吕朝晖妊娠糖代谢异常的治疗PPT课件.ppt

妊娠期糖代谢异常的治疗 解放军总医院吕朝晖 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 1 定义 妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期糖耐量受损 GIGT 糖尿病合并妊娠均 DIP 可导致妊娠期间血糖异常 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 2 诊断标准 FIGO指南 2015 与WHO指南 DIP和DGM DIP 1 孕前已诊断的DM 2 孕期任何时候血糖值满足下述任意一条或多条 a FPG 7 0mmol L b 75gOGTT2h血糖 11 1mmol L c 随机血糖 11 1mmol L伴高血糖症状 GDM 孕期任何时候血糖值满足下述任意一条或多条 a FDG 5 1 6 9mmol L b 75gOGTT1h血糖 10mmol L c 2h血糖 8 5 11 0mmol L FIGO 国际妇产科联盟 DIP 糖尿病合并妊娠 DGM 妊娠糖尿病 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 3 诊断标准 IADPSG指南 2010 显性DM和GDM 显性DM 1 第一次孕检 a FPG 7 0mmol L b HbA1c 6 5 c 随机血糖 11 1mmol L 满足a b任意一条即可 满足c时需进一步检查a或b验证 2 妊娠24 28周 FPG 7 0mmol L GDM 妊娠24 28周 血糖值满足下述任意一条或多条 a 5 1mmol L FPG 7 0mmol L b 75gOGTT1h血糖 10 0mmol L c OGTT2h血糖 8 5mmol L IADPSG 国际糖尿病与妊娠研究组 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 4 诊断标准 ADA指南 2017 DIP和GDM DIP 诊断同中国指南的孕前DMGDM 妊娠24 28周 两种筛查方法 a 一步法 直接行75gOGTT 诊断标准同中国指南 b 两步法 先行50gGLT 可非空腹 若服糖后1h 7 2mmol L 继续行100gOGTT 100gOGTT需空腹进行 满足下述至少两条 a FPG 5 3mmol L b OGTT1h 10 0mmol L c OGTT2h 8 6mmol L d OGTT3h 7 8mmol L ADA 美国糖尿病协会 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 5 诊断标准 中国指南 2014 孕前DM和GDM 孕前DM 1 孕前已诊断的DM 2 首次产前检查血糖达4项中任何一项 a FPG 7 0mmol L b 75gOGTT2h血糖 11 1mmol L c 随机血糖 11 1mmol L伴高血糖症状 d HbA1c 6 5mmol L GDM 24 28周及28周后血糖值满足下述任意一条或多条 a FPG 5 1mmol L b 75gOGTT1h血糖 10 0mmol L c 2h血糖 8 5mmol L CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 6 中国指南 GDM高危孕妇及医疗资源缺乏地区 孕24 28周可先检查FPG FPG 5 1mmol L 可确诊 FPG 4 4mmol L 发生GDM可能性极小 暂缓OGTT 4 4mmol L FPG 5 1mmol L 尽早行OGTT 首次OGTT正常者 必要时可在妊娠晚期重复进行 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 7 高危人群 高龄妊娠超重及肥胖 孕期过度增重身材矮小 发育不良者PCOSGDM史或巨大儿分娩史一级亲属中有糖尿病有异常产史如自然流产 早产 胎死宫内等子娴及多胎妊娠妊娠早期空腹尿糖反复阳性 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 8 发病机制 妊娠过程中 为了使胎儿获得充足及连续的营养物质 母体的代谢会发生变化 这与胎盘分泌的胎盘催乳素及雌激素有关 胎盘催乳素 类似生长激素的作用 使血糖升高 同时促进脂肪分解 雌激素 1 导致皮质醇水平升高 皮质醇可促进糖异生 2 促进催乳素分泌 影响葡萄糖代谢 升高血糖 母体物质代谢的变化导致胰岛素抵抗 因此需要更多胰岛素维持正常血糖 当胰岛功能不足时 将导致糖耐量减低甚至糖尿病 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 9 不良影响 新生儿低血糖 此外 长期高血糖环境使胎儿胰岛内分泌功能减弱 造成长久影响 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 10 不良影响 早孕期 自发性流产孕期 子娴 妊高症 羊水过多 尿路感染分娩 早产 产伤 器械分娩 剖腹产等产褥期 无母乳 感染产后 肥胖 糖尿病 心血管疾病 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 11 孕前教育 对所有可能生育的女性患者 从青春期开始 孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中 怀孕前10周 不良妊娠的发生与A1C呈比例 孕前检查 A1C TSH 肌酐 A C用药史 ACEI ARB 他汀类 眼底检查 B 计划受孕 A 孕前严格控制血糖 A1C 6 5 B CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 12 治疗 改变生活方式 A 合理的营养摄入体育活动控制体重以NDDG的控制标准 70 85 的GDM女性可仅仅通过改变生活方式控制血糖 以IADPSG的控制标准 比例更高 强调饮食及运动指导的长期性及重要性保持良好的饮食习惯至分娩后会减少后期2型糖尿病的发生风险 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 13 营养摄入 注 平均能量 kcal d 能量系数 kcal kg x理想体质量 kg 1kcal 4 184kJ 对于我国常见身高的孕妇 150 175cm 可以参考 理想体质量 kg 身高 cm 105 身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐 妊娠中 晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal d 妊娠早期平均体质量增加 0 5 2 0Kg 多胎妊娠者 应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 14 营养摄入 妊娠早期总能量摄入不少于1500kcal d 妊娠晚期不少于1800kcal d 碳水化合物 50 60 不低于150g 日 优选低血糖指数食物 蛋白质 15 20 糖尿病肾病者0 6 0 8kg d理想体重 脂肪 25 30 减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入 增加单不饱和脂肪酸摄入 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 15 运动 餐后30min进行中等强度的有氧运动 3 4次 周 30 40min 次 30min运动可使血糖下降约1 3mmol L GDM运动疗法的禁忌证 1型糖尿病合并妊娠 心脏病 视网膜病变 多胎妊娠 宫颈机能不全 先兆早产或流产 胎儿生长受限 前置胎盘 妊娠期高血压疾病等 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 16 治疗 胰岛素目前仍为妊娠糖代谢异常的一线用药不能进入胎盘 不会对胎儿造成直接影响目前认为常规胰岛素 NPH 赖脯胰岛素 门冬胰岛素及地特胰岛素对母亲及胎儿安全 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 17 胰岛素 Dhulkotia等 1 进行了一项针对1388位妊娠糖代谢异常患者的meta分析 发现口服药物与胰岛素对血糖控制及妊娠结局的影响无差异 建议格列本脲及二甲双胍作为妊娠糖代谢异常的一线用药 但目前任缺少长期的数据表明妊娠期使用口服降糖药的安全性 1 DhulkotiaJS OlaB FraserR FarrellT Oralhypoglycemicagentsvsinsulininmanagementofgestationaldiabetes asystematicreviewandmetaanalysis AmJObstetGynecol 2010 203 5 457 e1 9 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 18 胰岛素 FIGO指南胰岛素 二甲双胍 格列本脲均为通过生活方式干预血糖仍控制不佳者的一线用药 以下情况胰岛素为一线用药 孕20周内诊断的糖尿病药物治疗 30周空腹血糖 6 1mmol L餐后1小时血糖 7 8mmol L孕期体重增加 12kg CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 19 治疗 胰岛素孕早期 胎儿及胎盘以非胰岛素依赖的方式摄取葡萄糖 所需胰岛素量减少 孕中期 胎盘分泌升糖激素 造成胰岛素抵抗 随着胰岛素抵抗的增强 需每1 2周增加胰岛素量 其中 基础胰岛素使用量占总量 50 餐时胰岛素占总量 50 孕晚期 胰岛素用量较孕中期有轻微减少 ADA指南 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 20 治疗 孕期糖代谢异常者胰岛素用量逐渐增加早孕期 约0 7U kg d18 25周 约0 8U kg d26 35周 约0 9U kg d36周至分娩 约1 0U kg d FIGO指南 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 21 T1DM 更易发生低血糖与非孕期相比 更易发生酮症酸中毒有糖尿病视网膜病变的孕妇短期内进行严格血糖控制易加速病情进展分娩后胰岛素抵抗迅速消失 胰岛素减量 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 22 T2DM 血糖控制更易达标对胰岛素的需求量较T1DM大发生高血压等合并症的几率较T1DM大分娩后胰岛素抵抗迅速消失 胰岛素减量 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 23 治疗 二甲双胍可以通过胎盘 在胎儿血液中的浓度高于母体血中浓度新生儿低血糖及巨大儿发生率少孕妇体重的增加小 妊娠期高血压发生率小易发生早产儿与未用二甲双胍治疗的PCOS孕妇比 使用二甲双胍者产后一年BMI较高 胎儿体重也更大缺乏长期数据验证其安全性二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时 一旦确定怀孕 不需继续使用 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 24 治疗 格列本脲可通过胎盘 在胎儿血中浓度为母体血的70 造成新生儿低血糖及巨大胎儿的概率比胰岛素高2倍缺乏长期数据验证其安全性 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 25 血糖监测 监测手段 HbA1c 自我血糖监测 指尖血糖 连续血糖监测首选自我指尖血糖监测 监测频次及时间仍存在争议 中国指南 新诊断的高血糖孕妇 血糖控制不良或不稳定者 使用胰岛素治疗者 每日监测7次血糖 血糖控制稳定者 每周至少行1次血糖轮廓试验 不需胰岛素治疗者 每周至少监测一次全天血糖 包括空腹及餐后2小时推荐A1C的监测频率约2个月1次 ADA指南及FIGO指南 推荐进行空腹及餐后血糖自我监测 部分糖尿病合并妊娠患者也需要测餐前血糖由于怀孕时红细胞代谢加快 A1C的检测要更频繁 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 26 控制目标 A1C在不发生低血糖的前提下 A1C控制在6 6 5 最理想为6 若发生低血糖 可放宽至7 血糖空腹 5 3mmol L及餐后1h 7 8mmol L或餐后2h 6 7mmol L分娩时血糖控制在4 7mmol L ADA指南 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 27 糖尿病慢性并发症的监测 糖尿病视网膜病变计划妊娠及明确妊娠时进行眼科检查有适应症者 可采取相应治疗避免加重控制好血糖可预防其进展妊娠可加重糖尿病视网膜病变 每3个月检查一次眼底密切随访至产后1年 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 28 糖尿病慢性并发症的监测 糖尿病肾病妊娠可造成糖尿病肾病患者暂时性肾功能减退控制好血糖可预防糖尿病肾病进展血清肌酐 265umol L或肌酐清除率 50ml min 1 73m2 时 妊娠可对肾功能造成永久性损害 不建议这部分患者妊娠肾功能不全对胎儿发育造成不良影响 CompanyConfidential 2014EliLillyandCompany 29 糖尿病慢性并发症的监测 糖尿病自主神经病变加重妊娠期间血糖管理难度妊娠前