肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤23例诊疗体会.doc

肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤23例诊疗体会 学，xx，6 （2）7274.3程海英，汪祝萍，尹燕丹，等.双歧三联活菌片联合蒙脱石散治疗小儿腹泻疗效及安全性评价J.中国妇幼保健，xx，29 （16）26182620.4吴学勤，马爱钟，陆晓萍，等.双歧三联活菌联合锌剂对小儿腹泻患者血清hsCRP水平及临床疗效的影响J.中国生化药物杂志，xx，37 （4）3739.5杜赢.蒙脱石散联合双歧三联活菌胶囊对小儿腹泻的疗效观察及机理探讨J.现代消化及介入诊疗，xx，21 （3）394396.6马会玲.蒙脱石散联合双歧三联活菌对腹泻患儿血管活性肠肽、神经肽Y及5羟色胺的影响J.中国中西医结合儿科学，xx，9 （2）133135.（2018-12-07）肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤23例诊疗体会冯乔林1李国年21江苏省宝应人民医院外科 （225800）2江苏省中医院肛肠外科 （210000）肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤如果为开放性损伤，临床诊断与处理较为明确，如果为闭合性损伤，或早期裂伤不明显，多在后期出现严重的并发症后方能确诊，临床诊治较为困难，病情危重，死亡率高。 xx2018年，我们采用手术治疗肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤23例，现将诊疗体会总结如下。 临床资料本组男18例，女5例；年龄1665岁，平均42.2岁。 损伤原因摔落时被地面硬物穿刺伤15例，车祸异物刺入2例，性暴力1例，性变态异物置入4例，医源性损伤（硬质直乙镜检查）1例。 合并骨盆骨折6例，合并尿道损伤4例，合并膀胱损伤1例，合并腹膜后血肿3例，合并失血性休克1例，合并脾破裂2例。 治疗方法全部患者入院后即进入紧急流程，积极抗休克治疗，维持生命体征。 入院后完善血常规、血生化、凝血功能、交叉配血、全腹部CT平扫等检查后即行急诊手术探查，3例患者出现腹膜炎以及感染性休克表现，急诊手术治疗。 所有病例均为临床手术确诊病例，损伤部位位于肛提肌以上腹膜返折以下。 手术体位为截石位，麻醉选择全麻，切口选择正中探查切口，为造口术提供前提条件。 手术方式为近端乙状结肠造口，远端损伤修补关闭。 因解剖困难，如果创伤大不必勉强修补，但直肠周围间隙必须引流通畅，或损伤直肠段直接切除关闭远端。 结肠造口于3个月以后视情况回纳。 合并尿道损伤同时行尿道修补术或膀胱造瘘术，合并脾破裂则先行脾切除。 术后早期足量抗生素联合治疗同时静脉营养充分补给。 结果23例患者中，全部采用近端造口远端修补关闭，死亡1例为感染性休克呼吸衰竭，其他22例治愈出院，后期22例造口回纳成功。 再发严重狭窄2例，行狭窄肠段切除术恢复。 讨论肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤发生后以出血、疼痛、休克为主要表现，多合并周围或其他脏器的严重损伤，治疗原则为明确病因，积极处理原发病，积极抗休克治疗。 凝血功能障碍、酸中毒及低体温三联征已被公认为病情预后较差的重要原因，所以积极的控制出血、降低污染以及减少手术时间、保护器官功能是目前治疗肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤的主要方法。 有文献报道单纯较轻的肛提肌以上腹膜返折以下直肠损伤或肠道准备充分的医源性直肠损伤，如果腹腔污染不严重，或损伤时间在46h，可修补肠壁，腹腔冲冼加骶前引流，不予结肠造口。 但也存在后期发生肠瘘的风险。 短时高效的结肠造口，充分有效的直肠周围间隙引流，在肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤治疗过程中较为有效。 如果损伤时间在6h以上，同时直肠挫裂伤超过其管径50以上，局部血供欠理想，年龄60岁可行损伤段直肠切除（长度控制在3cm内）后关闭远端。 后期感染是肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤术后常见的严重并发症之一，我们主张采用三代广谱头孢类抗生素联合奥硝唑以抗感染，同时辅以远端直肠冲冼，严密观测直肠间隙引流管的情况，取得较好的效果。 本文1例因为糖尿病体质较差，呼吸衰竭死亡，值得引起我们重视。 同时还应警惕术后的特异性感染，肛管直肠术后感染常规应用抗生素无效时应注意破伤风、气性坏疽、真菌感染、坏死性筋膜炎等可能。 所以术后应仔细监测，及时分析感染的可能性、复杂性并加以调整治疗方案。 全面的营养支持，通畅的周围间隙引流在治疗过程中也较为重要。 综上所述，肛提肌以上腹膜返折以下肛管直肠挫裂伤诊治复杂，应积极处理原发病，近端造口、远端关闭、后期回纳、充分的直肠周围间隙引流是