病毒性心肌炎的治疗医学PPT.ppt

病毒性心肌炎的治疗 1 2020 3 21 病毒性心肌炎 VM 是由感染病毒引起的心肌炎症疾病 病情程度不一 轻重差异明显 轻者可不显现明显临床症状 严重者可以突然发生猝死 目前临床上对病毒性感染尚没有根治性办法 故对于病毒性心肌炎患者应坚持早发现 早治疗 预后多数情况良好 少数患者因个体差异演变成扩张性心肌病 2 2020 3 21 病毒性心肌炎治疗主要包括 1 卧床休息2 营养支持3 抗病毒治疗4 激素 免疫抑制剂及免疫调节剂的应用5 中西医结合抗病毒6 其他治疗 3 2020 3 21 1 卧床休息 最重要治疗 重症首先要住院治疗 卧床休息 严格限制活动 直至病情稳定 一般给予全休3个月 病情不稳定者可再延长 d 2 营养支持 患病期间应进食易消化和富含维生素和蛋白质的食物 d 4 2020 3 21 3 抗病毒治疗 a 干扰素 IFN a 目前常用的抗病毒药 能抑制病毒复制 减轻炎症反应和心肌损害 IFN a具有广谱抗病毒能力 对免疫活性细胞有调节作用 增强T B细胞功能 可显著增强NK细胞杀伤活性 并通过促进MHCI类分子表达而增强细胞毒性T淋巴细胞 CI L 对病毒感染细胞的识别和杀伤作用 a 5 2020 3 21 b 利巴韦林 属于一种人工合成的核苷类似物 具有广泛的抗 RNA和DNA 病毒的作用 病毒感染早期应用利巴韦林能阻止因病毒感染引起的总T细胞和辅助性T淋巴细胞 Th 减少 抑制心脏中病毒复制 降低心肌内病毒滴度 减轻心肌损害 a 6 2020 3 21 c WIN54854是一种新型的抗病毒药物 能阻止病毒脱衣壳和穿人细胞 有研究表明 病毒性心肌炎感染小鼠早期使用WIN54854 可明显提高病毒性心肌炎小鼠的生存率 目前临床应用较少 a 7 2020 3 21 4 激素 免疫抑制剂及免疫调节剂的应用肾上腺皮质激素 是否应用激素治疗 目前尚有争论 一般认为早期用激素会抑制干扰素台成 加重病毒对心肌的损害 建议在起病后10d内不用激素 8 2020 3 21 然而 以下情况应用激素可能取得一定疗效 1 对急性重症VMC用激素治疗可抑制抗原抗体作用 减少过敏反应 有利于局部炎症和水肿消除 虽有可能使病理迁延 却能帮助病人度过危险期 起挽救生命的作用 我院 上海医科大学中山医院 曾用激素治疗19例重症VMC病人 发现10例在发病10d内给药 症状好转且随防中无后遗症 而5例在发病1mo后给药 病情未见好转 因此认为急性重症VMC应尽早采用激素治疗 以减轻水肿及保护心肌细胞 9 2020 3 21 2 对于慢性VMC 目前认为VMC急性期的心肌损害主要由病毒侵袭力所致 而在慢性迁延的VMC中 持续感染的病毒或因心肌损害释放的自身抗原 可激活细胞介导的免疫反应或自身免疫反应如产生抗ADP ATP载体抗体及抗心肌肌凝蛋白抗体 从而导致心肌的结构或能量代谢受损 因此激素有可能通过抑制免疫反应而保护心肌 10 2020 3 21 Man等3人经心内膜活检确诊的VMC病人用激素治疗 发现可使心衰得以控制 Juhl等l4人经光镜和免疫病理梭查130例临床考虑慢性VCM者的心内膜活检确诊为VMC者48例 其中31例给予甲泼尼龙治疗6个月后 按NYHA分级 心功能明显改善者23例 心肌中淋巴细胞浸润消失者24例 左室射血分数明显增加而舒张末期容积明显下降者20例 提示激素可使6O 70 经免疫病理检查确诊的慢性VMC病人的临床症状 血流动力学及心肌病理变化得以改善 11 2020 3 21 也表明心内膜活检及心肌免疫病理学检查除可帮助VMC诊断外 尚可指导VMC治疗药物的选择及应用 然而 其他免疫抑制剂如环胞素等 无论实验或临床研究至今尚未取得明显疗效 甚至加重心肌损害 一般不主张应用 12 2020 3 21 5 中西医结合治疗 1 心酰胺 环磷酸腺苷葡胺 心酰胺具有非洋地黄类药物的正性肌力作用 又具有扩张血管作用 降低心肌耗氧量 同时能够改善窦房结P细胞的功能 提升心率 药品降解产物不对心肌细胞产生毒性 13 2020 3 21 2 黄芪 1 对心脏有正性肌力作用 增强心肌收缩力 增加冠状血管血流量 保护心肌细胞 改善心血管功能 2 能够抑制病毒在体内继续繁殖 同时使患者机体免疫功能增强 从而有效发挥抗病毒作用 e 14 2020 3 21 3 参麦注射液 由人参和麦冬组成 现代医学研究表明 人参不但能增加红细胞中2 3二磷酸甘油的浓度 且能降低血红蛋白对氧的亲合力 从而向组织释放更多的氧以满足受损组织的需要 在降低心肌耗氧量的同时 改善缺血区心肌供血 供氧 另外 人参有诱导心肌细胞产生干扰素及促诱生干扰素的作用 从而增强心肌细胞的抗病毒能力 麦冬可稳定心肌细胞膜 减少胞浆内LDH外漏 降低心肌耗氧量 同时具有正性肌力作用 c 15 2020 3 21 4 牛磺酸牛磺酸是心肌游离氨基酸的重要成分 可通过抑制病毒复制和心肌细胞钙内流 有文献表明牛磺酸对柯萨奇病毒B组感染的培养心肌细胞起保护作用 16 2020 3 21 有研究表明牛磺酸可通过抑制病毒复制和心肌细胞钙内流 对柯萨奇病毒B组 CVBs 感染的培养心肌细胞起保护作用 及减轻CVBs心肌炎小鼠心肌的病变 上海中山医院杨英珍 熊丁丁医师在常规治疗的基础上 用牛磺酸及黄芪等治疗了32例急性VMC及48例VMC后遗心律失常者 结果显示治疗组疗效明显好于对照组 17 2020 3 21 临床实验 江苏省宿迁市珠江医院李业波选取30例病毒性心肌炎病人除个别特殊外 均以环磷酸腺苷葡胺 心酰胺 参麦 黄芪为主要药物 辅以抗氧化及改善心肌代谢药物 如维生素C 辅酶Q10等 一般于第2日起胸闷 心悸等不适好转 1周左右症状明显改善 2周左右早搏等心律失常除1例28岁女性因 度AVB植入临时起搏器外 均明显减少或消失 复查心肌酶 心超正常 18 2020 3 21 6 其他治疗 1 ACEI 卡托普利具有独特的分子结构 对VMC尤其是轻型VMC及控制VMC患儿期前收缩等心律失常 有明显疗效 该药能减轻心脏后负荷 减少氧自由基 扩张冠状动脉 减轻渗出性纤维蛋白沉积 保持连接组织结构 阻止肌球蛋白从a构型转变为B构型 并阻止扩张型心肌病的发生 VMC的发展过程中有微血管痉挛 该药能减轻心肌损伤 部分消除微血管痉挛 改善心衰 d 19 2020 3 21 临床实验 黑龙江省肇源县人民医院内科韩新亮将病毒性心肌炎患者106例遵照知情同意原则分为两组 对照组采用休息 营养心肌 抗病毒及对症治疗等常规治疗方法 观察组在对照组的基础上加用卡托普利联合黄芪注射液治疗 对两组临床效果进行比较分析并观察不良反应发生情况 20 2020 3 21 结果 观察组显效30例 53 6 有效24例 42 9 无效2例 3 6 总有效率为96 4 对照组显效24例 48 0 有效l7例 34 0 无效9例 18 0 总有效率为82 0 两组间差异有统计学意义 P 0 05 两组患者治疗过程中均无严重不良反应发生 21 2020 3 21 丙种球蛋白 近年来 国内外学者研究证明丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎有奇效 静脉滴注丙种球蛋白 把它里面含有的抗体大量输给患者 使病弱者很快达到一种暂时免疫保护的身体状态 然后抗体 抗原相互交织作用 直接中和毒素和杀死细菌及病毒 因此丙种球蛋白对预防及治疗病毒感染有一定作用 f 22 2020 3 21 其作用机制包括 提供病毒的抗体来抗病毒 能迅速有效的清除心肌病毒 预防感染和损伤 调节紊乱的免疫机制 阻断自身免疫反应 心肌炎性病变能得以减轻 同时下调细胞因子 负性肌力作用减弱 稳定心肌细胞结构 f 23 2020 3 21 临床试验 山东省莱芜市钢城区辛庄中心卫生院郝翠芹张恩成刘珠存孟彩云随机选择120例病毒性心肌炎患者随机分为实验组及对照组各60个 24 2020 3 21 对照组用常规治疗 注意休息抗生素抗感染维生素C每次100 200mg kg加入10 生理盐水中30ml缓慢静脉推注QD 并予辅酶101mg kg d口服促进心肌代谢 实验组在对照组治疗方法基础上加用丙种球蛋白静脉滴注 治疗一个月以后比较其疗效 25 2020 3 21 结果 治疗组心肌酶的恢复较快 症状体征的改善时间明显较对照组短 加用静脉滴注丙种球蛋白组的临床总有效率91 7 显著高于常规治疗的对照组75 两组间差异均具有统计学意义 P 0 05 f 26 2020 3 21 潘南金 门冬氨酸钾镁中门冬氨酸为离子转运体 与细胞有良好的亲和力 其盐较少解离 故能帮助金属离子以络合物的形式进入细胞 钾离子可促进细胞除极化和细胞代谢 镁离子是维持正常细胞内钙离子浓度的重要因素 同时也是Na K ATP酶的辅酶 可维持心肌Na K ATP酶活性 影响能量代谢 增强门冬氨酸钾盐的治疗作用 并且镁离子对心脏传导系统有直接抑制作用 可降低快速心律失常危险 27 2020 3 21 临床实验 河南开封儿童医院盖勇医师将其医院收治的病毒性心肌炎患儿46例分为2组 治疗组25例 对照组21例 两组一般情况比较无统计学意义 具有可比性 28 2020 3 21 治疗方法一般治疗方法如使用抗氧化剂 抗病毒 抗心律失常 休息等两组相同 治疗组加用潘南金 用量为0 5ml kg d 加入5的葡萄糖液中 其浓度为 lml潘南金加入5的葡萄糖液10ml中 连续应用10 15天 结果 治疗组的临床有效率 心电图和CK MB的恢复均优于对照组 29 2020 3 21 钙通道阻滞剂 有些研究显示维拉帕米对VMC有一定的疗效 其机制可能与缓解微小血管痉挛 改善心肌血供有关 也有 认为病毒感染可使钙离子内流而致心肌细胞内钙超载 从而引起心律失常及心肌细胞坏死 因此维拉帕米对心肌具有保护作用 然而 卫生部病毒性心脏病重点实验室 黄磊医师研究结果与此相反 在病毒感染培养心肌细胞或感染小鼠早期 维拉帕米均可促进病毒RNA复制而加重心肌细胞病变 而对感染后期的心肌细胞则无影响 b 30 2020 3 21 也有文献表明氨氯地平可延长VM存活期 减轻心肌损伤 而对VM小鼠心脏中的病毒复制没有明显作用 这些作用可能是通过抑制NO的产生而减轻局部炎症反应或通过免疫调节起作用 a 31 2020 3 21 纠正心力衰竭及心律失常 按强心 利尿 扩血管等一般原则处理心衰 但急性VMC时 心肌因炎性及坏死等病变 对洋地黄的耐受性差 易致洋地黄中毒 应慎用 可选用某些非洋地黄类强心药如多巴胺及多巴酚丁胺等 心律失常电可按常规选用药物及电除颤或人工心脏起搏器 b 32 2020 3 21 参考文献a 病毒性心肌炎治疗进展 实用儿科杂志 第20卷第7期2o05年7月 黄磊 马沛然山东省立医院 济南250021 b 病毒性心肌炎治疗现状 中国新药与临床杂志1998年9月 17 5 307309 杨英珍 熊丁丁卫生部病毒性心脏病重点实验室 上海医科大学中山医院 上海市心血管病研究所 上海200032 33 2020 3 21 c 病毒性心肌炎治疗的药物选择 中国当代医药2009年第6期 江苏省宿迁市珠江医院李业波 d 病毒性心肌炎