急性白血病诊治医学PPT

急性白血病诊治进展 1 医药交流课件 白血病 由于造血祖细胞在增殖发育过程中发生了一系列基因的改变 从而使得造血祖细胞增殖失去了调控 并分化发生停滞 大量的原始造血细胞积聚在骨髓和外周血中 抑制了正常造血细胞的生长 逐渐取代了造血组织 2 Pluripotentialstemcells Myeloidstemcells Lymphoidstemcells Unipotentialprogenitorcells Immaturehematopoieticcells maturehematopoieticcells 3 Hematopoiesiscomposesoftheoptionsofcommitmenttodifferentlineagesandtheprogressivestagesofmaturationatwhichpartialorcompletearrestcanoccur resultsinthewidearrayofmalignantdisease Leukemia Stemcell Progenitorcell Immaturecell Maturecell 4 临床表现 Clinicalmanifestations Leukemichematopoiesis Normalhematopoiesis 骨髓造血受抑marrowfailure 白血病增殖浸润Infiltration 5 Myelogenousversuslymphocyticleukemia Iftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells myeloidleukemia Iftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells lymphocyticleukemia 6 粒系granulocyticlineage 7 单核 巨噬系 monocytic maceophagelineage 8 红系 9 巨核系 Megakaryocyticlineage 10 肥大细胞系 mastcelllineages 11 淋巴细胞 12 肥大细胞 单核 巨噬细胞 红系细胞 巨核细胞 粒系 嗜中性 嗜酸性 嗜碱性细胞 髓系 的界定 骨髓产生的 13 目前存在的分类体系 FAB分类 形态学 细胞化学 WHO分类 分子遗传学 免疫学 细胞形态学 临床治疗效果和预后 MIC分类 形态学 免疫学 细胞遗传学 14 白血病的诊断方法 15 优点 廉价 简便 缺点 除M3 APL 和M4Eo外对预后的指导意义小 ThesmearsfromperipheralbloodorbonemarrowstainedwithWright GiemsaorMay Gr nwaldGiemsa Morphologicdiagnosistechnique 16 过氧化物酶染色Perioxidase POX 苏丹黑B染色Sudan blackB SB 中性粒细胞碱性磷酸酶染色neutrophilicalkalinephosphatase NAP 特异性酯酶 氟化钠抑制试验SpecificEsterase SE stainwithnaphtholAS Dchloroacetate N ASD CA or naphtholacetate ANA NaF糖原染色或过碘酸 Schiff反应Periodicacid Schiff sReaction PAS 酸性磷酸酶染色Acidphosphatase ACP 铁粒幼细胞染色Sideroblaststain 细胞化学染色 CytochemicalStain 17 细胞化学染色图示 SB 18 单克隆抗体 流式细胞仪的应用 1953 1968 1971 1982年CD clusterofdifferentiationordisignation 分子 1984NobelPrizewinner 细胞免疫表型 immunophenotype 19 Fig1 AnalysisofnormalandleukemicbonemarrowbyCD45 sidescatteranalysis A Normalmarrowillustratingseveralnormalpopulations B LymphoblastsasseeninALL C TreatedCMLillustratingtransitiontoacutephasewithincreasedmyeloblastsandareactiveincreaseinerythroidprecursors D Low gradelymphoproliferativedisorderillustratedbyCLL Thesepatternsarerepresentativeandarenotspecificallydiagnosticintheabsenceofotherdata 流式细胞免疫分型 20 ImmnuophenotypingpanelusedinSt JudeChildren sresearchhospitalU S A CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML B ALL T ALL Byusingthismethodofanalysis onecanmakeafirmdiagnosisin99 ofcases 21 22 BAL biphenotypicacuteleukemia EGIL EuropeanGroupfortheImmunologicalclassificationofleukemias 23 细胞遗传学 cytogeneticanalysis 的分析方法 24 核型分析 25 Cytogeneticfindings 26 P118typesoftranslocations CML AML M2 AML M3 AML M4 AML AML M4E0 27 慢粒 慢性期 28 CML急性转化 29 FISH floresecenceinsituhybridization 分析 30 FISH 31 Othernewdevelopedmethods PCR 32 基因测序 基因芯片分析 33 髓系白血病FAB分类特点 34 急性白血病 1976年FAB分型 根据细胞发育 分化的不同阶段的形态和细胞化学染色特点 光镜下 进行分类 35 Acuteleukemia AML ALL M0 undifferentiatedAMLM1 Myeloblasticleukemia withoutmaturation M2 Myeloblasticleukemia withmaturation M3 promyelocyticleukemiaM4 MyelomonocyticleukemiaM5 MonocyticleukemiaM6 ErythroleukemiaM7 MegkaryoblasticleukemiaL1 MatureappearinglymphoblastsL2 ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3 Lymphoblastsarelargeanduniform 36 1 急性髓 非淋巴 细胞白血病 AML M0 急性髓系白血病微分化型 minimallydifferentiatedAML 原始细胞 30 无嗜天青颗粒及Auer s小体 POX 及SB 细胞 3 37 M1 原粒细胞白血病未分化型 AMLwithoutmaturation 骨髓中原粒细胞 90 非红系 NEC MPO 3 38 M2 原粒细胞白血病部分分化型 AMLwithmaturation 分两型 M2a 骨髓中原粒细胞 30 90 NEC POX阳性原始细胞 3 早幼粒以下阶段细胞 10 M2b 骨髓中原粒细胞及早有粒细胞明显增多 以异常的中性中幼粒细胞增生为主 30 39 M3 急性早幼粒细胞白血病 acutepromyeloidleukemiaAPL 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 30 NEC 两型 M3a 粗颗粒型 其嗜苯胺蓝颗粒粗大 密集或融合M3b 细颗粒型 其嗜苯胺蓝颗粒密集而细小 M3a M3b 40 M4 粒 单核细胞白血病 acutemyelomonocytic 骨髓及外周血中存在粒系及单核细胞系两种细胞 有分为4种亚型 M4a 原 早幼粒细胞增生为主 原 幼单核细胞 20 NEC M4b 原 幼单核细胞增生为主 原 早幼粒细胞 20 NEC M4c 原始细胞既具有粒系又具有单核系细胞特征者 30 NEC M4Eo 除上述特点外 具有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱性颗粒 占5 30 41 M5 单核细胞白血病 monocyticleukemia 根据分化程度 又分为两型 M5a 未分化型 即骨髓中原单核细胞 80 NEC M5b 部分分化型 骨髓中原单核细胞和幼单核细胞 30 NEC 其中幼单核细胞 80 NEC M5a M5b 42 M6 急性红白血病 acuteerythroid myeloidleukemia 骨髓中红系 50 NEC 且常有形态学异常 而原粒细胞及早有粒细胞 或原单及幼单核细胞 30 NEC M7 急性巨核细胞白血病 acutemegakaryoblasticleukemia 原巨核细胞 30 NEC 43 2 急性淋巴细胞白血病ALL L1 以小原淋巴细胞为主 大小较一致 胞质量少 核形较规则 常有凹陷及切迹 核仁较大 1至多个 L2 以大细胞为主 大小不一 胞质量中 染色质较疏松 核型不规则 常有凹陷及切迹 核仁较大 1至多个 L3 以大细胞为主 大小较一致 胞质嗜碱性 空泡易见 核型多规则 染色体细点状 均匀 核仁1至多个且明显 44 WHO分类指南 45 WHO髓系肿瘤分类的根据 细胞形态学细胞化学免疫表型遗传学 细胞遗传学和分子遗传学 临床特点 46 髓系肿瘤 诊断过程及标准 一 样本的要求 初诊患者的外周及骨髓样本Wright Gimsa或相似方法染色的外周血和骨穿细胞涂片骨髓活检 至少1 5cm长的骨髓活检组织 骨髓样本进行细胞遗传学分析 流式细胞仪检测 同时保留冷冻样本 在核型分析 临床 形态和免疫分型的基础上进行分子遗传学检测 47 二 原始细胞的判定 光镜下肉眼计算外周和骨髓原始细胞百分比原粒 原单 幼单 原巨核 不包括发育不良的巨核细胞 均计入 原 幼 细胞总数 并记录各自百分比 作为诊断AML或原始细胞转化的依据 只在诊断APL时 早幼粒细胞才作为 等价于原始细胞 而计数原红细胞只在 纯 红细胞白血病时才计为 原始细胞 流式细胞仪检测的 CD34 细胞不能取代肉眼观察计数 不是所有的原始细胞都表达CD34 而且样本处理过程可人为造成 误判 如果骨穿取材不理想或骨髓纤维化 那么活检组织的CD34免疫组化染色有助于鉴定CD34 原始细胞 48 三 原始细胞所属细胞系列的识别 多参数的流式细胞仪 至少3色 检测 全部系列的鉴定可以充分识别髓系肿瘤 还可以甑别表型变异细胞化学染色 如髓性过氧化物酶或非特异性酯酶染色诊断AML或NOS有参考意义 但非必须 活检组织的免疫组化染色 有助于鉴定髓系和淋系抗原 49 四 遗传学特点的鉴定 初诊时尽可能进行细胞遗传学分析另外应该根据临床 实验室和形态学提供的信息进行相应的FISH RT PCR和突变基因的分析在细胞遗传学正常的AML中应检测突变基因NPM1 CEBPA和FLT3 在BCR ABL阴性的髓系增殖性肿瘤中应该检测JAK2突变基因 根据临床情况还应该相应检测KIT NRAS PTNP11等突变基因 50 补充说明 如果存在白血病特异的遗传学改变 则可以诊断急性白血病 而不再考虑原始细胞数量 AML或原始细胞转化期的患者 根据临床及各项检查结果决定是否开始治疗 而不是以原始细胞 20 为条件髓系原始细胞在髓外的增殖 髓细胞肉瘤 无论是原发或由MDS MDS MPN MPN原始细胞转化而来 均诊断为AML原始细胞百分数由分类计数W G染色的200个外周血或500个骨髓细胞涂片而得 51 WHO分类的意图 更好反应髓系肿瘤的生物学特性 52 MyeloproliferativeneoplasmMyeloidandLymphoidneoplasmsassociatedwitheosinophiliaandabnormalitiesofPDGFRA PDGFRB orFGFR1Myelodysplastic myeloproliferativeneoplasms MDS MNP Myelodysplasticsyndrome MDS AcutemyeloidleukemiaandassociatedneoplasmsAcuteleukemiasofambiguouslineagesBlymphocyticleukemiaTlymphocyticleukemia 2008年WHO髓系肿瘤的8大分类 53 急性髓系白血病 54 1 急性髓系白血病和相关肿瘤 伴有染色体异常的急性髓系白血病 Acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities 伴t 8 21 q22 q22 RUNX1 RUNX1T1的AML伴inv 16 p13 1 q22 或t 16 16 p13 1 q22 CBF MYH11的AML伴t 15 17 q22 q12 PML RARA的AML伴t 9 11 p22 q23 MLLT3 MLL的AML伴t 6 9 p23 q34 DEK NUP214的AML伴inv 3 q21 q26 2 或t 3 3 q21 q26 2 RPN1 EVI1的AML伴t 1 22 p13 q13 RBM15 MKL1的原巨核细胞白血病前版中的NPM1突变的AML前版中的CEBPA突变的AML 55 伴骨髓增生异常相关改变的急性髓系白血病 Acutemyeloidleukemiawithmyelodysplasia relatedchange 治疗相关的髓系肿瘤 therapy relatedmyeloidneoplasms 不另分类的急性白血病 Acutemyeloidleukemia nototherwisespecified 微分化的AML AMLwithminimaldifferentiation 未成熟的AML AMLwithoutmaturation 成熟的AML AMLwithmaturation 急性粒 单核细胞白血病 acutemyelomonocyticleukemia 急性原单 单核细胞白血病 acutemonoblast monocyticleukemia 急性红系白血病 Acuteerythroidleukemia 纯红细胞白血病 pureerythoidleukemia 红白血病 erythroleukemia erythroid myeloid 急性巨核细胞白血病 Acutemegakaryoblasticleukemia 急性嗜碱细胞白血病 Acutebasophilicleukemia 伴骨髓纤维化的急性全髓细胞增多 Acutepanmyelosiswithmyelofibrosis 56 髓细胞肉瘤 myeloidsarcoma 唐氏综合征相关的粒系增殖 myeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome 临时性的髓系造血异常 transientabnormalmyelopoiesis 唐氏综合征相关的髓系白血病 myeloidleukemiaassociatedtoDownsyndrome 原浆细胞样树突样细胞肿瘤 blasticplasmacytoiddendriticneoplasm 57 髓细胞肉瘤 myeloidsarcoma 唐氏综合征相关的粒系增殖 myeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome 临时性的髓系造血异常 transientabnormalmyelopoiesis 唐氏综合征相关的髓系白血病 myeloidleukemiaassociatedtoDownsyndrome 原浆细胞样树突样细胞肿瘤 blasticplasmacytoiddendriticneoplasm 58 WHO和FAB对AML分类的主要区别 诊断AML原幼细胞百分数界值 由FAB的30 降至WHO的20 在WHO中如具备以下特异遗传学特征的AML不再以原幼细胞的数量为诊断标准 t 8 21 q22 q22 t 15 17 q22 q12 t 16 16 p13 q22 inv 16 p13 q22 59 60 61 WHO分类的优势 充分挖掘了细胞遗传学或分子遗传学的临床意义 比如 FLT3 JAK2 RAS orKIT所编码的蛋白是肿瘤细胞增殖和生存所必须的 62 细胞遗传学改变与特定的临床表现 细胞形态 细胞表型一致 甚至部分和预后相关 伴有染色体异常的急性髓系白血病 Acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities 63 具备临床意义明确的遗传学该变的AML 64 预后良好 65 临床特点 发病率占AML5 8 起病急年轻患者多 60岁后发病渐少易伴发DIC95 治疗反应好 易获得长期生存 1 变异 66 伴t 15 17 q22 q12 PML RARA基因的AML急性早幼粒细胞白血病 FAB M3 5 8 国内报道30 67 MICM特点 A B A 粗颗粒型 典型APL 占60 70 免疫表现 CD13 CD33 cyMPO CD64 CD117 CD34 CD15 HLA DR B 细或 少 颗粒型形态易与单核细胞混淆免疫表现 CD13 CD33 cyMPO CD64 CD117 CD2 CD34dim CD15 HLA DRdim CD56 缓解期短 总生存期短 FLT3 ITD基因阳性的APL 占约40 初诊时多为高白细胞 68 临床特点 发病率占AML5 8 起病急年轻患者多 60岁后发病渐少易伴发DIC95 治疗反应好 易获得长期生存 1 变异 69 其他变异的RARA 易发生DICt 11 17 q23 q12 ZBTB16 RARA 之前为PLZF RARa 具备特异的形态学特征 核圆或椭圆 无Auer s小体 见不分叶中性粒 维甲酸 砷剂治疗不敏感t 11 17 q13 q12 NUMA1 RARANUMN1t 5 17 q35 q21 NPM1 RARAt 17 17 q11 2 q12 STAT5B RARB 维甲酸 砷剂治疗不敏感 70 AMLwitht 8 21 RUNX1 RUNX1T1FAB M2b 占8 71 t 8 21 染色体易位累及21号染色体上的急性粒细胞白血病基因 acutemyeloidleukemia1 AML1 和8号染色体上的ETO eighttwentyone 基因易位 形成AML1 ETO融合基因 AML1上的RUNX1编码核心结合蛋白 core bindingfactors 72 FAB M1 M2 M4 M5 CD34 73 74 免疫表型 CD13 CD34 CD33 CD19 CD56 MPO 有时CD79 TDT MICM特点 形态 胞浆陷窝 核周淡染区 偶见Auer小体和橙红颗粒 异常成熟中性粒细胞 见嗜酸性细胞 20 25 M2b患者出现KIT突变 预后差 7号染色体单体预后不佳 75 AML1 ETO基因阳性的白血病临床特点 青年患者 骨髓中见较成熟的中性粒细胞和嗜酸细胞对大剂量阿糖胞苷治疗效果好 缓解率高 无病生存时间长 MRD的动态监控 诱导缓解转录本水平下降2 3log巩固治疗中进一步下降2 3log长期缓解 1 103 L拷贝RNA3 6个月复发 0 75 105 L拷贝 76 inv 16 16 p13 q23 ort 16 16 p13 q23 CBFB MYH11 相当FAB M4Eo 占6 77 16q23基因编码core bindingfactor CBFB 16p13编码musclemyosinheavychain MYH11 78 MICM特点 形态 典型原始粒 单核细胞 早幼粒细胞 嗜酸细胞数量增加 形态异常 胞浆中大量粗大的嗜碱性颗粒 免疫表型 粒细胞CD13 CD15 CD34 CD117 MPO 单核细胞 CD4 CD11b CD11c CD14 CD64 CD36 溶酶体酶 KIT基因出现率30 提示预后不佳 79 M4Eo总体预后良好 但易发生髓外浸润 尤其中枢白血病复发多见 80 81 急性白血病的危险分层 82 AML中细胞遗传学的影响根据2008年WHO分级 MedicalResearchCouncil UnitedKingdomBlood 2010 116 3 354 BloodRev 2011 25 39 t 9 22 7 7q 5 5q Inv 3 t 3 3 t 9 11 t 3 5 t 6 9 MDS relatedothert 11q23 t 15 17 t 8 21 Inv 16 5876patients Normal 83 细胞遗传学的意义 WHO对AML和ALL的分层MDS的诊断和分层 IPSS IPSS R 淋巴瘤的诊断 分层和分期CLL和MM的危险因素分层追踪治疗反应不明原因的血细胞减少不明原因的发热 84 NPM13098例 C KIT3183例 FLT3 ITD AML预后判断基因突变检测 NCCN2010年AML指南 伴有NPM1突变或独立CEBPA突变的FLT3野生型患者 其危险度较低 伴有c KIT突变的患者 其危险度为中等 伴有FLT3 ITD突变的患者 其危险度较高 3843例 85 AML相关基因筛查 3019例 86 ALL 在ALL中 PH阳性和随之出现的BCR ABL融合基因是一个非常不好的标志 该基因阳性的病人 可用格列卫进行治疗 并可进行疗效监测和微小残留的监测 T 12 21 产生了融合基因TEL AML1常见于ALL 该基因阳性的病人都有较好的预后 其复发的时间也会较晚 可用于疗效监测和微小残留的监测 T 1 19 导致了19号染色体上的E2A基因和1号染色体上的PBX1基因的融合 在5 6 的儿童ALL和3 的成人ALL检测到 几乎全部出现在前B细胞ALL病例中 该基因阳性的病人 可用于疗效监测和微小残留的监测 MLL AF4融合基因常见于ALL患者 该基因阳性的病人 预后不良 可用于疗效监测和微小残留的监测 87 ALL相关基因检测 2818例 88 白血病相关基因全套筛查 3560例 89 AML中的分子学监AML中的分子学监测 分子变异是稳定的NPM1 IDH1 2 DNMT3A CEBPA MLL PTD异常融合基因 30 t 8 21 RUNX1 RUNX1T1inv 16 CBF MYH11t 15 17 PML RAR t 7 11 NUP98 HOX9t 11 v MLL partnergene基因的过表达WT1 90 MRD监测中以NPM1变异为分子标记物 NTUH Leukemia 2007 21998 突变的数量和疾病状态的拷贝密切相关 但是通常低百分比水平的骨髓原始细胞可能和高变异拷贝相关 91 在MRD疾病过程中监测NPM1突变 密集化疗 异基因造血干细胞移植 NTUH Leukemia 2007 21998 92 t 7 11 NUP98 HOXA9为标志 亚洲更多见 与不良预后相关 11 7 fusion 93 94 将WT1过表达作为监测MRD的标志物 EuropeanLeukemiaNet JCO 2009 27 5195 80 的AML病人都可以检测到WT1的过表达 欧洲白血病网标准化了WT1表达的分析方法 95 对预后的影响 96 MRD对有NPM1突变的病人预后的预测 对这群病人需要更激进的治疗 合并C T后 NPM1突变下降低于2logs的病人OS和RFS值P都更短 97 追踪过程中MRD水平对预后的意义 NPM1突变 NTUH Leukemia21 998 2007 对这些病人此时需要早期介入 在连续的追踪过程中 任何样本中NPM1突变 1 5 的病人预后都更差 98 以基因突变作为生物标记物监测 CR病人诱导化疗后 治疗完成后 JCO 2011 29 2709 NPM1突变 German AustrianAML研究组 99 对CBF AML病人的MRD监测 Jourdanetal Blood prepublishedonlineJanuary15 2013 DOI10 1182 法国AML协作组198病人 18岁至60岁 新诊断CBF AM t 8 21 RUNX1 RUNX1T1或inv 16 CBFB MYH11 在第二个巩固疗程结束后MRD降低小于3 log的 预后不良 PFS相同 p 0 001 100 标准化的WT1实验检测MRD 91AML病人 WT1表达水平 2x104WT1拷贝数 104ABL拷贝 诱导治疗后允许至少2 log的下降 Cillonietal aEuropeanLeukemiaNetStudy JCO 2009 27 5195 诱导化疗后 101 残留白血病监测 102 AML中的MRD研究 潜在用途 定义 形态学完全缓解 CR 5 blasts 时的残留疾病监测的时间点 诱导后 巩固后 移植前 CR中多数研究中有预后意义治疗的有效性 定量 动力学指导分先调整的治疗区分持续AML的早期缓解预示早期复发 103 方法 通过PCR监测MRD白血病融合基因 PML RARA 突变 NPM1 基因过表达 WT1 流式多参数 FCM 104 通过PCR监测MRD 白血病融合基因 重现性融合 如 t 15 17 t 8 21 inv 16 总共 30 ofAMLsqRT PCR分析高敏感性 1in105 106 缺点RNA不稳定 周转时间应用局限性建立标准化和界值 105 通过流式细胞仪监测AMLMRD 识别异常vs 正常髓系前体细胞白血病相关没有表型异常淋系抗原 CD19 CD7 CD56 正常表达抗原的异常水平 CD38 CD34 早晚期抗原共表达 CD34 CD15 前向和侧向角的改变 106 方法 必须知道正常和恢复期骨髓的模式如果可能 与最初的表型比较需要抗原的表达或点图的详细描述依靠LIAP去识别白血病细胞 107 通过PCR监测MRD MRD通过流式和PCR测定对于指导治疗和改善生存是有前景的工具每种方法都有利弊许多研究正在更好地整合数据用于制定临床决策 剂量强度