发热的鉴别诊断思考课件.ppt

发热的诊治思考 患者 女性 42岁主诉 发热伴颈部淋巴结肿大2月余体温多高达39 4度 无寒战 无其他症状左颈前2个肿大淋巴结 质韧 不固定 轻度压痛其他系统查体无特殊 病例与思考 外院应用多种抗感染药物无效既往史 个人史无特殊血WBC1 35万 uL N79 余未见明显异常肝功ALT76U L AST70U L 余肝功肾功无异常PCT 正常胸片无异常 病例与思考 如何考虑可能的诊断 病例与思考 感染性发热什么部位的感染 什么病原菌感染 注意目前相对少见的感染非感染性发热 发热的原因 感染性发热什么部位的感染 特别注意感染性心内膜炎 心脏杂音 血培养 超声检查肝脏系统 肝区肿痛 叩痛 血培养胆道系统盆腔系统皮肤软组织 口腔隐匿感染灶 可能的感染源隐匿结核病灶 发热的原因 感染性发热什么病原菌感染 病毒 细菌 结核菌 NTM 真菌 非典型病原体 寄生虫 立克次体 钩端螺旋体注意目前相对少见的感染伤寒 副伤寒 斑疹伤寒 流行性出血热 钩体病 不同类型的立克次体可引起斑疹伤寒 Q热 恙虫病等疾病 发热的原因 非感染性发热 血液系统疾病 肿瘤性疾病风湿免疫性疾病 变态反应内分泌与代谢疾病栓塞性疾病颅内疾病 发热的原因 非感染性发热 血液系统疾病淋巴瘤 白血病 恶组 嗜血细胞综合征肿瘤性疾病风湿免疫性疾病成人still病坏死性淋巴结炎 发热的原因 常规问诊的基础上 有目的 带思考的问诊 特别注意问诊以下内容 接触史 近期有无外出史 蚊虫叮咬史 皮肤破溃或疖痈史 牙龈肿痛史 是否有皮疹 关节肿痛 风湿免疫疾病的常见症状问诊反复询问 医生 病人均可能遗漏 发热的问诊与思路 例如 反复寒战 高热 菌血症 什么部位 询问 寻找定位线索牙龈肿痛 皮肤疖 破溃心脏杂音腹部症状泌尿系症状 发热的问诊与思路 有目的 带思考的查体查体特别注意 皮肤改变 皮疹 破溃 关节 淋巴结 肝脾细节处发现线索 发热的查体与思路 血细胞手工分类计数 注意有无异型淋巴细胞 原始或幼稚细胞等 复查尿常规 注意有无血尿 蛋白尿等 便常规 注意查寄生虫卵 病原学检查方面 痰病原学 结核 细菌 真菌的涂片与培养 病毒 结核杆菌 肺孢子菌 支原体 衣原体 军团菌核酸检测 血清隐球菌抗原检测 CMVpp65抗原 军团菌或链球菌尿抗原检测 反复血培养检查 血清病原抗体检查 发热的患者的检查 感染性发热 肿瘤性发热 风湿免疫疾病占80 5 10 最终诊断不能明确 对FUO 应避免应用激素退热 应用糖皮质激素作为诊断性治疗应非常谨慎 也不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 不明原因发热 FUO 是FUO中最常见的全身性感染之一近年来 结核的发病率高 且不典型结核常见粟粒性结核并非少见 且PPD试验可阴性ESR IGRA可阴性肺外结核约50 胸部放射学检查正常 几种不易诊断的发热 结核 较常见的有抗生素 异烟肼 丙基硫氧嘧啶 对氨水杨酸 苯妥英钠等实际上 任何药物都可以引起发热 包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物 尤其常见的是 在使用 内酰胺类似物引起药热后 换用其他 内酰胺类制剂或其类似物 仍可持续发热 易被忽视的发热 药物热 一般于用药后7 10天出现 短者仅48 72小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊 可伴有药物疹 关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后24 72小时热退 但退热时间与药物代谢和排泄速度有关在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段 尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 易被忽视的发热 药物热 好发于年轻人 成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似 症