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处方点评结果通报 赣州市人民医院药事管理委员会2011年7月 1 依据 赣州市人民医院处方点评制度 赣市医政 2010 42号 赣州市人民医院合理用药考核管理办法 赣市医政 2010 43号 组织机构 药事管理委员会医务科药剂科处方点评小组通报处方 主要选取2011年4月 5月门诊处方及住院医嘱典型的不合理处方 处方点评结果通报 2 处方点评结果 门诊处方主要存在以下问题 不规范处方较多 主要有处方前记 正文 后记内容缺项 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 字迹潦草 难以辨认 处方删除或涂改未加签名字且未注明修改日期门诊用药首选三线抗菌药物无特殊情况下 门诊处方超7日用量未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 3 处方点评结果 住院病历点评结果 绝大多数医生用药合理 少数医生存在以下问题 围手术期预防使用抗菌药物不合理未做病原学检查及药敏试验 无理由更换抗菌药物使用三线抗菌药物 副主任以上医生未加签字开具药品使用药品商品名 4 处方点评结果通报 经药事管理委员会审核认定 现对处方点评结果通报如下 5 门诊处方 4月8日处方1 处方门诊病历号 缺项 处方医师 陈霞光 患者 男 28岁临床诊断 骨折用药 合理点评 门诊病历号缺项 符合不规范处方第1条款的情形 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 6 4月8日处方2 处方门诊病历号 缺号 处方医师 罗琦科室 急诊患者 男 年龄 10岁临床诊断 左眉弓挫裂伤其中用药 破伤风抗毒素1500U 1支用法 1500U肌注立即皮试生理盐水10ml 1支用法 10ml皮试用头孢泊肟酯分散片0 1g 6片 2盒用法 0 1g口服2次 日 7 点评 门诊病历号缺项 符合不规范处方第1条款的情形 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 处方中书写 生理盐水 不当 应为 0 9 氯化钠注射液 符合不规范处方第6条款的情形 未使用药品规范名称开具处方的 处方中开具头孢泊肟酯分散片 头孢泊肟酯分散片在抗菌药物分级管理中属于三线药物 使用三线药物不当 上级医生未加签字 符合超常处方第5条款 未按照抗菌药物分级管理办法规定使用抗菌药物的 8 严格按照处方管理办法开具处方 根据 抗菌药物分线管理原则 规定 原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物 如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意 并在处方上加签字 建议 9 4月20日处方3 处方门诊病历号 缺项 科别 缺项临床诊断 普外处方医师 钟鼎文患者 男 35岁用药 苯扎贝特片0 2g 20片 5盒用法 2片口服3次 天 10 点评 门诊病历号缺项 科别缺项 符合不规范处方第1条款的情形 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 临床诊断书写不当 书写为 普外 符合不规范处方第10条款的情形 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 门诊处方开具 苯扎贝特片 超过7日用量 符合不规范处方第12条款的情形 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 11 5月11日处方4 处方门诊病历号 948525 处方医师 李东升科室 风湿科患者 男 年龄 38岁临床诊断 痛风用药 5 葡萄糖注射液500ml 5瓶用法 5 葡萄糖注射液500ml静滴1次 天左氧氟沙星注射液0 2g 10支用法 0 4g加入上述溶液中静滴1次 天5 碳酸氢钠注射液250ml 3瓶用法 250ml静滴1次 天 12 点评 痛风又称 高尿酸血症 是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱 尿酸的合成增加或排出减少 造成高尿酸血症 血尿酸浓度过高时 尿酸以钠盐的形式沉积在关节 软骨和肾脏中 引起组织异物炎性反应 在此患者没有感染指征 医生选择抗菌药物目的不明确 符合不规范处方第14条款情形 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 13 5月16日处方5 门诊处方病历号 562977科别 急诊处方医生 龚福林临床诊断 胃溃疡并少许出血用药 0 9 氯化钠注射液100ml 1瓶用法 100ml静滴1次 天泮托拉唑钠80mg 1支用法 80mg泮托拉唑钠加入0 9 氯化钠注射液100ml中静滴1次 天5 葡萄糖注射液500ml 1瓶用法 5 葡萄糖注射液500ml静滴1次 天注射用硫酸依替米星50mg 4支用法 注射用硫酸依替米星200mg加入5 葡萄糖注射液500ml静滴1次 天 14 点评 患者诊断胃溃疡并少许出血 没有诊断HP感染 幽门螺杆菌感染 临床路径指出没必要使用抗菌药物 而且注射途径给药 对HP 幽门螺杆菌 无作用 在此医生选用抗菌药物不当 符合不规范处方第14条款情形 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 15 5月24日处方6 门诊处方病历号 缺项科别 心内科处方医生 张永忠临床诊断 高血压用药 辛伐他汀片20片 6盒用法 20mg口服1次 天点评 1 门诊病历号缺项且字迹潦草 符合不规范处方第1条款的情形 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 2 修改处方签名没有注明修改时间 符合不规范处方第9条款的情形 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 16 5月24日处方7 门诊处方病历号 952713科别 眼科处方医生 吴东华临床诊断 字迹不清用药 重组牛碱性生长因子滴眼液5ml 1支用法 2滴滴眼3次 天复方血栓通胶囊30粒 1盒用法 1粒3次 天点评 临床诊断字迹不清 复方血栓通胶囊 用法未写清楚 应写口服 符合不规范处方第1条款的情形 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 17 住院医嘱 病历一病历号156768经管医生肖世辉患者情况 女24岁诊断 溺水 急性呼吸衰竭 肺部感染 癫痫大发作 高危妊娠 用药 其中4月20日2点40给予 1 泛生舒复 1 0克 2支加入0 9 氯化钠注射液100mL中静脉滴注 每日一次 用药2支 2 克林霉素磷酸酯0 6克 2支加入0 9 氯化钠注射液250mL中静脉滴注 每日二次 用药2支 4月20日12点钟停用以上两组药 换用头孢哌酮他唑巴坦2 25克加入0 9 氯化钠注射液100mL中静脉滴注 每日二次 用药1支 18 点评 1 医生在医嘱中使用商品名 泛生舒复 符合不规范处方第6条款情形 即未使用药品规范名称开具处方的 2 未做病原 药敏及病程中未说明理由更换抗菌药头孢哌酮他唑巴坦 一般 抗菌药物需服用两至三天 在体内达到一定的药物浓度后才会起效 随意更换药品 不利于发挥药物的作用 另外 每种抗菌药物针对的病原菌都有所不同 盲目换药 很可能会换用对自身感染的病原菌没有作用的药物 造成治疗无效 符合用药不适宜处方第9条款情形 其它用药不适宜情况的 19 病历二病历号156083经管医生黄建荣患者情况 男41岁诊断 左侧输尿管结石并左肾积水于4月18日行左尿管镜下钬激光碎石术 用药 其中术前给予环丙沙星100mL中静脉滴注 每日二次 用药2瓶 用于术后预防感染 术后给予氨曲南2 0克加入至0 9 氯化钠注射液250mL中静脉滴注 每日二次 用药时间4月18日至4月25日 上级医生未加签字 未做药敏及病原学检查 20 点评 医生术后给予患者氨曲南预防用药不合理 且用药时间过长 氨曲南为三线抗菌药物 上级医生未加签字 符合超常处方第5条款情形 未按照抗菌药物分级管理办法规定使用抗菌药物的 21 病历三病历号160070经管医生肖世辉患者情况 男19岁诊断 1 病毒性脑炎2 急性支气管炎3 左侧上颌窦炎 其中治疗药物 1 泛生舒复2 0g加入生理盐水100ml中静滴每天一次用药5天点评 病历中医生书写 生理盐水 和使用药物商品名称 泛生舒复 医嘱书写不规范 22 病历四病历号158660经管医生邓刚患者情况 男20岁诊断 右手取除骨折内固定装置患者于5月12日行右侧第四掌骨内固定物去除术 此用药 1 头孢哌酮他唑巴坦钠1 125克加入生理盐水250ml中静滴 每天两次 用药4天 5 12 5 15 2 奥美拉唑40mg加入生理盐水100ml中静滴 每天两次 用药3天 5 12 5 14 23 点评 患者手术为I类切口手术 术后医生给予头孢哌酮他唑巴坦钠预防感染用药4天 按照 抗菌药物临床应用指导原则 有关规定 I类切口手术一般不预防用药 若要预防用药则预防用药物时间为术前0 5 2小时内 或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml 术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时 个别情况可延长至48小时 24 病历五病历号157743经管医生徐泽华患者情况 女3岁诊断 开水烫伤 深II6 浅II8 用药 1 夫西地酸0 125g加入0 9 氯化钠100ml中静滴每天2次用药7天2 拉氧头孢0 25g加入0 9 氯化钠