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2012年06月普外科护理查房 肖芳 1 胆管癌 定义 指原发于肝外胆管包括左 右肝管至胆总管下端的癌性病变 以50 70岁的男性多见 约50 70 的胆管癌发生在上1 3段胆管 即肝门部胆管 病因 尚不明确 但大量研究表明 胆管癌与胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 慢性炎性肠病 胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关 今年研究提示 胆管癌的发生还与乙型肝炎 丙型肝炎病毒有关 病理分类 乳头状癌 结节状癌 弥漫性癌 2 临床表现 症状 黄疸 大部分病人表现为进行性加重的黄疸 尿色变黄 大便颜色呈灰白或白陶土色 腹痛 表现为上腹部饱胀不适 隐痛 胀痛或绞痛 可向腰背部放射 常伴全身皮肤瘙痒 恶心 厌食 消瘦 乏力等症状 合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现 3 体征 黄疸 巩膜 皮肤黄染 胆囊改变 肿瘤发生在胆囊以下胆管时 常可触及肿大的胆囊 Murphy征可呈阴性 当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时 胆囊常缩小而不能触及 肝大 部分病人可出现肝大 质硬 右触痛或叩痛 晚期病人可在上腹部触及肿块 可伴有腹水和下肢水肿 4 辅助检查1 实验室检查血生化检查示血清总胆红素 直接胆红素 AKP ALP显著升高 肿瘤标记物CEA CA19 9 CA125可升高或正常凝血酶原时间延长 5 肝门部胆管癌 肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上1 3的肝外胆管 并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤 又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤 约占肝外胆管癌的58 75 6 7 临床表现 临床上 病变早期多为上腹部隐痛 恶心 腹胀或厌油 食欲欠佳等非特异性表现 按临床表现可分为 阻塞性黄疸型 表现为进行性加重的无痛或隐痛性黄疸 伴有皮肤搔痒 腹胀 乏力 厌油 纳差等症状 常被误诊为 黄疸型肝炎 急性胆管炎型 常常有上腹部疼痛 发热及黄疸 易被诊断为 胆管结石 胆管炎 反复胆道病史型 表现为长期腹部疼痛及胆道病史 甚至有多次胆道手术史 最后经必要检查才确诊 8 肝门部胆管癌病无特异性早期临床表现 黄疸仍是该病的最常见症状 约90 患者以黄疸为主诉 值得强调的是 黄疸并不是早期表现 皮肤搔痒也是常见的临床症状 约30 患者在黄疸出现之前有皮肤搔痒表现 其他非特异性临床表现有体重减轻 腹痛 发热等 虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难 但依赖于有关的影像学技术 可以准确地判断 胆道癌肿和肝内胆管受累的范围 门静脉是否受累及其程度 是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变 淋巴结转移情况和是否存在远处转移等 超声为临床首选的检查方法 磁共振胰胆管造影 MRCP 目前被认为是较理想的无创性检查方法 9 病情介绍 患者王继寿 男性 68岁 农民 已婚 因上腹胀痛1月余 皮肤巩膜黄染半月于2012 6 15号入住我院肿瘤内科一区 患者自述于1月前无明显诱因出现上腹胀痛 为持续性隐痛 无阵发性加重 有厌油 头晕 肢体乏力 于半月前患者又出现皮肤巩膜黄染 并渐加重 有明显体重减轻 于2012 6 12在南华附一行肝胆脾MRI MRCP 胆道低位梗阻 考虑恶性病变 以胰头壶腹部癌所致可能性大 10 为进一步诊疗于6 20号17 30转入我科继续治疗 入科后完善相关检查 给予抗炎 保肝 抑酸 营养 补液 维持内环境稳定等对症支持治疗 入院诊断 1 胆总管下段Ca 2 壶腹部Ca 3 胆囊炎既往史 腰椎间盘突出 胃 十二指肠溃疡 11 辅助检查1 实验室检查血生化检查示 血清总胆红素226 78umol l 直接胆红素120 3umol l 间接胆红素3 2umol l 总胆汁酸112 2umol l 肿瘤标记物CEA CA19 9 CA125升高凝血酶原时间延长 12 患者于6 22上午在全麻下行胰十二指肠切除术 术毕入ICU治疗 18 50患者突发呕血 呕出鲜红色血性液体约200ml 考虑胃肠吻合口出血 急诊行 剖腹探查术 于6 2310 46安返病房 伤口敷料干燥无渗血 接胃管通畅 距门齿约50 妥善固定 接腹腔引流管 胰肠吻合口下引流管 T管 尿管于床旁无菌袋内 各引流管通畅 医嘱予以告病重 低流量吸氧 心电监测及血氧饱和度监测 P84次 分 R21次 分 BP124 75 Hg 心电示波为窦性心律 13 予以抗炎 抑酸 抑酶 补液对症支持治疗 同时加强营养支持 6 24日患者诉咳痰困难 医嘱予以雾化袪痰 6 27日医嘱予以停尿管 14 护理诊断 1 疼痛与手术创伤有关2 清理呼吸道低效与切口疼痛 痰液多粘稠不易咳出有关3 焦虑与担心疾病预后有关4 营养失调 低于机体需要量与术后需要禁食有关5 潜在并发症 出血 胆瘘及感染等6 有皮肤完整性受损的危险与皮肤黄疸有关 15 护理诊断 7 有口腔粘膜改变的危险与禁食 留置胃管有关8 活动无耐力与手术创伤大 体质虚弱有关9 自理缺陷与体质虚弱 疼痛 各种引流管的放置有关10 知识缺乏 术后康复护理知识 16 护理措施 1 疼痛措施 评估病人疼痛的部位 程度 性质 听取患者主诉 帮助患者分散注意力 给予心理安慰 促进舒适 指导病人采取舒适的体位 保证病人充分的休息 遵医嘱给予止痛药物 17 护理措施2 清理呼吸道低效措施 保持室内空气清新 协助病人采取舒适体位 协助病人翻身拍背 拍背时由下至上 由外向内 指导病人咳嗽时两手挤压着切口 教会病人及家属有效咳嗽的方法 遵医给予病人雾化吸入和化痰药物 指导病人经常更换体位 18 护理措施3 焦虑措施 评估病人的心理特点及承受能力 积极主动关心病人 鼓励病人表达内心的感受 让病人产生信赖感 取得病人家属的配合 有针对性的对病人进行疏导 介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识 交流以减轻病人紧张 焦虑的心情 并指导病人要有战胜疾病的信心 19 护理措施4 营养失调措施 为病人提供洁净 清新的进餐环境 不能经口进食者 根据营养状况 遵医嘱静脉内补充营养 可经口进食后 指导病人合理饮食 如少量多餐 由稀到稠 逐步恢复正常饮食 保持口腔清洁 进食后协助病人漱口或给予口腔护理 20 护理措施5 潜在并发症措施 1 严密监测生命体征 观察切口有无进行性疼痛 红 肿等炎症症状 注意观察病人皮肤弹性和粘膜情况 以及精神状态 观察并记录引流液量 性状 注意有无胆瘘或胰瘘等并发症发生2 妥善固定引流管并保持通畅 防止引流液积聚引起感染 观察引流液的颜色 量 性状并记录 T管护理 保持引流管通畅 勿折 压 脱落 以免形成胆汁性腹膜炎 一般置管2周左右则试行夹管 48 72小时后如无不适可考虑拔管 拔管前可行胆道测压或行T管造影 21 胆瘘 发生于术后5 10天 发热 腹膜刺激征 T管引流量突然减少 引流管周围及腹壁伤口有胆汁溢出 保持管通畅 做好腹腔引流 加强营养支持 并作好手术处理准备 3 有导尿管者应每天用0 1 新洁尔灭棉球消毒尿道口2次或给予外阴抹洗 防止泌尿系统逆行感染 4 教给病人正确咳痰方式 鼓励病人咳出痰液以防坠积性肺炎的发生 5 遵医嘱合理使用抗生素 预防感染 22 护理措施6 有皮肤完整性受损的危险措施 向病人解释引起皮肤瘙痒的原因 并宣教保护皮肤的措施 保持皮肤的清洁 保持床单位的整洁 嘱病人家属可用温水擦洗皮肤 减轻瘙痒 剪短病人指甲 告知病人不可用手抓挠 若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物 如炉甘石洗剂 穿棉质内衣 并保持清洁和干燥 23 护理措施7 有口腔粘膜改变的危险措施 给予病人口腔清洁护理 改善口腔卫生 禁食期间及留置胃管时 每日用生理盐水为病人进行口腔护理 预防口腔并发症 为病人提供清淡 营养 软硬适宜的饮食 避免进食过热 过冷 过硬及辛辣等刺激性饮食 24 护理措施8 活动无耐力措施 1向病人讲解术后适当活动的必要性 2指导病人合理制定活动计划 避免过度疲劳 3指导病人循序渐进进行活动 先活动四肢 半坐卧位 坐床沿 坐床凳 床边活动 室内活动 走廓活动 户外活动 4监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术 测量休息时脉搏 测量活动中脉搏 测量活动停止时脉搏 测量活动后3分钟脉搏 保持病人每天充足的睡眠 6鼓励并指导病人摄入足够营养素 提高活动耐力 25 护理措施9 自理缺陷措施 1 经常巡视病人 了解病人所需 及时满足病人需要 2 有腹水者 应给予半坐卧位 腹部绑腹带 注意松紧适宜 将病人日常用物放在易于拿取之处 鼓励病人深呼吸 指导并协助病人适当活动 提供活动用具 注意保护病人安全 3 疼痛时 应对症处理 消除影响自理的因素 4 指导并协助病人逐步进行自理锻炼 26 护理措施10 知识缺乏措施 1 向病人解释术后康复措施及其意义 早期活动 如床上翻身 下床活动等 有利于促进肠道功能的恢复和预防肠粘连的发生 保持伤口敷料清洁 干燥 防止各种引流管脱出 扭曲 受压致不畅 合理进食 进高蛋白 高热量 高维生素的饮食 提高机体抵抗力 戒烟酒 忌食刺激性食物 并少量多餐 避免暴饮暴食 2 向病人讲解化疗的必要性 安全性及注意事项 3 告诉病人定期复查 以及时发现复发的早期征象 有病情变化时 随时就诊 27 健康宣教 宜保持低脂肪 低胆固醇 高蛋白质的膳食结构 忌食脑 肝 肾 鱼及油