医疗保险政策培训PPT课件.ppt

郑州人民医院颐和医院 2020 3 21 1 医疗保险政策培训医保办公室 2020 3 21 2 主要内容第一部分 医保基本常识第二部分 医保政策规定第三部分 省 市生育医保基本政策第四部分 门诊慢性病管理 2020 3 21 3 第一部分医保基本常识 一 医保基金的来源1 职工医保基金 2 居民医保基金 个人缴纳180元 3 新农合基金 个人缴纳60元 各级政府筹资240元 2020 3 21 4 二 我院承担的医保种类 2020 3 21 5 三 医保患者住院流程 2020 3 21 6 四 医保住院报销标准 省医保 2020 3 21 7 四 医保住院报销标准 市 区医保 2020 3 21 8 四 医保住院报销标准 居民医保 2020 3 21 9 四 医保住院报销比例和起付线 新农合 备注 省内个别地区新农合补偿比例有各县 市 区自行制定 与以上补偿比例不符以当地补偿比例进行补偿 2020 3 21 10 第二部分医保政策规定一 就医管理 一 不符合基本医疗保险住院标准 1 因违法犯罪 斗殴 酗酒 吸毒 交通肇事 工伤 生育及自身自残 精神病患者除外 致伤等情形的就医 2 因医疗事故及后遗症所发生的医疗费用 3 以预防保健为主要治疗目的的就医 2020 3 21 11 二 就医原则 原则 合理检查合理治疗合理用药合理收费 2020 3 21 12 三 身份识别 标准 患者入科室时管床医师 接诊护士 护士长应认真核对患者身份 发现冒名顶替者 工作人员应暂扣其医保手册 IC卡等证件 并报医保科 拒付 因冒名住院所发生的医疗费用 医保中心全额拒付 并扣除医院当月质量保证金 暂停相关科室医疗定点服务六个月 或直接取消该医院定点资格 2020 3 21 13 四 出入院管理 标准 1 医师应严格掌握入院 出院和重症监护病房收治标准 医保外伤患者需所在单位或居委会出具外伤证明 证明非交通肇事 打架斗殴 无第三方责任人等原因 新农合外伤患者也需出具外伤证明 但回户口所在地报销 2 对符合出院标准 但拒绝出院的患者 应自通知其出院之日起 停止医保记账 按自费处理 2020 3 21 14 3 不能分解住院 指患者住院治疗尚未达到出院标准时 医院为其多次办理出院 住院手续 挂床住院 指患者不在医院住 院方不能做出合理解释 拒付 对分解住院 挂床住院 不符合入院及重症病房收治标准而住院所发生的费用 医保中心一律拒付 多次出现严重挂床现象的 除拒付其费用外 暂停医院医保定点服务二个月 2020 3 21 15 五 病历管理 标准 1 病历书写应及时 准确 完整 检查检验 治疗和用药应在病历中说明 并有结果分析 病历要妥善保存备查 2 票据 费用清单 住院医嘱 诊疗记录 病程记录 检查报告单要吻合 拒付 1 不能提供病历和必需资料的 2 病历中医嘱记载和药品及诊疗项目不符的 3 病历中有医嘱 有记账 未见报告单的 2020 3 21 16 六 知情同意权 标准 1 患者使用自费药 乙类药 医师应告知患者或家属 征得同意后使用 并请患者或者家属在 参保就医需自付及部分自付费用诊疗项目及医疗服务设施协议书 上签字确认 2 病区应及时向患者提供住院费用一日清单 并经患者或家属签字确认 2020 3 21 17 七 住院管理 标准 1 各病区在 住院患者一览表 中要有各类医保 离休等患者的统一标识 2 病区对离休 省医保 市医保 居民医保等患者的医保卡或医保本统一保管 3 向住院参保患者讲清病房管理各项规章制度和医疗保险管理规定 并要求病人认真遵守 2020 3 21 18 八 转诊管理 标准 1 医院应及时为符合转诊 转院条件的参保患者办理转诊转院手续 2 对转院的患者 须告知在外院结算后方可入住我院 否则会导致外院住院费全额自费 3 新农合入院要及时办理转诊手续 2020 3 21 19 九 目录管理 医保用药标准 1 严格执行 药品目录 中限定的药品使用范围和使用标准 2 按照先甲类后乙类 先口服制剂后注射制剂 先常释剂型后缓 控 释剂型等原则选择药品 3 凡在医疗保险范围内的药物 同品种 通用名相同 商品名不同 有若干选择时 应选择价格较低的药品 按照首选国产药再选进口药等原则 2020 3 21 20 4 药理作用相同的同类药品原则上不叠加使用 5 自费药品费用医保中心要求不超过总药品费用的10 拒付 1 超疗程 超适应症用药 2020 3 21 21 限制使用剂量和疗程的药物 1 2010年版药品目录 备注 栏中限制适应症的所有药品要严格把握适应症 并且符合限制性用药范围 超范围用药将造成拒付 2 医保特别强调的单次住院限制使用剂量和疗程的药物 2020 3 21 22 2020 3 21 23 限制适应症的药物 2020 3 21 24 2020 3 21 25 神经系统疾病用药的有关规定 2020 3 21 26 2020 3 21 27 2020 3 21 28 2020 3 21 29 出院带药标准 出院带药只能带与疾病相关的口服药品 急性疾病不得超过三种7天量 慢性疾病不得超过15天量 不得带检查和治疗项目出院 拒付 违规出院带药 2020 3 21 30 出院带药的具体规定 2020 3 21 31 抗菌用药标准 抗生素应用的原则 按照卫生部 2004 285号文件规定的 抗菌药物临床应用指导原则 为准 拒付 滥用抗生素 预防感染使用抗生素档次过高 疗程过长等不按梯级用药 2020 3 21 32 处方管理 1 门诊处方一般不超过7日用量 急诊处方一般不超过3日用量 2 门诊慢性病病人病情稳定者 如需长期服用同类药物的 可开1个月量 3 门诊处方诊断和所开药品必须相符 不得开具与本次疾病无关的药物 2020 3 21 33 医学检查标准 1 严格掌握各项医学检查的适应症 2 严格执行特殊检查项目 如彩超 CT MRI等 审批制度 大型仪器检查单项价格省医保超过二百元 市医保超过一百元 需填写 基本医疗保险参保人员特殊检查 特殊治疗审批表 并到医保科审批盖章后方可检查 2020 3 21 34 3 特殊检查项目阳性率应 70 4 不得进行与疾病诊疗无关的检查检验项目 拒付 报告单丢失 过度治疗 过度检查 2020 3 21 35 64层CT 3 0核磁检查适应症 省医保 1 64层CT血管成像心脏部位检查适应症心脏 同时具备以下 1 2 3 项者或 4 项者均符合适应症 1 临床高度怀疑冠心病 2 心电图提示某一部位ST T改变 3 24小时动态心电图提示有动态改变 或平板实验 药物实验阳性 或ECT心肌灌注显像提示灌注缺损等异常 4 冠状动脉介入治疗后需复查 2 3 0核磁检查适应症 无部位限制 2020 3 21 36 64层CT 3 0核磁检查适应症 省离休 1 64层CT检查适应症 1 适应症 此项目只限于冠状动脉 脑血管的检查 冠状动脉检查适应症 冠心病可疑患者并符合下列条件 有冠心病相应症状 心电图不典型 无ST T改变 动态心电图 心脏彩超等无法确诊 需进一步明确诊断的 冠心病患者经正规药物治疗 抗凝 抗血小板 抗心绞痛药物 疗效不佳 需了解冠脉病变情况者 冠脉支架 搭桥术后血管形态以及血管通畅评价 一年复查一次 2020 3 21 37 64层CT 3 0核磁检查适应症 省离休 脑血管检查适应症 凡用核磁共振检查颅内外血管有禁忌者适用64排CT检查 普通CT可确诊的脑血管病变不必做此项检查 疑为颅内外动脉狭窄 有相应脑缺血临床表现 可做脑灌注显像检查 颅内外动脉瘤 动静脉畸形 怀疑蛛网膜下腔出血者 2 3 0核磁检查 只能用于头部检查 2020 3 21 38 64层CT 3 0核磁审批程序 省离休 市离休 一 省离休 1 所住医院专科 心内或神经内科 医生填写 河南省直离休干部特检特治审批表 相应科室主任签字 如所住科室不是相关科室 须有心内或神经内科专科医师的会诊记录单 2 携带住院病历中记录有既往病史及现病史的相关部分 复印件 和既往所做审批部位的相关检查报告单 复印件 以及河南省直离休干部特检特治审批表 3 医院医保办理处盖章 4 省离休干部医疗保障管理办公室批准后 可以使用 二 市离休 本院医保科审批即可 2020 3 21 39 64层CT 3 0核磁检查适应症 市医保 冠状动脉 1 临床确诊为冠心病 2 心电图提示某一部位ST T改变 3 平板实验 药物实验阳性 4 年龄大于45岁 颈部血管 1 经彩超检查发现颈部有血管斑块或狭窄 2 相应的临床表现 3 脑出血与脑梗塞病史 4 年龄大于45岁 2 3 0核磁检查适应症 无部位限制 2020 3 21 40 64层CT 3 0核磁检查适应症 市离休 1 64层CT检查适应症此项目只限于冠状动脉 脑血管的检查 冠状动脉检查适应症 冠心病可疑患者并符合下列条件 有冠心病相应症状 心电图不典型 无ST T改变 动态心电图 心脏彩超等无法确诊 需进一步明确诊断的 冠心病患者经正规药物治疗 抗凝 抗血小板 抗心绞痛药物 疗效不佳 需了解冠脉病变情况者 冠脉支架 搭桥术后血管形态以及血管通畅评价 一年复查一次 2020 3 21 41 64层CT 3 0核磁检查适应症 市离休 脑血管检查适应症 凡用核磁共振检查颅内外血管有禁忌者适用64排CT检查 普通CT可确诊的脑血管病变不必做此项检查 疑为颅内外动脉狭窄 有相应脑缺血临床表现 可做脑灌注显像检查 颅内外动脉瘤 动静脉畸形 怀疑蛛网膜下腔出血者 2 3 0核磁检查适应症 无部位限制 2020 3 21 42 诊疗项目标准 应首选诊疗目录中甲类或乙类诊疗和医疗服务项目 拒付 1 过度治疗 过度检查 2 未按照物价部门规定收取的相关费用 2020 3 21 43 血液及蛋白制品的使用标准 1 省离休标准 1 输血 急性失血量 20 致生命体征不正常 慢性失血血红蛋白 80g L 2 白蛋白 35g L 2 省直医保标准 1 输血 血红蛋白 80g L 2 白蛋白 30g L 限于抢救性治疗 2020 3 21 44 3 市离休标准 1 血红蛋白低于80g L 2 白蛋白低于35g L 4 市医保标准 1 输血 重度休克急救用血 血液病治疗用血 肾脏透析的治疗用血 2 白蛋白 白蛋白 30g L 限于抢救性治疗 2020 3 21 45 省 市离休使用血液及蛋白制品审批程序 一 省离休 1 由主治医师提出申请并附实验室依据 化验单复印件 填写 河南省省直离休干部特检特治审批表 经科主任同意并签字 2 医保科审核 盖章 登记 3 由家属送到省离休办审批后方能使用 备注 未按规定审批 离休干部医疗保障基金不予支付 审批表放住院病历 出院结账时核对 抢救用血可先使用后审批 医嘱及病程记录必须有相应病重及病危记载 2020 3 21 46 二 市离休1 由主治医师开病情诊断证明并注明使用数量 附化验单复印件 2 到医保科审核 盖章 登记 备注 其审批材料存放病历 临床使用数量必须与审批数量相符 否则医保拒付 无审批单按自费结算 2020 3 21 47 一次性医用材料最高支付标准 医保 2020 3 21 48 2020 3 21 49 一次性医用材料最高支付标准 新农合 2020 3 21 50 2020 3 21 51 2020 3 21 52 微量泵使用范围 1 省医保 省离休 市离休 对急救 抢救和危重病人使用微量泵用药 只限硝酸甘油 尼卡地平 硝普钠 地尔硫卓 多巴胺等血管活性药物等 其余用药统筹基金不予支付 2 市医保 使用微量泵自费 2020 3 21 53 第三部分 省 市生育医保基本政策 一 报销范围 1 实施生育或计划生育手术发生的费用 2 做计划生育手术 必须有单位计生部门证明 盖计划生育章 3 分娩 必须有生育证 二 不予报销的费用1 不孕症治疗发生的费用 2 因医疗事故发生的费用 3 治疗生育合并症的费用 4 婴儿发生的各项费用 5 实施辅助生殖术 如试管婴儿 发生的费用 6 违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用 2020 3 21 54 省 市 农合生育医疗保险支付限额一览表 2020 3 21 55 第四部分 门诊慢性病管理 一 省医保门诊慢性病 一 病种 30种1 恶性肿瘤 2 慢性肾功能不全 3 异体器官移植 4 急性脑血管病后遗症 5 糖尿病 6 肝硬化 7 冠状动脉硬化性心脏病 非隐匿型者 8 期及以上高血压病 9 类风湿关节炎 10 慢性支气管炎 11 慢性肺原性心脏病 12 结核病 13 精神分裂症 14 再生障碍性贫血 15 系统性红斑狼疮 16 甲状腺功能亢进 17 强直性脊柱炎 18 肺间质纤维化 19 慢性心力衰竭 20 帕金森氏病 21 血管性痴呆 22 血友病 23 肾病综合症 24 抑郁症 中 重度 25 炎症性肠病 慢性溃疡性结肠炎 克罗恩病 26 自身免疫性肝炎 27 骨髓增生异常综合症 28 视网膜静脉阻塞 29 高脂血症 30 前列腺增生 中 重度 二 范围 在支付限额内与病种相关的药品 诊疗 2020 3 21 56 二 申报时间及办理手续1 集中申报时间 每年3月 9月 2 日常申报时间 可随时申报 申报病种 恶性肿瘤 结核病 异体器官移植 慢性肾