昏迷 PPT课件.ppt

SIRRUNRUNSHAWHOSPITAL 2020 3 21 1 意识障碍 浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科王义荣 2020 3 21 2 2007年8月26日 23岁的普埃尔塔在球场上突发心脑血管病而亡 2020 3 21 3 特沃尔 阿里扎VS鲁迪 费尔南德斯 2020 3 21 4 09年3月10日 费尔南德斯 2020 3 21 5 10 8 法国戈米斯在训练中突然昏迷 2020 3 21 6 曼城队长理查兹昏迷8分钟 2020 3 21 7 Who 2020 3 21 8 Who 2020 3 21 9 Who 2020 3 21 10 2009年6月25日 2020 3 21 11 2009年9月30号凌晨 2020 3 21 12 前交通动脉瘤 地tt 2020 3 21 13 2020 3 21 14 2020 3 21 15 介入治疗 2020 3 21 16 2009 10 13 2020 3 21 17 意识障碍 2020 3 21 18 2012年的长跑 4月12日下午4时30分许 位于合肥望江路某中学内 一名初三学生在参加体育测试长跑后 突感身体不适 有关人员将其送至医院救治 不幸的是 3个多小时后 该生抢救无效死亡 2020 3 21 19 2012年的长跑 11月18日广州马拉松比赛中 10公里选手陈杰突发休克 随后送入医院抢救 11月19日 21岁的陈杰抢救无效死亡 11月18日广州马拉松比赛中 参加5公里跑丁喜桥也是突发休克被送入医院抢救 11月27日 经过院方抢救后 最终宣布死亡 11月27日 一名东华大学大三学生竟然跑完1000米猝死 2020 3 21 20 2013渝母异国探亲突发昏迷儿卖房救母 2020 3 21 21 意识障碍的概念 意识 consciousness 是中枢神经系统对内 外环境的刺激具有有意义的应答能力 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现意识的组成 意识内容 知觉情感意志行为等 皮层功能 开关系统 维持觉醒状态 投射系功能 意识障碍 disturbanceofconsciousness 这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍 严重的称为昏迷 coma 2020 3 21 22 意识障碍 2020 3 21 23 神经反射弧 感受器传入神经 上升性网状激动系统中枢整合 双侧大脑皮质传出神经效应器 意识水平异常 意识内容异常 意识障碍昏迷 2020 3 21 24 意识障碍发生机制 广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏脑干网状结构的上行网状激活系统损害 2020 3 21 25 病因 颅内病变 脑血管病颅内占位性病变颅脑外伤颅内感染癫痫发作全身性病变 急性感染性疾病内分泌与代谢性疾病外源性如中毒 物理性损害 2020 3 21 26 意识障碍的程度 嗜睡 somnolence 意识模糊 confusion 昏睡 stupor 昏迷 coma 浅昏迷中昏迷深昏迷谵妄 delirium 程度浅程度深 2020 3 21 27 嗜睡somnolence 最轻的意识障碍病理性倦睡可唤醒 正确回答与反应刺激去除后很快入睡 2020 3 21 28 意识模糊confusion 意识水平轻度下降保持简单的精神活动定向力发生障碍 09年在七国集团 G7 记者招待会上 日本财政大臣中川昭一口齿不清 意识模糊 甚至答错问题的醉酒状态 导致他被迫辞职 2020 3 21 29 昏睡stupor 接近于不省人事的意识状态处于熟睡状态 不易唤醒在强烈刺激下可唤醒醒时答话含糊或答非所问 2020 3 21 30 昏迷coma 严重的意识障碍 意识状态持续中断或丧失轻度昏迷中度昏迷深度昏迷 2020 3 21 31 Glasgow昏迷分级 GCS 轻度 13 15分 伤后昏迷时间6小时或24小时内意识恶化并昏迷 6小时 2020 3 21 32 轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主活动对声 光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射 眼球运动 瞳孔对光反射 吞咽反射可存在 2020 3 21 33 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 2020 3 21 34 重度昏迷 全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深 浅反射均消失 2020 3 21 35 各种意识障碍的比较 2020 3 21 36 瞻望delirium 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 常见病因急性感染的发热期某些药物中毒代谢障碍 肝性脑病 循环障碍中枢神经系统疾患 临床表现意识模糊定向力丧失感觉错乱躁动不安言语杂乱 2020 3 21 37 其他特殊的意识障碍 朦胧状态无动性缄默去大脑皮质状态木僵其他 2020 3 21 38 诊断 问诊 起病的时间 诱因 病程意识障碍的程度伴随症状有无相关病史环境与现场特点 有无服毒或毒物药物接触史 2020 3 21 39 诊断 生命体征查体 体温 增高提示感染性疾患 过高为中暑 脑干损害 过低提示休克 冻伤或镇静药过量 呼吸 深快见于糖尿病酸中毒 称为Kussmual呼吸 浅快见于休克 心肺疾患或安眠药中毒 间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸 Cheyne Stokes呼吸 中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸 桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸 2020 3 21 40 诊断 生命体征查体 瞳孔 双侧散大见于濒死 阿托品中毒 CO中毒 双侧缩小见于有机磷中毒 一侧散大见于动眼神经麻痹 小脑幕切迹疝 一侧缩小见于脑疝早期 颈交感神经麻痹 脉搏 过速可能为休克 心衰 高热或甲亢危象 过缓提示颅内压增高或心梗 传阻 血压 过高提示颅内压增高 高血压脑病 过低为烧伤 脱水 休克 心梗或深昏迷 2020 3 21 41 诊断 生命体征查体 皮肤粘膜改变 紫绀多缺氧 多汗提示有机磷中毒 苍白见于休克 贫血或低血糖 樱桃红为阿托品中毒 高热 CO中毒 脑膜刺激征 包括颈强直 Kernig和Babinski征等 见于蛛网膜下腔出血 脑膜炎 运动功能 偏瘫多见于对侧大脑病变 肌张力增高见于基底节和外囊病变 降低见于皮质脊髓束受损 肌束震颤见于有机磷 深昏迷肌张力完全松弛 双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病 2020 3 21 42 诊断 实验室检查 常规检查 需作血红蛋白 白细胞 尿常规 包括尿糖 血糖 二氧化碳结合力 尿素氮 血钾 钠及氯检查 针对病人病情先作 考虑为全身疾病 检查肝 肾功能 血气分析 尿毒物分析 血一氧化碳定性 心电图 考虑为颅内疾病 头颅x线平片 头颅CT 脑电图 脑血管造影 脑脊液 2020 3 21 43 鉴别诊断 晕厥 短暂意识丧失 为大脑短时性供血不足所至 癔症性昏睡 神经官能症 精神因素诱发 暗示治疗 木僵状态 见于精神分裂症 无意识障碍 但病人整天整夜睁眼不闭 不食 不饮 不排尿 不解便 不睡眠 对外界刺激无反应 有时称为睁眼昏迷 植物神经功能紊乱突出 如多汗 呼吸紊乱 尿便潴留或失禁等 闭锁综合征 和木僵相似保留意识或完全清醒 能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿 但不能张口 不能言语 眼球不能向两侧转动 见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致 2020 3 21 44 急诊处理原则 尽力维持生命体征必须避免各脏器的进一步损害采取周密的检查来确定意识障碍的病因进行病因和对症的综合治疗 2020 3 21 45 急救措施 1 密切观察病情变化 观察意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸 血压 保持呼吸道通畅 立即检查口腔 喉部和气管有无梗阻 并用吸引器吸走分泌物 用鼻管或面罩吸氧 必要时需插入气管套管 用麻醉机给氧 甚至气管切开术 用人工呼吸器维持呼吸 在抢救过程中 要经常作血气分析 维持一定的氧分压 2020 3 21 46 急救措施 2 维持水电解质酸碱及渗透压平衡 定时测量血电解质含量 据病情补钠 钾 这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害 尤其针对心脑 因此必须根据化验结果予以适度的纠正 维持循环血量 应立即输液以保证入量和给药途径 如血压下降 要及时给多巴胺和阿拉明类药物 平均血压应当维持在10 67kPa 80mmHg 或以上 2020 3 21 47 急救措施 3 消除脑水肿 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿 最常用的是20 甘露醇 快速静滴 合并有心功能不全的病人 也可用速尿 外伤引起的脑水肿 可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松 控制抽搐 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病会引起抽搐发作 癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧 会加重脑损害 目前首选安定 2020 3 21 48 急救措施 4 促进脑功能恢复 胞二磷胆碱 脑活素 能量合剂 ATP CoA CytC和大量VitC等 控制感染和高热 咽拭子 血 尿 伤口培养 选择广谱抗生素 采用物理降温方法 如睡冰毯 戴冰帽