年护理质控总结及第三季度护理不良事件分析报告课件.ppt

2016年护理质量阶段性总结及第三季度不良事件成因分析报告 护理部2016 10 18 1 2020 3 21 CONTENTS 2 2020 3 21 2016年护理质量阶段性总结 日常工作总结 05 3 2020 3 21 1 质控成员分组及质控安排 4 2020 3 21 2 目前存在的问题 5 2020 3 21 3 2016年9月护理质量信息总结 6 2020 3 21 4 科室护理质量信息持续性改进记录及质控程序 7 2020 3 21 1 各种评估单的使用 2 抢救车的管理 3 储备药品的管理 4 科室护士分层培训 5 日常工作总结 8 2020 3 21 2016年第三季度不良事件成因分析报告 二 LOREMIPSUMDOLOR 9 2020 3 21 CONTENTS 10 2020 3 21 LOREMIPSUMDOLOR 护理不良事件上报制度修订版 11 2020 3 21 2016年第三季度质量与安全目标值 12 2020 3 21 13 2020 3 21 2016年第三季度不良事件分类 14 2020 3 21 2016年第三季度不良事件分析 15 2020 3 21 压疮分类上报及分析 2016年第三季度上报压疮例1 院外压疮 8例 16 2020 3 21 压疮分类上报及分析 2 高危预警 3例 压疮评分 12分 17 2020 3 21 压疮分类上报及分析 3 难免性压疮 2例 压疮评分 9分 如果评分为6分 填报高位预警及难免性压疮 18 2020 3 21 在国务院颁发的 医疗事故处理条例 第五十六条相关规定中 未如实告知患者病情 医疗措施和医疗风险的 未制定有关医疗事故防范和处理预案的 也就是说 如果患者有患压疮的风险 临床护理没有进行风险评估 采取有针对性的预防措施 也没有告知患者风险情况 最终出现压疮 患者及家属如果纠错的话 败诉的可能性比较大 压疮风险告知 19 2020 3 21 压疮分类上报及分析 风险因素评估 9分者 填写 压疮上报表 申报难免性压疮 积极采取相关措施 最大限度避免压疮发生 对申请难免性压疮的病例 护理部组织压疮小组核定 核实评分 评定是否为难免性压疮 20 2020 3 21 难免性压疮 21 2020 3 21 条件 风险因素评估 9分 难免性压疮是指虽经精心护理 但因病人一些自身条件 如严重水肿 恶液质 有医嘱禁翻身等 还是难免要发生的压疮 22 2020 3 21 难免性压疮的条件 必备条件 强迫体位 需要严格限制翻身 包括 重要脏器功能衰竭 肝功能衰竭 心力衰竭 呼吸衰竭 昏迷 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定 23 2020 3 21 难免性压疮的条件 附加条件 高龄 70岁 白蛋白 30g L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁 24 2020 3 21 压疮上报中存在的问题 1 概念错误 压疮上报 入院带入 转科带入 科内发生 极度高危 压疮与不良事件 25 2020 3 21 压疮上报中存在的问题 2 用表混乱 2 1入院带入 转科带入 极度高危险病人申报难免性压疮或难免性压疮发生后用 压疮上报表 附表 2 2院内发生的非预期性压疮报不良事件 用 护理不良事件报告表 26 2020 3 21 压疮上报中存在的问题 2 3极度高危险未定为难免性的压疮的病人发生压疮后 报不良事件 27 2020 3 21 压疮上报中存在的问题 3 压疮部位 分期描述不清楚 4 上报表空项 5 延迟上报 6 上报单丢失 28 2020 3 21 批注护理不良事件案例分享 1 2 3 4 5 管道滑脱1 坠床 院外压疮 压疮 跌倒 29 2020 3 21 护理不良事件原因讨论 护理部 利用头脑风暴法 30 2020 3 21 CONTENTS 31 2020 3 21 人 32 2020 3 21 机 33 2020 3 21 料 34 2020 3 21 法 35 2020 3 21 环 36 2020 3 21 非预期性压疮成因分析 发生 3例1 原因分析1 1对 压疮风险评估与报告制度 执行落实不到位 风险意识较差 未及时进行评估及重点关注 1 2责任护士责任意识差 3例发生前未采取任何措施 未悬挂警示标识 37 2020 3 21 1 3责任护士专科护理能力差 个体化 有效护理措施不到位 如健康宣教 气垫床的使用 骨突出保护 翻身 体位等 非预期性压疮成因分析 38 2020 3 21 最经济的压疮护理手段是 预防压疮发生 防治压疮的基础是 提高全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识 压疮预防两步骤是 识别处于危险状态的患者对危险患者采取有效预防措施 目标 非预期性压疮发生率 零 39 2020 3 21 2016年第三度不良事件分析 二 跌倒分析原因分析 1 健康宣教无效 病人从医行为差 2 环境因素 地面湿滑跌倒1例 床头桌滑脱跌倒1例 40 2020 3 21 2016年第三季度不良事件分析 后果 骨折1例 局部损伤 皮外伤1例 41 2020 3 21 跌倒防范措施 1 提高护理人员风险意识 及时准确评估病人 及时采取防范措施 悬挂警示标识 多方充分关注 2 提高宣教能力 培养起居习惯 3个30秒 认识跌倒后果 提高病人及陪护人员从医行为 3 加强巡视 适时提供帮助 满足病人需要 42 2020 3 21 跌倒防范措施 6 及时检查室内物品 保持各物品固定良好 如病床 床头桌等 4 与后勤物业联系 加强病房及厕所检查 及时处理地面水渍 保持地面干燥无障碍 建议在厕所放置防滑垫 5 规范转运工具的使用 如平车 轮椅等