高龄患者腰椎手术围手术期处置体会.doc

高龄患者腰椎手术围手术期处置体会 高龄患者腰椎手术围手术期处置体会中国现代实用医学杂志,xx年2月.第6卷.第2期?经验交流?高龄患者腰椎手术围手术期处置体会姚雨【关键词】高龄患者腰椎手术围手术期:R687.3:B:1726-619X (xx)02.0065-02腰椎手术是当前骨科领域较为成功的手术之一.最近l0年大量随访报告指出患者满意率,缓解疼痛,改善生活质量方面取得了巨大成功.然而,由于腰椎手术很多为高龄患者,常常伴有多脏器疾患,手术耐受性差,增加了围手术期处理难度.有人报告高龄患者腰椎手术围手术期并发症发生率为20.6%,认为严重影响了患者的满意度.现对我院骨科5年来23例患者的围手术期实施针对个体化治疗进行总结,报告如下.1对象与方法1.1对象共23例,均为60岁以上高龄患者,男l6例,女7例,年龄6078岁,平均年龄68岁.术前疾病:腰椎滑脱不稳l0例,椎间盘突出l3例,其中椎间盘突出伴有椎管狭窄5例.23例患者大都伴有实质性脏器疾患,其中,伴心脑血管疾患8例,肺部疾患4例,糖尿病l0例,牙科疾患9例,泌尿生殖系统慢性疾患3例,所有患者都有不同程度的骨质疏松.入院后给予常规腰椎手术专科准备同时,对既往内科疾患逐一体检登记,并进行相应的个体化术前,术后治疗.1.2围手术期治疗方法1.2.1术前准备1.2.1.J内科疾患评估入院后常规卧气垫床预防压疮.详细询问病史和针对性的临床检查是做好术前准备的关键.病史询问重点了解既往病史,明确是否存在糖尿病,高血压,心肺等重要脏器的功能障碍;是否存在牙科疾患,前列腺和妇科等潜在感染疾患;观察手术野皮肤状况,以及是否存在压疮,静脉淤滞性皮肤溃疡等.在完善肝肾功能,电解质,血糖,血常规,血型,APTT,PT,ECG,DCG常规检查同时,结合病史进行针对性实验室和辅助检查,对高龄患者的全身各脏器的功能作出评价,尽可能全面准确了解患者各个器官功能状况.个体化治疗计划制定针对患者的具体情况制定相应的术前,术后治疗计划,必要时请专科医师会诊,并采用【】.武鹫北京总队第三医院外二科(北京100039)65相应治疗手段以控制合并的内科疾患: (1)常规给予改善心肌供血,增强心肌营养的药物,重点控制高血压,冠脉供血不足,充血性心力衰竭及室性心力失常,确保术前心功能?级以上,血压控制在l40/95mmHg以下; (2)术前摄胸片,必要时行肺功能检查了解肺功能状况,鼓励并指导患者呼吸,咳痰,必要时给予拍背,雾化吸入及预防性应用抗生素,预防和控制感染; (3)对空腹血糖8mmol/L患者,给予胰岛素控制血糖,并根据空腹和餐后血糖控制血糖水平,将空腹血糖控制在8mmol/L以下,餐后血糖在lOmmol/L以下; (4)纠正营养不良和低蛋白血症,保护肝功能,将血清白蛋白升至35L以上,同时应注意体液,血电解质及酸碱平衡的检测,及时调整补充; (5)保护肾功能,避免或减少肾损药物; (6)鼓励多饮水,加强会阴护理,鼓励自排尿,尽可能缩短留置导尿的时间,预防尿路感染; (7)常规使用小剂量阿司匹林,必要时使用低分子肝素,降低血液粘滞度,同时主被动活动肢体,预防下肢深静脉血栓.在做好上述准备同时,加强与患者交流,沟通,介绍腰椎手术的手术方法及治疗流程,参观和介绍类似已手术病例的良好疗效,消除患者恐惧心理,建立对腰椎手术疗效的信心,做好思想准备.1.2.2术中处置考虑手术时间较长,老年病人很难坚持,手术选择全麻】,术中心肺功能监护,重症患者请专科医师协助治疗.手术方式根据患者病情及身体健康情况决定.采用腰椎后路减压,椎弓根钉棒系统内固定,椎间植骨术.术中出血200600ml,平均400ml,平均输血400ml,术中在保证手术质量的前提下尽量缩短手术时间.平均9O,120rain.1.2-3术后处理患者安返病房,正确地搬运到病床后,及时,准确记录心率,脉搏,血压和呼吸等反应患者生命体征的重要指标特别是血压变化.出于对输血的顾虑和术中出血较少,尽量减少输血,腰椎手术是较大的创伤手术,术后创伤反应常常会导致一过性低血压,而高龄患者心血管对血压变化的应急反应降低,加上术前禁食,极易发生明显低血压过程,如果发现较晚,血压矫正往往比较困难,对于患有冠心病等心血管疾患的患者更是一个危险因素.因此,应根据术前制订的治疗计划,认真落实医疗措施,一刻都不能放松,使患者安全,顺利渡过术后康复期.特别是高危患者如心血管患者应给予心电监护,注意患者心率快慢变化和是否存在异常波形;呼吸系统疾病患者定期给予拍背排痰,雾化吸入;糖尿病给予定期尿糖监测,定时,定量服用降糖药;注意体温波动,及早发现早期术后感染;定时给体力较差的患者翻身防止压疮发生等等.同时指导患者定时服用既往常规用药,特别是降压药,降糖药,以及激素替代制剂等.2结果患者住院期间手术前伴发内科疾患都得到妥善治疗,患者术中均能顺利完成,术后康复训练良好,平均住院时间20d,出院前切口愈合I/甲.平时随访时间36个月,最短lO个月,无失访病例,腰部及肢体功能良好.3讨论3.1术前准备高龄患者全身器官的功能随年龄的增加而衰退,各系统生理功能的贮备能力较差,且又常常患有多脏器疾患,更降低了对创伤所指的各种应急反应,如果手术前未能将机体调节到最佳状态,手术创伤反应往往会加重本身所患疾病病情,以致其功能失代偿,严重的可以危及患者生命.术前针对患者疾患实施个体化管理,有利于对患者身体健康状况作出准确的评估,并予以积极治疗,使患者在手术时机体功能调整到最佳状态,安全渡过手术期.3.2术中处理的关键医师要具备熟练手术操作技巧,选择合适的手术方式,尽可能缩短麻醉和手术时间,使手术创伤减小至最低程度.手术操作的优劣对术后并发症的预防起着决定性的作用.另外,要严格掌握手术适应证,不同疾病采取不同的方法,要有针对性,避免不同疾病采取同一种方法,但也不要将手术扩大化.另外不要单纯过度地依赖影像学检查结,而不重视临床表现和体征.比如人工椎间盘置换术,虽是新技术,但并发症亦较多【4J,需慎重选择,不要盲目追随.3-3术后并发症的预防术后仍应有效治疗和控制原有合并疾患,切不可掉以轻心,重点控制好血糖,血压的波动及各种并发症的预防.3.3.1预防感染高龄患者由于呼吸道功能减退,咳嗽无力,易导致呼吸道分泌物积聚,加上术后卧床肺恬量进一步降低,可诱发严重的肺部感染,一旦发生,往往难以控制,且后果常常是致命的.治疗应以预防为主,经常翻身,拍背,雾化吸入,化痰,鼓励,指导患者深呼吸等.合并糖代谢障碍和低蛋白血症患者伤口愈合及抗感染能力低下,易导致切口和内固定物感染,因此,预防性使用抗生素是必要的,笔者常常在术前30min静点头孢哌酮舒巴坦钠3g,术后维持5,7d chineseJournalofCurrentPracticaIMedicine.Februarvxx.,0I6.No后改为口服抗生素2周,效果良好.为了预防术后感染,通常在术中止血彻底,术后引流通畅.3.3.2深静脉血栓的预防高龄患者腰椎术后另一严重并发症就是深静脉血栓形成,老年患者由于日常活动少,术后卧床,血滞粘度较高,下肢静脉回流速度较慢,更易形成下肢静脉血栓,且可导致致命性肺栓塞.深静脉血栓的治疗以预防为主,术后尽早功能锻炼,采用足泵,双手由患者踝向膝关节向心挤压患者下肢,并鼓励患者主动背屈踝关节等,可以加速下肢静脉回流,这些方法在防止发生下肢深静脉栓塞有明显作用,对于静脉淤滞性皮肤溃疡,肢体远端无脉症等深静脉血栓高危患者,应术前,术后使用抗凝剂.3-3.3康复训练术后康复训练极为重要,早期就应指导患者做循序渐进性功能康复训练.术后康复一般认为越早越好,特别是对于高龄患者而言,早期活动可以防止深静脉栓塞,增加肺活量减少肺部感染,各个部位得到早期运动可避免机体局部较长时间受压而发生褥疮;早期康复训练包括肺部深呼吸运动,手握拉伸手环进行上臂运动,双下肢主动的肌肉等长收缩以及双踝关节主动背屈运动.下床时间根据术式和患者身体状况决定,如果身体可,内固定稳妥则可在术后lO,l4d戴胸腰背支具下床活动,由于高龄患者身体都较虚弱,下床必须采用正确的方式并有人扶持下进行,扶持一段时间无不适的情况下,才能让患者自行进行适应性行走,循序渐进.腰椎手术的高龄患者,由于常常伴有多脏器疾患,如果处理不当,不但会影响腰椎手术的顺利进行,严重的甚至会危及患者的生命.因此行腰椎手术高龄患者的治疗护理除了做好腰椎术后特色性专业治疗护理同时,对其伴随的系统性疾病治疗护理也应该给予应有的重视.【参考文献】【1】RompeJD,EyselP,ZollnerJ,eta1.Intraandpostoperative riskanalysisafterlumbarintervertebraldiskoperation【J】.Z OrthoplhreGrenzgeb,1999,137 (3):201205【2】李勤,田伟.刘波.等.老年腰椎手术及围手术期治疗特点【J】.中华外科杂志,xx,6 (40):448450【3】LutzGK,ButzlaffM,SchultzVenrathU.Lookingbackon backpain:trialandglTOFofd