杭州三人民医院周逸丹病例分享PPT课件.ppt

拜唐苹 100mg 显效安全多重受益 是适合中国2型糖尿病患者的常规剂量浙江大学附属第一医院叶丹 2020 3 21 1 病例 患者程 男性 59岁 BMI26 76H16472KG患者诊断为 2型糖尿病 7年 2012年11月因 肺炎 住武警医院 住院期间以优泌林70 30治疗 出院后坚决拒绝续注胰岛素 改亚莫利片2mgqd 二甲双胍0 5tid 空腹血糖控制8 10mmol L 13年4月因 骨折 住本院骨科 当时查尿微量白蛋白156ug mg cr 予加用甘精胰岛素24Uqd出院既往有高血压病3年 替米沙坦80mgqd血压控制可 高甘油三酯血症3年 力平之0 2qd 高尿酸血症2年2013 5 30门诊就诊空腹血糖11 91mmol L 2h血糖16 98mmol L 糖化9 10 尿微量白蛋白196ug mg cr 肌酐88umol L 肌酐清除率69 16ml min空腹INS20 5uU ml CP3 02ng ml 2hINS42 3uU ml CP5 45ng ml 2020 3 21 2 诊断 2型糖尿病肾病高血压病高脂血症高尿酸血症腰突症骨质疏松症 2020 3 21 3 5 30治疗建议 住院治疗 拒绝门诊多点 预混胰岛素治疗 不接受饮食控制 监测末梢血糖停亚莫利片 改诺和龙2mgtid 续二甲双胍片0 5tid 甘精胰岛素28Uqd替米沙坦80mgqd 力平之0 2qd 碳酸氢钠 迪巧 阿法D3 2020 3 21 4 6 27复诊 空腹血糖8 8mmol L餐后2h16 4mmol L治疗调整 诺和龙加到3mgtid 劳动量 甘精胰岛素 28Uqd诺和龙 2mgtid续用二甲双胍 0 5tid续用加拜糖平50mgtid 2020 3 21 5 8 21复诊 空腹血糖6 41mmol L 餐后2h12 9mmol L 血肌酐87umol L肌酐清除率69 99ml min 尿微量白蛋白96ug mg cr糖化血红蛋白8 5 治疗调整 诺和龙加到3mgtid 甘精胰岛素 28Uqd续用诺和龙 2mgtid续用二甲双胍 0 5tid续用拜糖平100mgtid 2020 3 21 6 10 16复诊 空腹血糖6 9mmol L 餐后2h8 8mmol L 血肌酐71umol L肌酐清除率85 72ml min治疗建议 2020 3 21 7 14 1 8复诊 空腹血糖6 3mmol L 餐后2h8 1mmol L 血肌酐75umol L肌酐清除率81 15ml min糖化血红蛋白6 5 治疗建议 2020 3 21 8 2014 2 6复诊 空腹血糖6 7mmol L 餐后2h8 8mmol L 尿酸486umol L 血肌酐80umol L肌酐清除率76 07ml min尿微量白蛋白132ug mg cr BMI25 2868KG治疗建议 加用爱西特加量双胍1 0Bid 诺和龙 2020 3 21 9 治疗体会 一 对于有胰岛素替代治疗适应症但不依从者 可考虑胰岛素治疗补充治疗选择基础胰岛素联用阿卡波糖和 或诺和龙同样体现基础 餐时治疗的理念 特别是有糖肾的病人 实现较好的血糖达标 2020 3 21 10 治疗体会 二 胰岛素治疗补充治疗时合用促泌剂具有体重增加的风险 拜唐苹 100mgTID使用可规避风险糖尿病肾病患者使用磺脲类促泌剂增加肾脏额外负担 宜选择对肾脏影响较小的口服药 拜唐苹作用于肠道 不吸收入血 不增加肾脏压力 可首先考虑加量到常规剂量100mgTID 而非其他类别 2020 3 21 11 病例思考 此方案一年 体重有下降 但体重指数仍超 如此体重和肾功能格华止是否加量至1 02次 日 如肾功能恶化 病人仍不依从多点注射胰岛素 是否诺和龙 长效胰岛素继续 安全性 2020 3 21 12 病例原始资料 2020 3 21 13 病例原始资料 2020 3 21 14 病例原始资料 2020 3 21 15 病例原始资料 2020 3 21 16 病例原始资料 2020 3 21 17 病例原始资料 2020 3 21 18 病例原始资料 2020 3 21 19 病例原始资料 2020 3 21 20 2013AACE糖尿病管理路径 强调降糖 减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 No 2 除二甲双胍外 AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化 影响选择的药物性质包括 导致低血糖的风险 体重增加风险 易用性 费用以及肾病 心脏病 肝病对安全性的影响 2020 3 21 21 拜唐苹 100mgTID 2020 3 21 22 拜唐苹 治疗前 拜唐苹 治疗后 血糖 mmol L 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 23 00 2 00 DuranC etal JEndocrinolInvest 2009 32 1 69 73 20 15 10 5 0 拜唐苹 联合基础胰岛素治疗前后 餐前 餐后血糖水平明显下降 与单用基础胰岛素相比 联合拜唐苹 100mg治疗 全面降低血糖 2020 3 21 23 基础胰岛素联合拜唐苹 100mg不增加体重 无严重低血糖发生 DuranC etal JEndocrinolInvest 2009 32 1 69 73 严重低血糖事件 瑞格列奈组2例 拜唐苹 组0例 2020 3 21 24 2013AACE糖尿病管理路径 强调降糖 减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 No 2 除二甲双胍外 AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物药物初始费用相比 应更为优先考虑药物安全性和有效性 因为药物费用仅为糖尿病总治疗费用的一小部分 2020 3 21 25 阿卡波糖100mg降糖效应单用或与其它口服降糖药联用 2020 3 21 26 中国人碳水化合物摄入较多 是餐后血糖升高的主要因素 FoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNations http www fao org docrep u8480e u8480e07 htm AccessedFebruary10 2013 60 70 20 30 谷物 肉鱼奶蛋 油脂肪糖 其他食物 中国 美国 2020 3 21 27 MARCH研究 中国2型糖尿病患者仍以碳水化合物摄入为主 ITT人群 两组间比较没有差异 P 0 05 8 4 6 8 HbA1c 治疗前 治疗后 6个月 摄入碳水化合物热卡 总热卡 50 患者疗效最好HbA1c降1 5 2 研究证明碳水化合物摄入超过50 的患者使用拜唐苹 效果更佳 HaraT etal DiabetesCare 1996Jun 19 6 642 7 FoodandAgricultureOrganizationoftheUnitedNations http www fao org docrep u8480e u8480e07 htm AccessedFebruary10 2013 60 70 碳水化合物 肉鱼奶蛋 其他食物 中国饮食结构比 2020 3 21 29 阿卡波糖100mg 适合中国T2DM患者的口服降糖药物 TongN eatl ClinTher 2013 S0149 2918 两组相比 HR 1 02 1 28to0 76 HbA1c的绝对降幅 5项东方饮食结构研究 494例患者 与20项西方饮食结构研究 2654例患者 中比较阿卡波糖的降糖疗效 阿卡波糖与安慰剂相比的降糖疗效 P 0 05 2020 3 21 30 MARCH研究 阿卡波糖100mg与二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当 0 01 95 CI 0 12 0 14 P 0 90 0 03 95 CI 0 08 0 14 P 0 63 7 497 59 7 497 59 基线HbA1c ITT人群和PP人群结果一致 表中数据为LSmean 最小均方差 主要终点 达到非劣效 24 48周期间加用促泌剂 阿卡波糖5例 二甲双胍3例 HbA1c相对于基线变化值 ITT人群 2013AACE糖尿病管理路径 强调降糖 减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 No 2 除二甲双胍外 AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物优先实现低血糖风险和体重增加风险最小化 2020 3 21 32 阿卡波糖100mg安全性 EU剂量研究 100mg与50mg胃肠副反应发生率相似 肠胃胀气发生率50mgtid与100mgtid相似 ActaDiabetol 1998 35 34 40 随着阿卡波糖应用时间延长 胃肠道不良反应发生率有下降趋势 胃肠道不良反应发生率 C NJulian eatl Diabetescare 1998 21 7 1058 1061 这可能是因为这可能是由于增加了小肠中下段 葡萄糖苷酶的活性 一项随机 对照研究 纳入126例亚洲2型糖尿病患者 随机分为阿卡波糖 N 63 和安慰剂 N 63 组 阿卡波糖起始剂量为50mgbid 从第4周开始剂量加至100mgtid 2020 3 21 35 阿卡波糖可改善肠道菌群的分布 阿卡波糖干预组与非干预组双歧杆菌时间因素与分组因素交互效应轮廓图 2型糖尿病组肠道双歧杆菌数量明显低于非糖尿健康组 P 0 005 粪肠球菌数量明显高于非糖尿病健康组 P 0 000 两干预组双歧杆菌数量在入组结束时均显著升高 P 0 002 阿卡波糖干预组的双歧杆菌数量升高更明 P 0 028 干预组粪肠球菌数量在入组结束时均有所下降 P 0 003 两组粪肠球菌数量下降无统计学意义 P 0 466 苏本利等 中华内分泌代谢 2011 27 11 47 49 2020 3 21 36 2013AACE糖尿病管理路径 强调降糖 减重与安全并重二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm EndocrPract 2013 19 No 2 除二甲双胍外 AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化 影响选择的药物性质包括 导致低血糖的风险 体重增加风险 易用性 费用以及肾病 心脏病 肝病对安全性的影响 2020 3 21 37 阿卡波糖100mg减重及其他受益 2020 3 21 38 体重增加带来CV风险 挑战药物安全性 BMI每增加1kg m2 致死和非致死冠心病风险增加13 1体重增加引起肥胖 增加胰岛素抵抗3体重增加影响患者依从性和生活质量4 4 P McEwan1 etal Diabetes ObesityandMetabolism 2010 12 431 436 1 Pi SunyerFX etal PostgradMed 2009 121 5 94 107 2 K Eeg Olofsson Jetal Diabetologia2009 52 65 73 3 SilvioE etalDiabetesCare publishedonlineApril19 2012 体重每增加5kg 2020 3 21 39 MARCH研究 阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2 52kg P 0 02 P 0 005 Baseline ITT人群和PP人群结果一致 表中数据为LSmean 最小均方差 70 1070 68 70 1070 68 治疗24周和48周后 两组体重减轻有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍 体重相对于基线变化值 ITT人群 2020 3 21 40 阿卡波糖显著持续升高GLP 1水平 0min30min120min180min 0min30min120min180min p 0 01 comparedwithbaselineBaseline week0 dataaremeans Posttreatment week24and48 dataareLSmeans MeanplasmaGLP 1 pM 治疗24周和48周后 两组GLP 1水平都较基线升高 且阿卡波糖明显优于二甲双胍 持续 阿卡波糖显著减少餐后胰岛素分泌 0min30min120min180min 0min30min120min180min 平均胰岛素 uIU mL 治疗24周和48周后 两组餐后胰岛素水平都降低 且阿卡波糖明显优于二甲双胍 p 0 01betweentwogroups p 0 05 p 0 01 comparedwithbaselineBaseline week0 dataaremeans Posttreatment week24and48 dataareLSmeans 胰岛素相对于基线变化值 ITT人群 中国新诊断患者拜唐苹降低体重 优于DPP 4抑制剂 降低HbA1c幅度达1 36 平均HbA1c 随机 双盲 对照研究 中国15家研究中心初诊2型糖尿病患者 基