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门诊记录范文 门诊记录（）姓名王成伟性别男年龄25门诊号911019初诊记录1991-10-19右下颌部无痛性隆起已8月余患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。 以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。 8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断右下颌骨房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。 体检两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。 口内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。 8765|松动度，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉，缺牙。 除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。 参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。 全屏显示表格处理诊断1.Vit B610mg3/d1.下颌骨多房性良性肿瘤，性质待查。 2.注意口腔卫生2.缺牙3.下颌骨X线摄片检查3.舌叶状乳头炎，双侧。 赵正复诊记录1991-10-25经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.56.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。 根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。 建议手术治疗，登记住院。 赵正1991-10-25症状如前。 自诉无明显改变。 解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。 赵正出院小结1991-12-18王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。 检查右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。 初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。 入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。 手术经过顺利，创口I期愈合。 下颌外形满意。 术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。 今日出院，共住院24天。 医嘱1.出院后软食23周。 2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。 复诊记录1992-6-15患者因右下颌骨纤维瘤粘液性变，于去年12月2日行右侧下颌骨截除、自体髂骨游离植骨术，同年12月18日出院迄今已6月。 检查植骨外形满意，摄右下颌骨X线片检查。 齐毅1992-6-19右下颌骨X线片显示植骨愈合良好，已嘱安装托牙，恢复右侧咀嚼功能。 齐毅门诊记录（二）姓名高光荣性别男年龄67门诊号910710初诊记录1991-7-10口腔手术后左面部疼痛和麻木感已九月余。 去年11月25日患者经当地区医院诊断为左侧牙源性上颌窦炎，在全麻下行病牙拔除、上颌窦根治术，出院后二周，术区牙槽部出现口腔上颌窦瘘，继而有左面部疼痛和皮肤麻木感。 经该院消炎药物治疗，疼痛时轻时重，瘘管持续不愈，时有分泌物向口内溢出。 体检左侧面部无明显畸形或肿胀，皮肤感觉稍迟钝，触觉、痛觉存在，张口度不受限，左上颌窦区压痛明显。 口内粘膜正常，右侧术区牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，颊沟处可见一长条形瘘口，约为2.50.5cm，内有浅黄色分泌物溢出，但无脓血及恶臭，瘘口未见肉芽组织，余无特殊。 全屏显示表格处理诊断1.头孢氨苄（先锋号）0.25g，4/d口腔上颌窦瘘，术后，左2.复方硼砂溶液200ml，嗽口，3/d3.待床入院手术出院小结1991-10-10去年7月下旬患者因左侧牙源性上颌窦炎在当地区医院手术治疗后遗留口腔上颌窦瘘，该院治疗未效，于今年8月12日入我院手术治疗。 体检双耳减退，面颊部、左上颌窦区压痛明显，眶下区轻度麻木感，牙缺失，牙槽嵴明显萎缩，处颊沟有2.50.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出。 瘘口组织病理检查2次未见瘤细胞。 X线胸片见右上肺结核灶。 头颅CT显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。 心电图示窦性心律伴多发房早，完全性右束支及左前分支传导阻滞。 入院后经确诊，于9月8日在全麻下行上颌骨次全截除、翼腭窝肿瘤摘除、创面游离植皮。 手术经过顺利。 术后病理检查确诊为左上颌窦及翼腭侵袭性纤维瘤样病变。 今日出院，共住院59天。 出院诊断1.上颌窦和翼腭侵袭性纤维瘤，左侧2.心律不齐，多发性房早，束支传导阻滞3.肺结核，右上医嘱1.继续练习张口，注意口腔卫生。 2.继续随访、复查，择期行膺复治疗。 3.心脏及肺结核去有关专科门诊诊治。 王永成/范群复诊记录1992-8-5患者因右上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，曾于去年9月8日行上颌骨次全截除术、骨创面植皮。 同年10月10日出院，迄今已9月。 体检左面颊部塌陷畸形，口内检查缺损区植皮生长良好，张口度在正常范围，可行膺复治疗，恢复左颊部塌陷畸形，已与修复室联系，约期作上颌骨托牙膺复体修复。 范群1992-8-13左上颌骨缺损已用上颌骨膺复体修复，左面部塌陷畸形恢复正常，咬合功能基本恢复。 嘱咐咀嚼功能的完全恢复需有一个适应过程，患者表示理解，并对治疗效果表示满意。 范群门诊记录（三）姓名刘小桂性别男年龄40门诊号910205初诊记录1991-2-5上前牙外伤性缺失1年余。 一年前不慎由自行车上跌下，上前牙折断，残留牙根，在当地医院拔除，迄今仍未镶牙，讲话与上课时语言不清，妨碍进食及外形，迫切要求镶牙。 体检上前牙21|12缺失，牙创已愈合，牙槽嵴轻度萎缩，咬合关系正常，口腔卫生较好，余牙无龋坏。 全屏显示表格处理诊断1.X线摄片21|12。 外伤性牙缺失21|122.约期作人工牙根种植体椿钉修复常立新复诊记录1991-2-10参阅X线牙片，牙槽突骨质愈合良好，选择人工牙根种植体（华西医科大学研制生产）HT35号、33号各2根备用。 种植体为圆柱体，内为钛合金桩柱，外喷涂羟基磷灰石，表面为螺纹状。 局麻下（2%利多卡因液）在21|12唇侧作梯形翻瓣，暴露牙槽骨，以同号专用钻头分别在牙槽嵴钻孔，4孔与牙槽骨长轴平行，将种植体全部种入后，龈瓣复位，严密缝合。 处理1.青霉素80万U，1M，2/日2.去痛片0.5g3/d，必要时3.1周后复诊常立新门诊病历（四）姓名马必超性别男年龄42门诊号910201初诊记录1991-2-1前牙牙龈肿痛，向外超出，已两年余。 患者前牙腭侧牙龈红肿，时有出血，溢脓，下前牙咬至上前牙腭侧牙颈部，致上前牙逐日向外超出，呈扇形散开，开唇露齿，影响咬合功能和面容，患者十分烦恼，迫切要求治疗。 体检神情忧郁，自卑明显。 上前牙明显超出唇外，深覆，呈扇形用力方可闭拢，张口度正常，开闭不受限。 口内卫生情况尚可。 321|123牙间隙稀疏，321|123向唇侧倾斜，紧咬于上前牙腭侧牙颈部，腭龈乳头有深咬痕，龈缘糜烂，明显触痛，触及易出血。 321|123牙松动度牙周袋深为34mm，少量溢脓。 全屏显示表格处理诊断1.头孢氨苄（先锋号）0.25g,4/d1.牙牙合深覆和超牙合畸形。 2.3%过氧化氢液200ml嗽口，3/d2.慢性牙周炎321|1233.碘甘油10ml涂龈袋内，3/d，饭后4.X线摄牙片5.建议作上前牙去髓截冠术矫治。 孙立门诊记录（五）姓名张芷沁性别女年龄24门诊号910221初诊记录1991-2-21左下后牙自发性剧烈阵痛1天。 昨正午12时始，左下后牙突然剧痛，阵发性，每次约持续1刻钟后渐缓解，间歇10-30min后又发，夜间痛尤重，遇热加剧，冷水含漱痛可减轻，故病人手持冷水一杯，不停含嗽。 过去无类似病史。 体检|6远中面深龋，探痛明显。 无松动，叩痛轻，冷热试验（+），龋及其前庭粘膜无红肿，龈隙无明显溢脓，8|8近中阻生，冠周无红肿，张口度正常，残根。 口腔卫生欠佳，结石+，舌及口腔粘膜未见异常。 全屏显示表格处理诊断1.|6开髓OC开放1.急性牙髓炎|62.索密痛0.5g tidprn2.龋病残根3.头孢氨苄0.25g qid3.近中阻生8|84.3天后复诊5.建议拔除朱雨生门诊记录（六）姓名钟尚贤性别男年龄39门诊号9102241991-2-24要求拔除残根6|7残根，龈充血，稍肿胀，压痛存在，余牙未见异常，口腔卫生欠佳，结石+，全口龈缘充血，易出血。 全屏显示表格处理诊断1.6|7常规拔除1.龋病残根6|72.SMZco0.96g,bid2.不洁性龈炎3.建议全口洁治朱雨生急诊记录（一）姓名袁毋伤性别男年龄24门诊号9102261991-2-261800右下后牙肿痛伴发热2天。 2天来右下后牙龈肿痛渐加剧，伴张口困难、吞咽疼痛，曾服先锋号未见效。 体检右面颊稍肿，张口受限不及1横指，近中阻生，冠周龈瓣红肿，其上有压迫性溃疡（已萌出），颊沟消失，盲袋深，可见溢脓少许；压痛明显，无波动感。 右侧颌下淋巴结肿大，压痛明显。 体温38.9，WBC10109/L，N80%，L20%。 全屏显示表格处理诊断1.局部冲洗，盲袋内涂复方碘甘油。 1.急性智齿冠周炎2.青霉素80万U1M bid2.近中阻生4.索密痛0.5g tid5.复方硼砂液500ml嗽口6.休息3天。 7.建议炎症消退后拔除。 朱雨生急诊记录（二）姓名万无疆性别男年龄16门诊号9104211991-4-21800门牙缺伤4小时。 行走不慎滑倒，上前牙撞击在水泥地面上，无昏迷及呕吐。 体检上唇肿胀，唇结节上方表皮擦伤，唇内侧粘膜有一处裂伤长1cm，深及肌层，少许渗血，未见异物。 1|1冠1/3横行折断，髓未露，但髓角探之敏感，根无松动，叩痛存在，咬合关系正常，下颌运动自如。 其他部位未见损伤。 全屏显示表格处理诊断1.清创缝合1.冠折（未露髓1|1）2.TAT（破伤风抗毒素）1500U1M stat2.上唇挫裂伤3.青霉素80万U1M bid4.索密痛0.5g tid5.建议去门诊行1|1壳冠修复余生辉（孙弘姜晓钟）?第二节传染病科门诊记录门诊记录（一）姓名李光辉性别男年龄30门诊号920210初诊记录1992-2-10乏力、纳差、腹胀半年，加重5天。 2月5日起，无明显诱因见尿色加深，食欲不振，50100g/d，腹胀，乏力明显，偶有恶心，未吐。 半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢复正常，但HBsAg及HBeAg仍阳性。 3个月前作胆总管切除术输血后肝功能又有波动。 体检神志清，精神稍软弱，皮肤、结膜轻度黄染，舌质红，舌苔黄腻。 心率53/min，律齐。 两肺未闻及干、湿罗音。 腹软，平坦，腹壁未见静脉怒张。 肝肋下2cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，有触痛。 脾肋下未触及。 腹部无移动性浊音。 未见肝掌、血管蛛。 Labo.详细?第二章门诊记录-第一节门诊病案记录内容及一般要求第二章门诊记录第一节门诊病案记录内容及一般要求 一、一般内容及要求1.病案须用蓝黑墨水来书写。 2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。 患者职业须具体