常见血管活性药物的使用医学PPT.pptx

常见血管活性药物的使用 1 背景 大出血 严重创伤和感染等危重病人发生血流动力学改变和微循环障碍 引起机体重要器官血液灌注不足 严重者导致MODS应用血管活性药物 改善心血管机能和全身微循环 维持稳定的血流动力学 从而保证重要脏器系统的血液灌注 2 概念 能改变血管平滑肌张力 调控血压 并且影响心脏前后负荷的一类药物 血管活性药物在抢救危重病患者中具有不可替代 极其重要的作用 3 血管活性药物的概述 定义 血管活性药物通过改变血管平滑肌张力 调控血压 影响心脏前负荷 后负荷 用途 应用于高血压急症 休克 心衰等 分类 1血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 酚妥拉明等2血管收缩剂 去甲肾上腺素 肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 阿拉明等 4 血管活性药物的概述 心脏 1 受体的兴奋 可加快心率 加强心肌收缩力 增加心输出量 同时也使心肌耗氧量增加 兴奋 2 受体可松弛支气管平滑肌 扩张支气管 解除支气管痉挛 作用于骨骼肌 2 受体 使血管扩张 降低周围血管阻力而减低舒张压 对 受体兴奋 可使皮肤 粘膜血管及内脏小血管收缩 5 分类 血管加压药多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 特利加压素等正性肌力药多巴酚丁胺 米力农 洋地黄类等血管扩张剂硝普钠 硝酸甘油 乌拉地尔等 6 血管活性药物的作用机制 7 血管活性药物的作用机制 8 血管活性药物的作用机制 9 血管活性药物的作用机制 10 各类休克 心源性 感染性 低血容量性适合于尿少 血压低 心排量低的患者开始剂量5 g kg min 逐渐增至5 10 g kg min 最大剂量20 50 g kg min静注5min内起效 持续5 10min 半衰期2min 经肾排泄 多巴胺 临床应用 11 感染性休克 指南推荐 推荐意见16 对于感染性休克病人 血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上 并通过深静脉通路输注 E级 推荐意见17 去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物 B级 维持平均动脉压65mmHg推荐意见18 小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用 B级 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 2006 12 不常规使用血管活性药 这些药物有加重器官灌注不足和缺氧的风险 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人 才考虑应用血管活性药与正性肌力药 首选多巴胺推荐意见17 在积极进行容量复苏状况下 对于存在持续性低血压的低血容量休克病人 可选择使用血管活性药物 E级 低血容量休克 指南推荐 低血容量休克复苏指南 2007 13 急性心力衰竭 心源性休克 2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南 5 15 g kg min 14 急性心肌梗死 体外循环等引起的低血压 口服治疗上消化道出血 感染性休克等静脉给药起效迅速 停止滴注后作用可维持1 2min 开始8 12 g min 维持量2 4 g 最大量不超过25 g min NA 临床应用 15 感染性休克 指南推荐 推荐意见16 对于感染性休克病人 血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上 并通过深静脉通路输注 E级 推荐意见17 去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物 B级 维持平均动脉压65mmHg 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 2006 16 去甲肾上腺素在感染性休克的作用 改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流提高肾脏灌注压改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态 17 感染性休克指南推荐 推荐意见19 对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人 可考虑应用小剂量血管加压素 C级 大剂量血管加压素具有极强的收缩血管作用 使得包括冠状动脉在内的内脏血管强力收缩 甚至加重内脏器官缺血 故目前多主张用去甲肾上腺素 18 注意事项 有可能引起心肌缺血 增加心肌氧耗 刺激冠脉 受体 冠脉供血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用 除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭 监测血压和尿量 调整用药速度 可同时静滴小剂量多巴胺或者酚妥拉明小剂量和低浓度给药 不宜长时间持续用药 以免血管剧烈收缩 加剧微循环障碍静脉滴注时应注意局部组织情况 防止药液外漏引起局部组织坏死 如发现外漏或注射部位皮肤苍白 应立即热敷 并用普鲁卡因或 受体阻断药 19 多巴胺与去甲肾上腺素 传统观念 低剂量 1 3 g kg min 多巴胺改善肾血流 保护肾功能 最新研究 多巴胺只有利尿作用 无改善肾功能作用 SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物 20 硝普钠 直接扩张动静脉平滑肌 使周围血管阻力减低产生降压作用扩张血管减低心脏前 后负荷 改善心排血量静脉滴注后立即起效并达到作用高峰 静滴停止后可作用维持1 10min 21 硝普钠 临床应用 高血压急症 恶性高血压 高血压危象开始剂量为0 5 g kg min 根据血压逐渐以0 5 g kg min递增常用维持剂量为3 g kg min急性心力衰竭 高血压心衰 二尖瓣反流从0 3 g kg min逐步加至1 g kg min再到5 g kg min 22 注意事项 治疗心力衰竭停药时应逐渐减量 并加用口服血管扩张剂 以免出现病状 反跳 硝普钠粉剂用5 葡萄糖液或0 9 生理盐水稀释 现用现配 配制后4小时内使用 溶液变色应立即停用为达合理降压 最好使用输液泵 以便精确调节滴速 抬高床头可增进降压效果 23 硝酸甘油 扩张周围静脉 使血液贮集于外周 减少回心血量 降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力扩张周围小动脉 使外周阻力和血压下降 减少心肌耗氧量 降低心脏前后负荷舍下给药2 3min起效 5min内达最大效应 维持10 30min 静脉滴注后立即起效 24 硝酸甘油 临床应用 治疗和预防心绞痛 急性心肌梗死高血压急症输液泵以5 100 g kg min给药急性心力衰竭 ACS 静脉滴注开始以5 10 g kg min 每隔3 5min增加5 g 动脉收缩压保持在90 100mmHg 25 临床应用中应注意的问题 无论何种类型的休克 必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药应严密观察病情 最好在血流动力学监测下用药 过程中要密切观察血压 尿量血压的显著升高是以增加心脏作功