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花都区人民医院磁共振(MRI)检查申请单 MRI号：_姓名性别年龄体重住院号床号科室地址电话号码病史及体征(包括病症，症状，体征及术式，术后治疗，表现等)实验室检查结果临床诊断检查部位（请在里打）头颈部：颅脑平扫&增强&DWI； 眼眶平扫&增强； 垂体平扫&增强；中耳平扫&增强； 鼻咽平扫&增强； 颈部平扫&增强；脊柱：颈椎平扫&增强； 胸椎平扫&增强； 腰椎平扫&增强； 骶椎平扫&增强；腹盆部：上腹部平扫&增强； 胰腺平扫&增强； 双肾平扫&增强；肾上腺平扫&增强； 下腹部平扫&增强； 盆腔平扫&增强；四肢关节：左&右肩关节平扫&增强； 左&右踝关节平扫&增强；左&右膝关节平扫&增强； 双髋关节平扫&增强脑部MRA平扫&增强； 脑部MRV平扫&增强； 颈部MRA平扫&增强；MRCP（胰胆管造影）； MRU（泌尿系水成像）； 其他（_）平扫&增强申请医生签名：医生工号：送检日期年 月 日注意；有以下病史者禁忌作MRI检查：1装有心脏起搏器（ 有 无 ）；2内植血管金属夹（ 有 无 ）；3眼球内金属异物（ 有 无 ）；4体内金属异物（ 有 无 ）； 5幽闭恐惧症（ 有 无 ）。特殊说明: 花都区医院磁共振（MRI)检查注意事项1. 下列情况的患者及家属，禁止进入检查室，禁止进行检查和陪伴患者检查：体内已植入或留有任何金属物品(如：眼球内金属异物、血管结扎银夹等)； 体内或体表安装有任何电子装置者(如：心脏起搏器、生物刺激器等)；体内或体表含有其他不明材质的物品者(如：假牙、节育环、化妆品、护发剂等)；病情危急需立即抢救者，但不能自主配合、不能保持安静不动者；3个月内的妊娠妇女；有严重幽闭恐惧症者；核素检查（ECT）后3日内不宜做MRI检查，请合理安排好检查顺序。2. 有手术史者，必须如实告知，有无将金属或电子物品及其他材质的物品留在体内。3. 病人及陪伴病人家属，不得将金属物品、电子产品、磁卡、存折、工资本等及有化学腐蚀性、潮湿、易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入检查室。4. MRI检查时间较长，所处的环境较幽暗、噪声较大，要有思想准备，不要急 躁、害怕，要耐心配合检查；检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气动作。5. 检查前需请病员和家属认真、详实填写磁共振检查知情同意书，并要求家属或病员签字确认，以保证安全。6. 患者及家属不能带入检查室的贵重物品，请自行负责保管。7. 患者请带以往就医资料及影像检查
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