《肝脏移植》综述.docxVIP

肝脏移植综述各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植。肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植，可以使晚期肝病患者在绝境中重获新的生机。一、肝脏移植发展背景：1、1963年Starzl研究组首次在临床成功地完成了正位肝移植术。2、第一例活体肝移植则是在整整25年之后，即1988年12月8日巴西圣保罗医科大学的Raia医生完成。3、1994年1月我国成功地施行了亚州地区首例异体部分肝移植术。4、相对于日本、欧美国家，我国活体肝移植尚处于起步阶段（台湾、香港除外）。1995年1月南京医科大学在日本专家指导下开展大陆第一例活体肝移植，患者生存12天。1997年6月30日，第四军医大学西京医院在日本京都大学Tanaka教授指导下，完成一例父女之间的亲体肝移植，已经健康存活了9年多，也是国内存活时间最长的活体肝移植病人。目前国内已经有数十家医院相继开展活体肝移植。二、肝移植手术适应症 肝移植最初是用来治疗那些终末期肝病的，例如肝昏迷、急性重症肝炎、肝坏死等。随着临床工作的进一步开展，目前其适应症已十分广泛，一切肝病凡用目前治疗方法不能治愈和预计不久会发生肝功能衰竭、死亡的病例都是肝移植的适应症。具体有两大类：即恶性肿瘤和终末期良性肝病。对于肝恶性肿瘤是否需要进行肝移植，目前尚存在争议，但因其发生率高，故肝癌患者肝移植约占全部肝移植病例的30%。有意思的是，目前存活最长的肝移植患者恰恰就是肝癌患者。对于良性肝病，最常见的手术适应症为：肝豆状核变性；胆汁淤积性肝病；肝实质性疾病；代谢性疾病；非肝性门脉高压症；急性肝坏死肝功能衰竭。三、对移植肝脏质量有严格要求，一般需满足下列条件：1、供肝健康，肝储备功能正常。2、供肝切取技术准确，肝动脉、门静脉、肝静脉、3、术中供肝热缺血时间较短。4、据受体手术进展，调整供肝切取术进度，尽量缩短肝冷保存时间。5、合理的肝灌洗、修整和保存。四、肝脏移植手术注意事项1、环境准备 术前为患者准备单人房间，使病室清洁整齐，舒适和谐。室温保持在18-22，湿度保持50%-60%，保持病室安静，使患者心情放松。病室灯光使用柔和光线，设有窗帘和钟表，使患者在术前昼夜分明，妥善安排会客与休息时间。加强病房的消毒工作，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。2、术前指导各种肝病晚期由于病情反复，经济方面的原因，以及患者对肝移植相关知识的缺乏，会有不同程度的焦虑、抑郁。患者与医护人员建立强有力的信任关系，可以明显降低术后并发症。所以针对患者的心理反应，护士应详细介绍移植手术的方法、目的、优点和成功病例，为患者提供有效的处理对策，使其在肝移植术前具有良好的情绪和精神准备。具体内容：向患者讲明术前检查的必要性及注意事项；血、尿常规、血液生化、CT、骨扫描、心脏血管彩超等检查，以了解术前状态和观察术后恢复情况。帮助患者了解肝脏移植术，肝移植术后的排异反应及感染的预防，以及服用免疫抑制剂的必要性，服药后产生产生的副作用等；指导患者掌握深呼吸和有效咳嗽的技巧，要求患者达到复述的目的；向患者介绍各种监护仪、导管及插管的作用及重要性，减少患者术后对监护病房的恐惧感。 3、肝移移植监测要求3.1 接待患者接到手术室通知患者返回ICU后，医师、护士要穿好隔离衣，在ICU等待。准备好心电监护仪、呼吸机。患者入监护病房后，取平卧位，迅速连接各种管道，如心电监护、呼吸机、动静脉插管及各种引流管，妥善固定各种导管，防止意外脱落。将患者四肢用防护带固定于床缘，防止患者大幅度无意识活动。呼唤患者观察是否清醒，检查输液通路，同时留血尿标本送检。护士应详细阅读麻醉和手术记录，了解手术经过、麻醉方式、术中出血情况、液体的出入量、血液动力学参数以及术中发身发生的其他情况。 3.2体温监测 由于长时间手术暴露，术中大量补液和低温肝脏复温等，患者刚入ICU时体表温度一般均低于35，应给予复温护理。10室温保持在28，床单位使用电热毯，待体温上升到36后停止使用，输入液体管道加温，温度恒定在37。在使用电热毯时注意防止烫伤，复温时温度不宜过高。3.3呼吸监测患者术后需呼吸机辅助通气。严密监测呼吸频率、节律、气道压、潮气量、血氧饱和度（SaO2）、血气分析情况。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，定时翻身、拍背、雾化排痰。若患者清醒后自主呼吸良好，气道内分泌物少，SaO2在95%以上，血气分析正常，应尽早拔除气管插管，给予持续低流量吸氧。若患者SaO2持续低于95%，首先应检查呼吸机的连接情况，有无管道漏气；充分吸痰；床旁胸片检查肺部情况，排除肺不张、气胸等情况。若患者SaO2持续低于80%，立即气管切开呼吸机辅助呼吸。护理上应注意：根据麻醉苏醒程度与肌力情况，调节机械通气时间，密切观察SaO2变化；吸痰动作要轻柔，避免气管壁损伤，引起出血、感染。3.4 血流动力学监测无创监测：采用监护仪监测心律及波形变化，可准确判断有无心律失常。护士必须掌握心电图的基本知识。有创血压监测：使用套管针穿刺挠动脉与换能器相接，提供可靠和持续的动脉血压数值。每两小时肝素稀释液冲洗管道1次，以保证监测系统通畅、确保测压准确。如测值波动大 (超过20mmHg)，可与无创血压对照。血压过高时注意高血压脑病、心衰等并发症的发生，偏低时结合补液量、尿量等情况考虑是否血容量不足。飘浮导管：使用飘浮导管经颈内静脉插入监测肺动脉压和中心静脉压，估计左右心室功能，区别心源性和非心源性肺水肿，为扩容等心血管治疗提供依据。五、肝脏移植术后的并发症在器官移植当中，肝脏移植的并发症是比较多的。在大脏器移植当中，目前认为肝脏移植最复杂的，就是因为肝脏血管多，肝脏移植复杂就复杂在刚才讲到一定要做原位移植，把病肝切掉，因为机体凝血的物质完全在肝脏里，在肝脏移植的病人常常凝血机制不好，常常会出现大出血，手术后出血多，需要大量的输血，肝脏相对于其他的移植并发症多一些，比如手术后出血不止，手术后有血管并发症，不学医的病人认为肝脏移植手术后排斥反应比较多，真正的肝脏移植难是难在手术，难在手术并发症多，肝脏是一个免疫特惠器官，肝脏移植手术后免疫排斥发生是最好控制的，甚至比肾脏移植发生率都低，而且即使发生了排斥反映也容易控制，这是一个次要的问题。现在肝脏移植手术并发症最难处理的严重感染，这是第一位的，然后是手术并发症，比如手术后动脉狭窄，手术后的胆管并发症，胆管发生结石。临床上对这些并发症，如感染、出血有等，很好预防的方法，现在很多药物非常有效，因为其他器官做移植的话，肝脏功能是好的，凝血机制都是好的，手术后风险要小得多，而肝脏移植的病人凝血物质合成少了，现在科技发展输血有很大的进展，有含有凝血物质的新鲜全血；有血小板、因子、冷沉淀等成分输血。对于凝血机制不好的病人，可以通过大量的输血，病人输了四千毫升、五千毫升的血等于把血换了一遍，通过大量输新鲜血，改善病人凝血机制。其次病人血小板降低了，把血小板输进来，其他的凝血物质低了，把它补进来了。肝脏移植的并发症控制有了非常好的进步。六、肝移移植术后注意事项1、出血观察肝移植手术时间长、创伤大，术后使用抗凝血药物，因此密切观察有无出血倾向至关重要。出血可发生在移植术后任何阶段，但多数发生在早期，常见是腹腔出血和胃肠道出血，定期监测血常规、PT、KPTT。观察腹腔内有无出血，伤口有无渗血，观察左右膈下及胃管、胆管引流管中引流物的量、色泽和性质，观察引流管有无扭曲、阻塞、负压不足。如术后2448h引流量较多，无明显原因腹部胀痛，尿量减少提示出血可能。严密观察血压、心率、呼吸、肺动脉压、体温、尿量变化，维持心率在60-100次/分 ，血压维持在90-120/60-80mmHg，中心静脉压（CVP）维持在10mmHg以下，给予止血药物如立止血1ku肌肉注射1次/6小时，洛塞克注射剂40mg静推2次/日，必要时输血治疗。并定时行腹部超声检查。2 、肝动脉血栓及栓塞 肝动脉血栓形成及栓塞多发于1周内，是最严重的并发症。13肝动脉血栓可表现为肝区突发性疼痛，精神萎靡，高热、腹水、肝功能异常。超声波检查肝动脉血流消失。1周内静滴低分子右旋糖酐注射液250ml 1次/日，或3个月内口服肠溶阿斯匹林50mg 1次/日，使机体保持在低凝状态，防止动脉血栓形成。若患者有发热、血清转氨酶升高、胆漏，应警惕肝动脉栓塞的可能。术后1周定时行肝脏血管超声波检查。由于抗凝治疗，机体处于低凝状态，容易发生血管穿刺部位渗血，注意保护血管穿刺点，在拔除动脉、静脉插管时加压包扎，防止出血。注意调节输液速度，避免血管负担加重或血液粘稠度改变。3、排斥反应的监测肝移植术后排斥反应有3种形式：超急性排斥，急性排斥，慢性排斥。急性排斥为肝移植术后早期严重并发症。多发生在术后第6-7天至第6周出现，在排除感染和外科因素的情况下，如突然出现体温升高，情绪波动（烦躁或萎靡），倦怠，乏力，肝区胀痛，胆汁量减少、稀薄、色淡、黄疸加深、肝酶谱急剧升高，肝功异常提示为排异。一旦确诊应及时大剂量使用激素治疗，如甲基强地松龙500mg加入生理盐水100ml快速滴入3天，再循环用药5-6天，每日减少10mg，逐日减至维持量20mg。每日抽血化验肝功能，并准确记录胆汁量。4、管道护理管理好各种导管是护理好肝移植患者的重要环节之一。术后一般放置胃管、管、腹腔引流管、尿管、静脉留置管、有创监测管道等。各管应保持通畅，按时更换无菌导管、引流袋，严格执行无菌操作。观察引流管内液体量、性质，如短期内引流出大量血性液体、患者腹胀、血压持续性降低，则提示有活动性出血，通知医生及时处理。观察T管内胆汁量，因为T管是反映肝脏功能的窗口，也是反映排斥反应的窗口，应防止脱落或引流管扭曲或引流物堵塞等原因影响胆汁引流。正常胆汁颜色为较清的金黄色液体，放置时间过长可变为深绿色。胆汁量锐减、色淡而稀薄，提示有肝移植的排斥，有供肝缺血性损伤坏死。术后T管内无胆汁预示T管堵塞、肝动脉血栓或原发性肝脏无功能。5、用药护理服用免疫抑制剂是肝移植术后预防和治疗排斥反应的必要方法，需终身应用，应在医生指导下合理使用。现在常采用“新三联”（FK506、骁悉、甲基强的松龙或强的松）。在患者服用过程中做到“三个”准确：药名准确，剂量准确，时间准确。因为FK506是一种大环内脂类药物，16属脂溶性药物，可有效预防急性排斥反应的发生，作用比环孢素A强10-100倍，可受饮食影响，需空腹服用，所以餐前1小时或餐后2-3小时服用FK506。服药期间严密监测FK506血药浓度，对指导合理用药减少毒副作用，具有重要的指导意义。可采用ELISA或IMX监测全血血药浓度。务必在服药前抽血，服药前FK506处于药物低谷期，可准确测定FK506的浓度。FK506通常术后3天维持血药浓度15-20ng/ml；术后15-30天维持血药浓度10-15ng/ml；术后60-90天维持血药浓度5-10ng/ml。早期可1周测2次。2个月后病情稳定可每月1次，半年后可3个月监测1次。如出现肝肾功能异常，需加强FK506监测。5.6饮食指导进食可使胆汁的分泌增加，有利于促进肝功能的恢复，因此，待肠蠕动恢复后要尽早进食。术后第二天胃管内注入中药生大黄，以促进肠功能恢复。肠功能恢复后进食低脂肪流质一天，若患者无腹胀可进食低脂肪稀饭。低脂肪可减少脂肪代谢，减轻肝脏负担，同时配合富含维生素和钾的食物，避免进食人参、冬菇、木耳、蜂王浆等，这些食物能提高免疫力，与免疫抑制剂相抵触，会引起排斥反应。5.7心理护理患者情绪稳定是肝移植术后恢复达到最佳状态的重要因素，17术后在ICU内，单一的生存环境、单调的生活节奏，各种药物引起的反应使患者常表现为孤独、恐惧、焦虑、紧张、迁怒于医护人员等，严重影响治疗与康复。护士应根据患者年龄、心理素质、文化水平、家庭环境、高度隔离等各种因素的影响等选择不同的护理方式。护理人员要采取理解、同情的态度与其交流，主动向患者介绍监护病房的基本情况，说明各种监护仪、设备及其在应用中出现的声响，使其明白仪器是为监测疾病而使用，并非意味是病危。让患者坦然对待自己的病情，尽快适应新环境，在条件允许的情况下尽量满足其要求。6 出院指导6.1 用药指导(1)免疫抑制剂：肝移植受者需服用各种免疫抑制剂，常用的有强的松、FK-506、环孢素A等。严格按医嘱服用药物，对移植肝顺利成活十分重要。应根据患者的具体情况进行用药指导，使每例患者在出院前能熟知自己所用药物的剂量、用法、服用时间、常见副反应及服药的重要性；(2)保肝药物：肝移植受者术后通常需服用保肝药，应使患者掌握所用保肝药的剂量、用法，了解一些简单的药理知识；(3)防止肝炎复发，术前HBeAg或(和)HBV-DNA阳性患者，术后肝炎复发率达83%以上，18患者最终可出现肝硬化甚至发生肝功能衰竭。因此，对这类患者术后需使用预防肝炎复发的药物，目前常用的是口服拉米呋定或肌注HBIG。6.2 复诊指导(1)向患者详细讲解肝移植术后排斥反应的特点，使患者熟知排斥反应的常见症状，及时复诊，以免延误治疗时机造成不良后果；(2)服用FK-506、环孢素A的患者应定期到医院测血药浓度，遵医嘱调整药物剂量时应每周测2次，出院初期每周测1次，血药浓度平稳后改为2周或1个月测1次；(3)定期到医院检查血生化、血常规，出院时每2周检查1次，无异常可渐延