食管癌(最新最全的总结).doc

一、食管解剖分段：颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。胸段食管：分上、中、下三段。胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年）（一）非手术治疗食管癌的T分期标准对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。表1 非手术治疗食管癌的T分期标准期别病变长度a食管病变最大层面的食管直径b临近组织或器官受累cT13cm2cm无T23-5cm2-4cm无T35-7cm4cm无T47cm4cm有（任何一处）注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。2.主动脉受侵的标准：(1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。-（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角）(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。（二）非手术治疗食管癌的N分期标准淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径 5 mm，腹腔淋巴结长径 5 mm。N0：无淋巴结肿大；N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大；N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。(三)非手术治疗食管癌的M分期标准M0：无远处转移；M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准I期：T12N0M0II期：T2N1M0，T3N01M0III期：T4N0-2M0IV期：T1-4N0-2M1三、食管癌的治疗（一）食管癌分期治疗模式。1期（T1N0M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。3期（T3N1M0、T4N0-1M0）对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，术前可予新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗），与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。对于不能手术的期患者，目前的标准治疗是放射治疗，同步放化疗的效果更好。对于以上期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。4期（任何T，任何 N，M1a、任何T，任何 N，M1b）以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。化疗方案参见化学治疗部分。（二）手术治疗：1手术适应证：（1）、期和部分期（T3N1M0和部分T4N1M0）食管癌。（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。2手术禁忌证： （1）诊断明确的期、部分期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。(三)放射治疗：1.根据病期选择治疗手段：对、期食管癌，放疗的目的是根治局部病灶并延长患者的生存期；合并锁骨上区淋巴结转移的期胸段食管癌，密切观察即期疗效和患者一般情况，尽量提高治疗强度以增加局部控制率，延长生存期。如一般情况较差、经治疗后无明显改善、治疗前已有远处转移的患者，则以姑息治疗为主。食管癌根治性放疗和姑息性放疗有时并无明确界线，KPS评分60以上、可进食半流或流质、无远处转移、无食管穿孔和大出血倾向、无严重内科疾病者均可予根治剂量的放疗。多数晚期患者只要全身情况允许，无活动性出血都可给予姑息性放疗，以改善食管梗阻情况可控制转移灶发展，提高生活质量。2.放疗技术：（1）常规放疗设野方法：CTSIM（CT模拟）设计射野，必要时可加二维TPS优化计划。颈段食管癌方法1：采用二野水平对穿照，前界落空，后界横突后缘，两野加3045楔形板，楔背朝天，楔尖朝地，DT3640Gy。缩野前界落空，后界椎体后缘（避开脊椎）；加前纵隔锁上野。方法2：两前野成角照射，两野成角120140，两野各加3045楔形板，避开脊椎。方法3：采用二野水平对穿照射，两野加30楔形板，楔尖朝地，DT40Gy后改两前野成角照射（避开脊椎）。颈胸段食管癌方法1：前后对穿照射DT3640Gy（前后野剂量比为2：1）改两前斜野，两野夹角65120，使用3045楔形板，楔背朝天，楔尖朝地，使上下部剂量趋于均匀。方法2：前后对穿照射DT3640Gy（前后野剂量经为2：1），然后分野照射。颈段予两前斜野，两野夹角65120，使用1530楔形板；胸段予斜野对穿照射（避开脊椎）。两野多用半束衔接。方法3：采用三野交叉布野，前一垂直野宽约8cm，后两斜野宽约7cm，剂量比为1：1：1，注意气管受量应低于70Gy/78周。必须指出：由于颈胸交界处明显的深度变化，即使用楔形板，颈前区受照射剂量仍相当高。考虑到高剂量照射会增加气管发生软化塌陷的机会，建议在治疗过程中不要盲目提高照射剂量，以免出现严重的治疗并发症，使用楔形板时最好有TPS等剂量曲线图参考。胸段食管癌：多用三野照射（前正中野，背部两倾斜野）方法1：前正中野，背部两倾斜野。当肿瘤体积较小或主要位于体中线上或略偏右侧时，两后斜野可避开脊髓，此时剂量配比为前：右后：左后4：3：3当肿瘤体积较大或略偏左侧时，可使左后斜野避开而右后斜野不避开脊髓，此时剂量配比为前：右后：左后3：2：5，须注意的是不避开脊髓的两个照射总量最好不超过36 Gy。方法2：先前后对穿照射DT3640Gy，改两后斜野（避开脊椎），夹角90120，可以加楔形板4560。术前放疗技术：多为前后对穿照射，照射野包括瘤床以及纵隔淋巴引流区，一般不包括胃左淋巴引流区（手术易清扫）和双侧锁骨上区（影响术后吻合口愈合）。术后辅助放疗：照射范围应包括原肿瘤瘤床、吻合口、纵隔及双侧锁骨上区。照剂量4650Gy/（2325次4.65周）术后残存癌的放疗：术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。残存肿瘤周围和高危区域留置银夹标记，术后予以局部放疗。 总照剂量60Gy/（30次6周）（2）调强放疗治疗：食管肿瘤靶区GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤（长度要参照食管钡餐造影等多种影像技术）。 标准：食管壁局限或环形增厚 5mm 食管闭锁时最大直径 10mm 注：勾画的窗宽窗位规定为：窗宽500，窗位40。CTV：94%食管鳞状细胞癌的亚临床灶距肿瘤边缘小于3cm，周围扩大0.5 cm且不超过血管等解剖屏障(上下扩3cm，周围扩0.5 cm且不超过血管等解剖屏障)。 食管淋巴结转移GTV：淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇均为GTV。淋巴结病理性肿大: 胸腔内或腹腔内区域的淋巴结短径5 mm（或长径10 mm）。 食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结增大，长径5 mm。 腹腔淋巴结增大，直径5 mm。CTV：颈段、胸上段食管癌要包括食管周围淋巴结引流区和锁骨上和下颈淋巴引流区。至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累的淋巴结引流区。胸中段要包括胸段食管和周围的淋巴引流区，至少原发灶上下3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。胸下段要包括腹腔干及周围的淋巴结引流区和原发灶上下至少3cm并包及3cm以外受累淋巴结引流区。食管癌术后CTV颈段、胸上段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘，下界为隆突下3cm。 靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。 胸中段CTV的勾画：上界为环甲膜的上缘；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下3-5cm， pT3和pT4下界为术前瘤床下缘。靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107和部分108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、7区和部分8区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。 胸下段CTV的勾画：上界为胸廓入口；术后病理分期pT1和pT2下界为隆突下5cm， pT3和pT4下界为瘤床下缘。靶区勾画的范围按日本JSED应包括101R、101L、104R、104L、105、106、107和部分108等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。如按美国AJCC应包括双侧颈段食管旁、2区、4区、7区和部分8M区等相应淋巴引流区、吻合口和原食管瘤床。注：4L、5区转移包括5区，否则不包括5区。食管癌PTV：GTV或CTV+0.51.0cm(周围扩0.5 cm，上下：颈段、胸上段0.5 cm，胸中段0.6-0.8 cm，胸下段0.7-1.0 cm)。（3）放疗反应及处理：20GY、40GY、60GY时应分别进行食管钡片检查，了解病灶退缩和食管位置变动情况。3040 GY后，重新在CT模拟核实原放疗计划，发现食管明显偏移应重新设计方案。每周检查血常规。食管反应：1020GY：食管粘膜充血水肿，表现吞咽困难加重，轻微疼痛，不处理。3040GY：放射性食管炎轻者表现局部疼痛或胸骨后烧灼感：庆大霉素地塞米松口服（5%GS250ml利多卡因25ml、丙氧氨芬片2 tid）严重者疼痛难忍，尤以进食为甚：抗生素地塞米松5mg静滴（地米5mg、苦参20mg、补Vitc、B6或NS500ml+地米5mg+林可霉素1.8+西咪替丁1.0）剧烈疼痛：暂停放疗，补液支持。气管反应：3040GY后出现咳嗽、多为少痰干咳。轻者：口服止咳药（磷酸可待因60mg tid）较重者：抗生素止咳药口服或雾化吸入（NS150ml+头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.0g bid、NS20ml+利多卡因5ml+糜蛋白考绩4000u雾化吸入）严重者：暂停放疗。放射性肺炎：放疗开始后6周，常伴肺部感染，表现为刺激性咳嗽、气短、胸闷、高热。听诊可闻及湿罗音和哮鸣音，X线示在照射野内可见均匀的致密阴影，形状与照射野基本一致。抗生素和皮质激素（需用24周，过早过快停药会复发）。放射性脊髓炎：最严重的并发症。一般在放疗结束后15年内。表现为肢体麻木不适或疼痛，低头时下肢触电感，肢体无力，严重者出现瘫痪。大剂量激素、维生素，避免感染。食管疤痕狭窄：多发生在放疗后36个月，表现为放疗后进食梗噎症状重新出现，且有加重趋势。造影及食管镜提示狭窄，其他正常，刷检病理无癌细胞。重度者可行胃或空肠造瘘术，或置入食管支架。全身情况允许可行手术切除疤痕或改道手术。放疗后良性溃疡：多发生在放疗后16个月，表现为进食疼痛或胸背痛，经久不愈，以进食为甚。造影及食管镜示原病变处有溃疡，表面平整，边界较规整，刷检病理无癌细胞，符合良性溃疡的诊断。加强营养（高蛋白、高碳水化合物），饭后多饮温开水（冲洗食管残渣），抗生素、清热解毒中药口服，仍然疼痛严重，广谱抗生素、止痛药、大量维生素。定期复查食管镜，及早发病癌灶复发。心脏损伤：注意心脏功能观察，必要时予营养心肌药。出血和穿孔：严重并发症。多见于治疗前病变有较大、较深溃疡，尤其尖锐溃疡及肿瘤广泛外侵者（应特别警惕、严密观察），是外侵肿瘤在放疗中快速退缩时的并发症。患者短期内胸背疼痛突然加剧、脉搏加速，而体温并不明显升高，尤其是溃疡加深时，往往是食管穿孔前兆，应积极抗炎治疗。此时可先予2疗程诱导化疗，以使溃疡缩小、消失后再行放疗。出血和穿孔也可发生于放疗后1年内，且多伴有癌残留。证实穿孔，予禁食、行胃造瘘术、积极补液支持治疗、支架置入等。全身反应：全身乏力、食欲下降造血系统抑制：加强营养、复查血常规白细胞-重组人粒细胞刺激因子300ugH（3.5以上1支、3.03.5者2支、2.03.0者3支、2.0以下4支）红细胞下降-复方肝浸膏片3tid（补充铁剂） 血小板下降重组人白介素-111.5mg。（四）化学治疗:食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。1.常用方案: （1）对于食管鳞癌：DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）（2）对于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）（3）对于食管鳞癌术前同步放疗和化疗。具体的治疗方案有以下几种（13）：氟尿嘧啶（5-FU）1000 mg/m2/天，持续静滴，第14天；顺铂（DDP）75 mg/m2，静滴，第1天；第1和5周重复治疗同步放疗2 Gy/天，总剂量50 Gy。 氟尿嘧啶（5-FU）15 mg/kg/天，静脉注射，第15天； 顺铂（DDP）75 mg/m2，静滴，第7天；第1和6周重复治疗；同步放疗2.67 Gy/天，总剂量40 Gy 。氟尿嘧啶（5-FU）300 mg/m2/天，静脉注射，第14，1720天；长春花碱（VLB）1 mg/m2/天，静脉注射，第14，1720天；顺铂（DDP）20 mg/m2/天，静滴，第15，1721天；同步放疗1.5 Gy，一天两次，总剂量45 Gy 。 （4）对于胃癌，食管胃交界处癌和食管下端腺癌，术前和术后ECF方案（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）化疗（不含放疗）要明显优于单纯手术切除。具体的治疗方案为： 表柔比星 （EPI） 50 mg/m2，静滴，第1天； 顺铂 （DDP） 60 mg/m2，静滴，第1天； 氟尿嘧啶 （5-FU） 200 mg/m2/天，持续静滴；21天后重复治疗，共3个疗程；化疗后36周作手术切除。手术后612周，再作近一步化疗如下： 表柔比星 （EPI） 50 mg/m2，静滴，第1天； 顺铂 （DDP） 60 mg/m2，静滴，第1天； 氟尿嘧啶 （5-FU） 200 mg/m2/天，持续静滴；21天后重复治疗，共3个疗程。2.III和IVA期对于不能作手术切除的III期和IVA期食管癌，主要的治疗为同步放疗和化疗。具体的治疗方案为： 氟尿嘧啶（5-FU）1000 mg/m2/天，持续静滴，第14天；顺铂（DDP）75 mg/m2，静滴，第1天；第1，5，8，11周重复治疗；同步放疗2 Gy/天，总剂量50 Gy。许多晚期食管癌病人有吞咽困难，除了以上的同步放疗和化疗外，食管扩张术或单纯放疗也都有一定的效果。 3.IVB期此期病人有远处转移。主要的治疗方法为化疗。目前尚无最优的化疗方案。以下为常用的几种（510）。氟尿嘧啶（5-FU）1000 mg/m2/天，持续静滴，第15天；顺铂（DDP）100 mg/m2，静滴，第1天；21天后重复治疗。紫杉醇（PAX）200 mg/m2，24小时持续静滴，第1天；顺铂（DDP）75 mg/m2，静滴，第2天；21天后重复治疗。顺铂（DDP）30 mg/m2，静滴，第1天；依立替康（CPT-11）65 mg/m2，静滴，第1天；7天后重复治疗。顺铂（DDP）60 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗；表柔比星（EPI）50 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗；氟尿嘧啶（5-FU）200 mg/m2/天，持续静滴，共6个月。顺铂（DDP）100 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。紫杉醇（PTX）250 mg/m2，24小时持续静滴，21天后重复治疗； 需用粒细胞集落刺激因子。 长春瑞滨（NVB）25 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。 对于有吞咽困难的病人，可考虑食管扩张术或放疗。四生存期：大概参考I和IIA期：平均生存期为一年半左右；IIB期：平均生存期为一到一年半；III和IVA期： 平均生存期为一年左右；IVB期：平均生存期为半年到一年。备注：食管基底细胞样鳞癌对化疗不敏感，故只行手术治疗和或放疗。食管癌二次放疗，不管相隔多少年，其穿孔的机率都比较大，故应事先做好病人及家属的解释工作。颈段、胸上段食管癌，放疗时锁骨上淋巴结须预防。食管壁CT增强下图像呈高密度影。CTV的上下界为GTV外括3cm，可通过图像左下角数字计算。CTV需包括血管间隙、心脏间隙等软组织区。食管癌没侵犯肺、血管、椎体时，CTV不用包气管、肺，只需包少许血管、椎体。注：食管肿瘤适形调强流程的要求1、治疗前要求v 有病理证实的食管肿瘤。v 完善各项有关食管肿瘤的检查。 要有肺功能检查。v 无放疗禁忌症v 身体状况要能耐受整个治疗过程。v 要解决营养问题，必要时做胃适瘘或支架。2、模拟定位v 体位：仰卧，颈段或胸上段双手置体侧，其它为双手抱头。v CT扫描要求：1)常规增强。2) 层厚和层距为3mm。v MRI扫描要求：1)常规增强。2) 层厚和层距为3mm。v 扫描范围：至