严重并发症2 肺部并发症 以肺部感染较为多见3 乳糜胸4 其它 吻合口狭窄 血胸 气胸 脓胸等 术后常见并发症 71 胸腔镜在食管切除中的应用 国内外文献认为VATS行食管癌根治可行PerryYetal PittsburghMedicalCenter 2002适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论 72 最有效的药物为顺铂 DDP 氟尿嘧啶 5 Fu 和紫杉醇 Taxinol 临床一般常采用两种或两种以上联合化疗方案 一线化疗方案 DDP 5 Fu Taxinol DDP TP 和多西紫杉醇 Docetaxel DDP 5 Fu等二线化疗方案 甲氨蝶呤 MTX 长春瑞宾 化疗 Chemotherapy 73 放射治疗 Radiotherapy 74 放射治疗的基本原理 高电压放射光束聚焦肿瘤部位 75 放射治疗 Radiotherapy 根治性放疗 RadicalRadiotherapy 姑息性放疗 PalliativeRadiotherapy 术前放疗 NeoadjuvantRadiotherapy 术后放疗 AdjuvantRadiotherapy 腔内放疗 EndobronchialBrachytherapy 76 综合治疗原则 颈段食管癌首选放疗 中下段食管癌首选手术 77 期治疗原则及方案 首选手术治疗 心肺功能差或不愿手术者 可行根治性放疗 完全性切除 术后不行辅助放疗或化疗 内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌 而粘膜下癌应行标准食管癌切除术 78 II期治疗原则及方案 首选手术治疗 如心肺功能差或不愿手术者 可行根治性放疗 完全性切除T2 3N0M0 术后不行辅助放疗或化疗 对于完全性切除的T1 2N1M0患者 术后行辅助放疗可能提高5年生存率 对于食管鳞癌 目前尚无证据支持术后化疗 对于食管腺癌 可以选择术后辅助化疗 79 临床常用联合化疗方案的组成和用法 80 临床常用联合化疗方案的组成和用法 81 对于T1 2N2M0 T3N1 2M0和部分T4aN0 2M0 手术为主的综合治疗 对于 b和 c 术前辅助治疗后再手术 建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗 含铂方案的化疗联合放射治疗 的研究 与单一手术相比 术前同步放化疗可能提高患者的总生存率 期治疗原则及方案 82 1 术前新辅助化疗 降低肿瘤级别缩小原发肿瘤体积控制和消除微小转移灶 对化疗药物体内敏感性的评价提高手术切除率提高术后长期生存率 超过T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前新辅助化疗 目的 作用 新辅助化疗 新辅助化疗原则 83 目前标准方案 DDP 5 Fu为基础的术前联合化疗方案 有效率40 58 病理完全缓解 pCR 率为2 5 5 0 紫杉醇PTX伊立替康CPT 11奈达铂NDP等 新一代化疗药物 术前新辅助化疗 84 建议化疗2周期后 进行疗效评估 对于适合手术的患者间歇2 4周 即可行手术治疗 目前常用化疗方案 DDP 5 Fu CF PTX CPT 11 DDPNDP FT207 5 Fu CF 85 临床常用联合化疗方案的组成和用法 86 临床常用联合化疗方案的组成和用法 87 有淋巴结转移和局部分期较晚的 B和 期患者 可提高1年生存率 有利于降低术后局部复发率 不增加手术并发症发生率 DDP 5 FU CAPPTX CBP DDPOXA 5 FU CAPCPT 11 DDPTXT PTX 5 FU CAP 放射剂量 临床靶区 CTV 剂量40Gy 36 46Gy 放化疗后4 5周左右手术 对于术前放化疗 DDP 5 FU CAP被推荐为2A类证据 其他方案均为2B类证据 2 新辅助同期化放疗 人群 方案 优势 88 改善局部晚期食管癌预后 关键在于提高R0切除率 尤其是pCR率与控制围手术期死亡率 新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和局部分期较晚的 B和 期患者新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时机 尤其是治疗失败后造成转移范围扩大 治疗前多学科会诊 制定治疗方案 治疗中及时评估 及时采取干预措施 进行多学科会商调整治疗方案 努力使患者最大受益 新辅助治疗需慎重 89 3 我国术后辅助化疗建议 食管癌术后 R0切除 R1切除 R2切除 以5 FU为基础的放疗 化疗f 以5 FU为基础的放疗 化疗或挽救治疗 淋巴结阴性 淋巴结阳性 腺癌 鳞癌 T1 N0 T2 N0 T3 4 N0 T1 2 N0 T3 4 N0 观察 观察或以5 FU为基础的放疗 化疗a 以5 FU为基础的放疗 化疗b 观察或以5 FU为基础的放疗 化疗d 观察或以5 FU为基础的放疗 化疗e 观察 观察或以铂类 5 FU类为基础的放疗 化疗c 鳞癌 近端或中段食管腺癌 远端食管腺癌 GEJ 90 年轻 低分化 淋巴 神经血管侵犯 残端阳性 淋巴结阳性等 DDP 5 FUDDP 5 FU CFDDP PTX 或TXT 一般用4 6周期 术前曾接受化疗或化放疗者 术后需根据癌残留程度判断术前治疗的有效性 决定辅助治疗是否更换方案 人群 周期 方案 3 术后辅助治疗 91 术后辅助化疗方案大多采用DDP 5 FU DDP CF 5 FU DDP PTX 或TXT 一般用4 6周期 具体方案同新辅助治疗 92 期治疗原则及方案 止痛 化疗放疗 姑息治疗 营养支持 内镜治疗 93 期食管癌治疗原则 94 DDP 5 FUDDP CF 5 FUNDP 5 FU CAPPTX TXT DDPCPT 11 DDP 一线化疗可供选择的方案 依据 样本较大疗效较肯定生存期较长耐受性较好用药方法较简便对鳞癌疗效较好对鳞癌 腺癌都有效 95 一线化疗的合理用药 1 以4 6个周期为妥 2 化疗2个周期复查 疾病进展或毒性不能耐受者 应立即改换调整一线治疗方案或开始二线治疗 3 若化疗4个周期后 病灶SD者 可继续用一线方案或调整改换进行二线治疗 96 1 一线治疗有效缓解时间超过6个月者 二线仍可用原方案或调整改用其他一线方案 2 除因剂量过大而减量仍然可使用外 基本不再用一线治疗不能耐受的药物 3 身弱 年迈或骨髓功能低下者 可用VCR BLM或PYM同步化疗法或低剂量DDP 5 FU生化修饰疗法或节拍疗法等 4 不宜用联合化疗者可用单药治疗 二线化疗 97 临床常用二线联合化疗方案的组成和用法 组成原则 1 一线用DDP者二线改为NDP或LBP或OXA 2 一线用5 FU者二线改为CAP或S 1或Tegafur或加CF 3 一线用PTX者二线改为GEM或NVB或CPT 11或TXT 4 不宜用Platinum或Taxanes患者二线可用GEM NVB CPT 11 PYM BLM等二药联合 5 体弱或骨髓功能低下者可用VCR PYM 或BLM 同步序贯疗法或低剂量DDP 5 FU的生化调节疗法或单药节拍化疗 98 目的 预防和减轻患者痛苦 不管疾病分期或是否需要其他治疗 尽可能保证患者生活质量 如能减轻主要的症状 二线治疗2个周期没有改善 KPS评分 60分 疾病进展或不宜耐受二线化疗或出现严重并发症或伴随病患者 适应证 最佳支持治疗 99 食管梗阻营养支持 消炎 解痉 选用消炎解痉液或碘醋合剂或开管散或开道散等含咽 食管扩张术或食管内支架置放 激光切开松解 光动力治疗 PDT 或放疗 腔内照射 放置胃管造瘘或肠造瘘 最佳支持治疗 100 食管破裂与穿孔立即禁食 禁饮 禁咽唾液 广谱抗生素应用 止血 输血 补液 肠外营养 食管支架置放 阻塞瘘口 对胸腔 肺 纵隔等部位的积液 积脓 尽快在CT或B超引导下抽出或封闭引流 积极外科处理 最佳支持治疗 101 疼痛按三阶梯止痛疗法进行止痛治疗 癌性恶病质维持基本营养 应用食欲促进剂 如孕酮 甲地孕酮 甲羟孕酮 激素 糖皮质激素 同化类激素 应用代谢调节剂 如沙利度胺 非甾体类抗炎药物 硫酸肼 胰岛素等 生物治疗及扶正中药治疗 最佳支持治疗 102 出血如果是食管 主动脉瘘引起的急性出血 这种食管癌出血则可能临终事件 要特别谨慎 止血药物治疗 如果出血主要发生在肿瘤表面 用双极电凝或氩等离子体凝固治疗有可能会有效控制这种出血 外照射放疗 介入治疗止血 最佳支持治疗 103 癌性乏力治疗贫血相关性乏力 治疗白细胞 血小板减少性乏力 治疗癌因性疲乏症 治疗甲状腺功能减退性乏力 治疗低蛋白血症 治疗癌性抑郁症 最佳支持治疗 104 食管癌的治疗 化疗为主 105 食管腺癌和鳞癌的差异 食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病 106 西方食管癌治疗因腺癌居多 借鉴胃癌经验较多 以氟尿嘧啶类为基础化疗 倾向手术 检测Her 2等 中国食管鳞癌居多 倾向放化疗联合的保留食管的治疗 以铂类为基础化疗 局部晚期食管癌建议放化疗联合 国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌治疗 不能盲目照搬国外的研究结果 应该有条件和有选择地借鉴国外经验 食管癌中西方诊治差异 治疗方案的差异 107 中医治疗 108 1 概述 1 食管癌出现吞咽困难等噎膈表现时 属于中医学 噎膈 范畴 参考 噎膈 辨证论治 2 中医疗治相对西医治疗 优势无副作用或副作用小 其中中成药具有剂量成分稳定 服用方便 疗效方便的优点 而且中医治疗适合食道癌病情发展及治疗各个时段 故中医药在治疗食管癌方面临床应用广泛 109 2 辨证论治食管癌的辨证要点在于分清气 血 痰 毒和虚实 1 病在气者 以气滞 气郁为主 痛以胀痛为特征 时作时止 情志不遂时加重 疼痛走串不定 伴气逆呕恶 2 病在血者 其疼痛为刺痛拒按 痛有定处 舌有瘀斑 3 以痰聚结者 表现脾胃虚弱 运化失司 痰浊内生 症见胸胁满闷 口吐粘痰