XX医院重点部门质量安全检查标准.doc

XX医院重点部门质量安全检查标准部 门评分要求扣分标准急诊室1、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。医务人员必须明确急救工作的性质 、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗 护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系3、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。4、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后 再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房 或手术医师直接交班。5、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间最多不超过3天。1.医务人员对急救工作的性质 、任务不明确每人次扣5分；对首诊负责制、抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度及技术操作常规未严格执行每人次扣5分；对人员岗位职责不熟知每人次扣5分。2.值班护士未严格履行接诊程序每人次扣5分；值班医师未按规定时间接诊每人次扣10分。3. 急诊科各类抢救药品、器材准备不完善，每次扣10分；无专人管理扣5分；放置位置不固定扣5分，无检查、补充更新、修理和消毒记录扣5分。4. 对急诊患者未进行及时、正确、敏捷地进行救治每次扣10分；无疑难、危、重症患者抢救记录扣10分。5.各项医疗、护理记录记录不及时每项扣5分；急诊留观超过72小时每人次扣10分。 XX医院重点部门质量安全检查标准部 门评分要求扣分标准内镜室1、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。 2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 4、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。 5、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。 6、消毒灭菌应按照“清洁酶洗清洗干燥消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。 7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒。 8、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。 9、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 10、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存、低于有效浓度立即更换。 11、消毒后的内镜应当每季度进行生物学检测，灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。1、无内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程每项扣5分，未认真落实每人次扣5分。2、内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，对内镜清洗消毒方面的知识不熟知每人次扣5分。3、对于上消化道、下消化道内镜的诊疗未分室进行而未分时间段进行的每人次扣10分。4、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜未按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒的每次扣10分。5、消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备，不符合消毒管理办法规定的每次扣10分。6、消毒灭菌未按照“清洁酶洗清洗干燥消毒或灭菌”的程序进行的每次扣10分。7、每日诊疗工作开始前，未对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒的每件次扣10分。8、内镜及附件的清洗，消毒或者灭菌未达到规定消毒时间的每次扣10分。9、内镜室内镜无各项登记工作的每项扣10分，登记内容不全面的每项扣5分。10、使用中消毒的有效浓度无监测记录的扣10分；记录不全面的扣5分；低于有效浓度而未立即更换的每次扣10分。11、消毒后的内镜应当未在每季度进行生物学检测的扣10分；灭菌后的内镜每月未进行生物学检测的扣10分。 XX医院重点部门质量安全检查标准部 门评分要求扣分标准新生儿室1、新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。4、病历质量按照病历书写规范及阿旗医院住院病历质量评分标准执行。5、医疗废物按医疗废物管理条例实施。6、室内每日通风换气、进行空气消毒。7、新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。应专盆专用。8.工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。9.新生儿室内的器械、物品均应固定专用。9.1新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。9.2新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。9.3新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。9.4及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。9.5加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。1、新生儿室不清洁整齐扣10分；温度、湿度不适宜扣5分，未定时通风扣5分。2、新生儿室无抢救药品和器械的扣10分；，超过效期不完整的扣5分。3、非新生儿室工作人员进入的每人次扣10分。新生儿室参观、探视的每人次扣10分。4、病历质量按照阿旗医院住院病历质量评分标准进行扣分。5、医疗废物未按医疗废物管理条例实施的扣10分。6、室内每日未进行空气消毒的扣10分。7、新生儿室有医护人员24小时守护，漏岗每人次扣10分；未进行床旁交接的每次扣10分；新生儿每天沐浴，缺一次扣5分；沐浴盆每日消毒一次，缺一次扣5分。未专盆专用，每人次扣5分。8、工作人员进入新生儿室装备不全的每人次扣10分。接触新生儿前后，未净手的每人次扣10分。9、9.1-9.5未能达到每项扣10分 XX医院重点部门质量安全检查标准部 门评分要求扣分标准产房1、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3、产房严格执行24小时值班制。4、工作人员无传染病。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5、产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。 6、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。7、病历质量按照病历书写规范及阿旗医院住院病历质量评分标准执行。8、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程9、 医疗废物按医疗废物管理条例实施。10、 值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。11、产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。12、 应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况。 13、 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。14、 接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。15、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，填写新生儿标识卡。16、产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。1、产房不清洁整齐扣10分；温度、湿度不适宜扣5分，未定时通风扣5分。2、产房无抢救药品和器械的扣10分；，超过效期不完整的扣5分。3、产房医护人员24小时值班，漏岗每人次扣10分4、非产房工作人员进入的每人次扣10分。新生儿室参观、探视的每人次扣10分。5、产妇在产后直接送回病房的每人次扣10分。6、出生后的新生儿未按标准处置的每项次扣5分。7、病历质量按照阿旗医院住院病历质量评分标准进行扣分。8、工作人员进入产房装备不全的每人次扣10分。手术时未严格执行无菌技术操作规程的每次扣10分。9、医疗废物未按医疗废物管理条例实施的扣10分。10、交接班制度未严格执行的每人次扣10分。11、产房齐产程中所需要物，药品和急救设备不完善，每项扣10分；无专人管理扣5分；放置位置不固定扣5分，无检查、补充更新、修理记录扣5分。12、产妇在待产和分娩过程中的各项措施每不能完成一项扣5分。13、可疑患有传染病的产妇，分娩时未采取隔离措施，每人次扣10分；产后未及时消毒处理的每次扣5分；每周未大清扫的每少一次扣5分，每月未行空气培养每少一次扣5分，各种消毒物品每周未灭菌一次扣10分，各种消毒液未按规定更换，每次扣10分。14、产程、临产、新生儿和出生证等记录书写不及时每项扣10分。15、新生儿出生后产妇和亲人不知晓相关情况每次扣5分，新生儿标识卡未填写每人次扣10分。16、产房无浸泡手消毒液扣10分，未定期更换扣5分。 XX医院重点部门质量安全检查标准部 门评分要求扣分标准ICU1、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。2、ICU床位4张、人员配备：医生：3人，护理4人。3、执行ICU按照ICU转入病人制度、ICU转出病人制度。4、执行ICU交接班制度、ICU医生值班制度，24小时专人值班监护。5、执行医务人员进入ICU的管理制度、ICU探视制度。6、病历书写按照病历书写基本规范执行。7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。9、严格执行ICU工作常规。10、ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。11、 及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。12、 严格交接班，班班交接、床头交接。13、 非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。14、 患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：304：00晚上：8：008：30。15、 保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。16、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。1、 ICU抢救药品、器械设备不齐全的扣10分，有损坏不能保持在完好状态的每一项扣5分2、 ICU床位、人员配备不齐全的扣10分3、 未按ICU转入病人制度ICU转出病人制度的扣5分4、 未按ICU交接班制度ICU医生值班制度的扣5分，24小时没有专人值班监护的扣10分5、 未按着医务人员进入ICU的管理制度、ICU探视制度执行的扣5分6、 病历质量根据病历书写基本规范施行扣分7、 消毒灭菌不合法律法规和院感相关规定执行的每项扣5分8