急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗.ppt

急性脑梗死的静脉溶栓治疗 特需二科李建设 绿色通道 1 患者一旦出现言语障碍 一侧肢体麻木无力等症状 要立即就诊 为可能进行的溶栓治疗争取时间2 我院已建立溶栓绿色通道 保证患者从入院到开始溶栓时间不超过1小时3 快速询问病史 体格检查 釆血急查血常规 凝血四项 同时备好溶栓药物 急诊查脑CT或磁共振4 如符合溶栓条件 即可溶栓治疗 适应症 1 年龄18 80岁2 发病4 5h以内 rtPA 或6h内 尿激酶 3 脑功能损害的体征持续存在超过1h 且比较严重 NIHSS4 22分 4 脑CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变5 患者或家属签署知情同意书 禁忌症 1 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2 可疑蛛网膜下腔出血3 近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺4 既往有颅内出血5 颅内肿瘤 动静脉畸形 动脉瘤6 近期有颅内或椎管内手术7 血压升高 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg8 活动性内出血 禁忌症 9 血小板计数低于100 109 L10 48h内接受过肝素治疗 APTT超出正常范围上限 11 已口服抗凝剂者INR 1 7或PT 15S12 血糖 2 7mmol L 22 2mmol L13 CT提示多脑叶梗死 低密度影 1 3大脑半球 相对禁忌症 1 年龄 80岁2 严重卒中 NIHSS评分 25分 3 口服抗凝药 不考虑INR水平 4 有缺血性卒中病史并伴有糖尿病5 轻型卒中或症状快速改善的卒中6 妊娠7 近2周内有大型外科手术或严重外伤8 近3周内有胃肠或泌尿系统出血9 近3个月内有心肌梗死病史 2016AHA ASA 入选和排除标准 年龄 18岁以上患者 发病4 5小时内静脉溶栓年龄 80岁与年龄 80岁同样推荐 2016AHA ASA 入选和排除标准 严重 轻型缺血性卒中 对于3小时内严重症状的患者进行静脉溶栓 尽管出血转换的风险增加 但仍有证据表明可以从溶栓中获益 I A 发病3小时内轻型致残性缺血性卒中 应考虑静脉溶栓发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中 静脉溶栓应权衡利弊 2016AHA ASA 入选和排除标准 影像评估半暗带 不推荐完善影像评价半暗带而推迟溶栓 2016AHA ASA 入选和排除标准 血小板 凝血障碍 血小板1 7 APTT 15秒时 不推荐溶栓鉴于人群中血小板或凝血异常的可能性非常低 如果无临床怀疑血小板或凝血异常 可以不等化验结果即可溶栓对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者 如肝硬化 终末期肾病等 静脉溶栓的安全性和有效性尚不明确 2016AHA ASA 入选和排除标准 抗血小板药物 不推荐溶栓24小时内给予抗血小板药物 C 卒中发病前服用单抗 A 或双抗 B 药物 不影响静脉溶栓治疗 2016AHA ASA 入选和排除标准 抗凝药物的应用 既往应用华法林 要求INR 1 7应用低分子肝素抗凝24小时内 不推荐静脉溶栓治疗口服新型抗凝剂 静脉溶栓证据不确定 可能有害 不推荐静脉溶栓 除非实验室指标 INR TT APTT PLT X特殊检查 正常或停用抗凝剂48小时 肾功能正常 2016AHA ASA 入选和排除标准 2周内大手术 内外伤 或3月内严重头外伤 14天内重大手术 内脏 病史患者 静脉溶栓要权衡利弊14天内重大外伤的急性缺血性卒中患者 如溶栓获益可能大于出血风险者 可以考虑静脉溶栓 C 合并3月内严重头部外伤的 不推荐静脉溶栓 2016AHA ASA 入选和排除标准 心脏相关 合并急性心梗或3月内心梗 静脉溶栓是合理的 C 合并感染性心内膜炎 出血风险大 不推荐溶栓可产生严重残疾的脑梗塞 合并左房或左室血栓 静脉溶栓可能是合理的 C 2016AHA ASA 入选和排除标准 颅内手术 缺血性卒中病史 急性缺血性卒中合并颅内手术病史 3月内 静脉溶栓可能是有害的 既往3月内的卒中 溶栓可能是有害的 B 2016AHA ASA 入选和排除标准 活动性内出血及不可压迫部位穿刺 消化道 泌尿系出血病史 21天 患者 静脉溶栓导致出血风险低 可以考虑静脉溶栓 C 消化道恶性肿瘤或出血病史 21天 患者 静脉溶栓导致出血风险高 静脉溶栓可能有害 C 7天内不可压迫部位穿刺者 静脉溶栓的安全性和有效性尚不确定 C 2016AHA ASA 入选和排除标准 高血压及颅内出血史 血压在185 110mmHg以下如果给予降压药 静脉溶栓前血压应该在较低水平 并且溶栓24小时内控制在180 105mmHg以下 B 有颅内出血病史的患者 静脉溶栓可能是有害的 C 2016AHA ASA 入选和排除标准 未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层 急性缺血性卒中合并小到中等 10mm 不推荐颈动脉颅外段夹层引起的卒中 静脉溶栓是合理的 颅动脉夹层引起的卒中 静脉溶栓的安全性和有效性不确定主动脉夹层引起的卒中 不推荐静脉溶栓 2016AHA ASA 入选和排除标准 颅内肿瘤及终末期肾病 急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤 脑膜瘤 神经鞘膜瘤 推荐静脉溶栓急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤 胶质瘤 不推荐静脉溶栓合并终末期肾病要求APTT正常 C 2016AHA ASA 入选和排除标准 早期大面积脑梗塞 对于早期轻度到之后中度缺血改变 可考虑静脉溶栓 A CT已清楚显示大面积低密度改变时 不推荐溶栓 2016AHA ASA 入选和排除标准 醒后卒中 醒后卒中 最后看起来正常的时间在3 4 5小时内可以溶栓醒后卒中超4 5小时或发病时间不明的 在影像学指导下溶栓 不推荐研究以外给予静脉溶栓 谢谢 其他须说明的情况 心源性栓塞不是溶栓的禁忌意识障碍也不是溶栓的禁忌 但一般意识障碍的NIHSS评分较高 须评估出血风险与预后溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物 血清纤维蛋白原浓度不低于2g L 就不是溶栓的禁忌 溶栓药物与方法 国外相关指南只有发病3 4 5小时内的rtPA溶栓治疗 我国指南除此以外 还有6小时内尿激酶溶栓治疗 1 对脑梗死发病4 5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 静脉应用 其中10 在最初1min内静脉推注 其余持续滴注1h 2 如没有条件使用rtPA 且发病在6h内 可考虑静脉给予100万u 150万u尿激酶 溶栓后监测 溶栓期间密切监测神经功能状态 BP HR 测血压q15min 2h 其后q30min 6h 其后q60min 16h 血压 180 100mmHg 神经功能评分q1h 6h 其后q3h 72h卒中小组或值班医生需密切观察病情变化 及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化 应立即停止溶栓并复查脑CT 如无脑出血 可考虑继续溶栓 如有脑出血 放弃溶栓并采取相应措施 禁忌合并用药 溶栓24h内不能使用肝素和